ASUHAN KEPERAWATAN

PENURUNAN KESADARAN
PADA Tn N dengan CKB

DI SUSUN OLEH :
DINI ALHAFIZA
20176522022

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN PONTIANAK
TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021
 VISI DAN MISI
SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK

VISI

"Menjadi Institusi Pendidikan Tinggi Kesehatan yang Bermutu dan Mampu

Bersaing di Tingkat Regional Tahun 2020"

MISI

1. Meningkatkan Program Pendidikan Tinggi Kesehatan yang Berbasis 

Kompetensi.
2. Meningkatkan Program Pendidikan Tinggi Kesehatan yang Berbasis Penelitian.
3. Mengembangkan Upaya Pengabdian Masyarakat yang Berbasis IPTEK dan
Teknologi Tepat Guna.
4. Mengembangkan Program Pendidikan Tinggi Kesehatan yang Mandiri,
Transparan dan Akuntabel.
5. Mengembangkan kerjasama dalam Pengelolaan Program Pendidikan Tinggi
Kesehatan di Tingkat Nasional Maupun Regional
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DI RUANG
IGD MAHASISWA SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : Dini Alhafiza

N I M : 20176522022
Ruangan : Ruang IGD RSUD X
Tanggal /Hari Pengkajian : 11/07/2019 Jam : 09.00 WIB

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : Tn. N No. Reg/MR : -
Umur : 18 Thn Tgl. MRS : 11/07/2019
Jenis Kelamin : Lk Diagnosa : CKB
Suku/Bangsa : Indonesia
Patient‘s
Agama : Islam
Label:
Pekerjaan : tidak terkaji
Pendidikan : tidak terkaji
Alamat : Tanjung Gedang
Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Circulation
 TD : 100/60mmHg
 N : 65x/mnt
 CRT : < 2 detik
 Warna dan Temperatur kulit : pucat, S : 37,5’C
 Lain-lain :-

b. Airway
 Kepatenan jalan nafas : tidak terkaji
 Suara nafas : Stridor
 Lain-lain : tidak terkaji

c. Breathing
 RR : 30x/mnt
 Pola Nafas spontan/tidak : Takipnea
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : tidak menggunakan alat bantu
nafas
  Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : Stridor
 Penggunaan Otot bantu nafas : Pernapasan dada/perut
 Integritas dinding dada : Retraksi Dinding Dada
 Warna Kulit : Pucat
 Lain-lain :-

d. Disability
 Kesadaran : Penurunan Kesadaran
 GCS : GCS 3 (E1M1V1)
 Respon Pupil : Anisokor
 Reflek syaraf : tidak terkaji
 Kekuatan otot : LEMAH
 Lain-lain :
Sensabilitas : terdapat masalah untuk menelan air dan makanan

e. Exposure
 Temperatur : 37,5’C
 Lain-lain :-

III. SECONDARY ASSESSMENT (30 – 45 MNT BERIKUTNYA)

(Re-Evaluasi)
 Airway :
Dilakukan pemasangan ETT, suara nafas pasien , stridor.
 Breathing :
Terdapat retraksi dinding dada, menggunakan otot bantu napas dada/perut,
suara nafas pasien, stridor, RR : 30x/mnt.
 Circulation :
Warna kulit pucat, Akral hangat, T : 37,5’C, TD : 100/60mmHg, N : 65x/mnt,
CRT < 2 detik.
 Disability : tidak terkaji
 Exposure : tidak terkaji
adanya jejas di daerah mata, pipi, luka di bagian kepala belakang sebelah
kanan berukuran 3cm dan terdapat darah dari mulut.

Kesimpulan (Masalah/gangguan pada klien):

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A: Allergic : Tidak ada

 M: Medications : Tidak ada

 P : Past Health History: -

 L : Last Meal : Tidak terkaji

 E : Even/history :

Keluarga klien mengatakan , klien tidak sadarkan diri ± 2 jam sebelum masuk
rumah sakit karena kecelakaan lalu lintas ditabrak oleh motor di jalan jalur,
keluarga mengatakan keadaan klien muntah muntah dengan mengeluarkan
cairan darah konsistensi cair pekat. Lalu klien segera dibawa ke RSUD
H.Hanafie Muara Bung untuk mendapatkan pertolongan.

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM :

TD: 100/60mmHg HR : 65x/mnt RR: 30x/mnt T: 37,5’C

Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( √ ) total

TB: ……………. Cm. BB : …… kg.

0 0
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
0 0

SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )

a. Inspeksi :
Klien tampak sesak nafas, RR :30x/menit, terlihat adanya retraksi dinding dada,
klien tampak menggunakan otot bantu pernapasan dada/perut.
b. Palpasi : tidak terkaji
 c. Perkusi : tidak terkaji

d. Auskultasi : terdengar suara nafas Stridor.

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

a. Inspeksi :
Tampak warna kulit klien pucat, S : 37,5’C, klien tampak terpasang monitor
EKG.
b. Palpasi : akral terasa hangat, CRT < 2 detik, N : 65x/mnt

c. Perkusi : tidak terkaji

d. Auskultasi : TD : 100/60mmHg

Persyrafan ( B3 : Brain )

a. Inspeksi :
KU klien : penurunan kesadaran, GCS 2 (E1VtM1)., respon pupil anisokor

b. Palpasi : tidak terkaji

c. Perkusi : tidak terkaji

d. Auskultasi : tidak terkaji

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

a. Inspeksi : klien tampak terpasang kateter

b. Palpasi : tidak terkaji

c. Perkusi : tidak terkaji

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

a. Inspeksi : tidak terkaji

b. Palpasi : tidak terkaji

c. Perkusi : tidak terkaji

d. Auskultasi : tidak terkaji

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
 a. Inspeksi : Tampak pada ekstrmitas sebelah kanan terdapat perdarahan dan ada
jejas/luka
b. Palpasi : saat diraba terasa bengkak pada ekstremitas kanan

c. Perkusi : tidak terkaji

d. Auskultasi : tidak terkaji

Sistem Endokrin

a. Inspeksi : tidak terkaji

b. Palpasi : tidak terkaji

c. Perkusi : tidak terkaji

d. Auskultasi : tidak terkaji

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

- Darah :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Glukosa sewaktu 150 mg/dl 70-140
Urea 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 14 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 145 Mmol/L 135-155
Cl 99 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif -

WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8

RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [g/dL] 12-16
HCT 32,6 [%] 37-47

- Urin :-

- Sputum : -

- X Ray : -

Lain-lain (sebutkan) :
 VII. TERAPI MEDIS

No Nama Terapi Dosis Cara Golongan Obat

Pemberian
1 Ceftriaxone 2x1 Gr I.V Antibiotik
2 Paracetamol 3x1 gr I.V Antipiretik
3 Omeperazole 1x40 ml I.V Analgetik
4 Dobutamin 150 gr Kontinyu I.V Obat jantung
5 Ringer Fundin 500cc Kontinyu I.V Elektrolit

Tanda tangan

( DINI ALHAFIZA)

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS : tidak dapat dinilai Cidera kepala Ketidakefektifan
DO : bersihan jalan nafas
 1. Ku: penurunan kesadaran
2. Kesadaran: coma
3. Terpasang Ventilator,
4. Tanda-tanda vital :
- RR: 30x/m,
- N : 65x/M
- T : 37,50C
- TD: 100/60 mmHg
5. Terdapat secret di selang
ETT dan mulut
6. Suara nafas tambahan
stridor
2. DS : tidak dapat dinilai
DO :
1. Ku: penurunan kesadaran
2. Kesadaran: coma
3. GCS: 2t (E1VtM1)
4. Terpasang Ventilator,
5. Tanda-tanda vital :
- RR: 30x/m,
- N : 65x/M
- T : 37,50C
Cidera otak primer
Kerusakan Sel otak
rangsangan simpatis
tahanan vaskulerSistemik
& TD 
tek. Pemb.darahPulmonal
tek. Hidrostatik
kebocoran cairan kapiler
oedema paru
Penumpukan cairan/secret
Difusi O2 terhambat
Ketidakefektifbersihan
jalan napas
Cidera kepala Ketidakefektifan
perfusi jaringan
Cidera otak primer cerebral
Kerusakan Sel otak
Gangguanautoregulasi
Aliran darah keotak
O2
 - TD: 100/60 mmHg
6. Pupil anisokor
7. Kebiruan sekitar mata
(jejas)
8. Kepala bengkak dan
Asimetris
gangguan metabolisme
Asam laktat
Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral

3. DS : tidak dapat dinilai Kecelakaan lalu lintas Ketidak efektifan Pola

DO : Nafas
1. Ku: penurunan kesadaran Cidera kepala
2. Kesadaran: coma
3. Terpasang Ventilator, Cidera otak primer
4. Tanda-tanda vital :
- RR: 30x/m, Kerusakan sel otak
- N : 65x/M
- T : 37,50C Rangsangan simpatis
- TD: 100/70 mmHg
5. Suara nafas tambahan Kebocoran cairan kapiler
stridor
Oedema paru

Penumpukan cairan /
secret

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

MUNCUL TERATASI
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 11 Juli 2019 -
b/d Obstruksi jalan nafas yang
ditandai dengan :
DS : tidak dapat dinilai
DO :
1. Ku: penurunan kesadaran
2. Kesadaran: coma
 3. Terpasang Ventilator,
4. Tanda-tanda vital :
- RR: 30x/m,
- N : 65x/M
- T : 37,50C
- TD: 100/60 mmHg
5. Terdapat secret di selang ETT dan
mulut
6. Suara nafas tambahan stridor

2. Ketidakefektifan pola nafas b/d 11 Juli 2019 -

Gangguan neurologis yang ditandai
dengan :
DS : tidak dapat dinilai
DO :
1. Ku: penurunan kesadaran
2. Kesadaran: coma
3. Terpasang Ventilator,
4. Tanda-tanda vital :
- RR: 30x/m,
- N : 65x/M
- T : 37,50C
- TD: 100/70 mmHg
5. Suara nafas tambahan stridor

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan 11 Juli 2019 -

serebral b/d trauma yang ditandai
dengan :
DS : tidak dapat dinilai
DO :
1. Ku: penurunan kesadaran
2. Kesadaran: coma
 3. GCS: 2t (E1VtM1)
4. Terpasang Ventilator,
5. Tanda-tanda vital :
- RR: 30x/m,
- N : 65x/M
- T : 37,50C
- TD: 100/60 mmHg
6. Pupil anisokor
7. Kebiruan sekitar mata (jejas)
8. Kepala bengkak dan
asimetris

RENCANA KEPERAWATAN

N TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

o. KEPERAWA KRITERIA HASIL
TAN
1. 11Juli Ketidakefektifa NOC: NIC: Manajemen jalan nafas
2019
n bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Monitor status pernafasan dan
nafas b/d tindakan selama 2x12 oksigenisasi.
Obtruksi jalan jam status pernafasan 2. Buka jalan nafas dengan teknik
nafas klien tidak terganggu chin lift atau jaw thrust
dengan kriteria hasil: 3. Identifikasi kebutuhan aktual/
1. Tidak ada suara potensial untuk memasukkan
nafas tambahan alat membuka jalan nafas.
2. Frekuensi 4. Masukkan alat nasopharingeal
pernafasan normal airway (NPA) atau
oropharingeal airway (OPA)
5. Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
6. Lakukan penyedotan melalui
 endotrakea dan nasotrakea
7. Kelola nebulizer ultrasonik
8. Posisikan untuk meringankan
sesak napas
9. Auskultasi suara nafas, catat
area yang ventilasinya menurun
atau tidak ada dan adnaya suara
tambahan
10. Edukasi keluarga klien tentang
keadaan klien.
11. Kolaborasi dengan timdokter
dala pemberian obat

2. 11 Ketidakefektifa NOC:
NIC : Manajemen jalan napas
juli
n pola nafas b/d Setelah dilakukan
2019 1. Monitor status pernafasan dan
gangguan tindakan selama 2x12
oksigenisasi
neurologis jam status pernafasan
2. Buka jalan nafas dengan teknik
klien tidak terganggu
chin lift atau jaw thrust
dengan kriteria hasil:
3. Identifikasi kebutuhan aktual/
1. Tidak ada suara
potensial untuk memasukkan
nafas tambahan 2.
alat membuka jalan nafas
Frekuensi pernafasan
4. Masukkan alat nasopharingeal
normal
airway (NPA) atau
oropharingeal airway (OPA)
5. Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
6. Lakukan penyedotan melalui
endotrakea dan nasotrakea
7. kelola nebulizer ultrasonik
8. posisikan untuk meringankan
sesak napas
9. auskultasi suara nafas, catat area
 yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adnaya suara
tambahan
10. Edukasi keluarga klien tentang
keadaan klien.
11. Kolaborasi dengan timdokter
dala pemberian obat

3. 11 Ketidakefektian NOC: NIC:

juli
perfusi jaringan Setelah dilakukan 1. Monitor status neorologis
2019
serebral b/d tindakan selama 2. Monitor intake dan ouput
trauma 2x12jam perfusi 3. Monitor tekanan aliran darah ke
jaringan serebral otak
klien tidak ada 4. Monitor tingkat CO2 dan
masalah dengan pertahankan dalam parameter
kriteria hasil: yang ditentukan
1. Tekanan intra 5. Periksa klien terkait adanya
cranial normal tanda kaku kuduk
2. Kesadaran normal 6. Sesuaikan kepala tempat tidur
3. Ukuran dan reaksi untuk mengoptimalkan perfusi
pupil normal jaringan serebral
4. Tekanan darah 7. Berikan informasi kepada
normal keluarga/ orang penting lainnya
8. Beritahu dokter untuk
peningkatan TIK yang tidak
bereaksi sesuai peraturan
perawatan
9. Kolaborasi dengan tim dokter
dalam pemberian obat
CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

N TGL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI PARAF

o. /JAM RESPON/ HASIL ( SOAP )
DAN JAM
1. Selasa, 1. Memonitor status Selasa, 11 juli 2019.
Pukul 14.30
11 juli pernafasan dan
2019 oksigenisasi Subjek: -
Pukul R/: Respirasi : 28x/menit Spo2
Objek:
09:40 : 80% 1. Ku: Tidak
WIB 2. Memposisikan klien untuk sadarkan diri
memaksimalkan ventilasi  Pasien tampak
09:45 R/: Posisi klien semi fowler dipasang alat bantu
WIB 3. Melakukan penyedotan pernapasan:
(suction) melalui oksigen
endotrakea  Pasien tampak
R/: Penumpukan secret di dilakukan tindakan
09.50 jalan nafas klien berkurang penyedotan secret
WIB setelah di suction (suction)
4. Memberikan klien posisi  Pasien tampak
semi fowler untuk dipasang alat
meringankan sesak napas monitor
09.55 R/: Posisi tempat tidur klien 2. Kesadaran: - coma
WIB di tinggi kan (semi fowler) 3. GCS: -
5. Mengauskultasi suara 4. Tanda-tanda vital:
nafas, catat area yang - RR: 30-x/m,
ventilasinya menurun atau - N : 65-x/M
09.57 tidak ada dan - T : 37’C
WIB adanya suara tambahan - TD:100/60-
R/:suara nafas tambahan mmHg
stridor
 6. Mengedukasi keluarga Analisa:
klien tentang keadaan Ketidakefektifan
10.00 klien. bersihan jalan nafas
WIB R/: keluarga klien menerima b/d Obtruksi jalan
keadaan apapun yang terjadi nafas belum teratasi
pada klien karena klien sudah Planning:
kritis Intervensi dilanjutkan
7. Berkolaborasi dengan
timdokter dalam
pemberian obat
 Ceftriaxone
 Omeprazole
 Paracetamol
 Ringer Fundin
 e) Dobutamin

2. Selasa, 1. Memonitor status Selasa, 11 juli 2019.

Pukul 14.30
11 juli pernafasan dan
2019 oksigenisasi
S: -
Pukul R/: RR: 28x/menit
O:
09:40 Spo2 : 80%
1. Ku: Meninggal
WIB 2. Memposisikan klien untuk
2. Kesadaran: -
memaksimalkan ventilasi
3. GCS: -
09.55 R/: Posisi klien semi fowler
4. Terpasang
WIB 3. Mengauskultasi suara
Ventilator
nafas, catat area yang
5. Tanda-tanda vital:
ventilasinya menurun atau
- RR: -x/m,
tidak ada dan
- N : -x/M
09.57 adanya suara tambahan
- T : - 0C
WIB R/: suara nafas tambahan
- TD: - mmHg
stridor
4. Mengedukasi keluarga
klien tentang keadaan
A:
 klien. Ketidakefektifan pola
R/: Keluarga klien menerima nafas b/d gangguan
keadaan apapun neurologis belum
10.00 yang terjadi pada klien teratasi
WIB karena klien sudah P:
kritis Intervensi di hentikan
5. Berkolaborasi dengan tim (klien meninggal)
dokter dalam pemberian
obat
 Ceftriaxone
 Omeprazole
 Paracetamol
 Ringe Fundin
 Dobutamin
3. selasa, 1. Memonitor status Selasa, 11 juli 2019.
Pukul 14.30
11 juli neorologis
2019 R/: GCS :2T, E:1 V:T M:1
S:-
10.15 2. Menyesuaikan kepala
O:
WIB tempat tidur untuk
1. Ku: Plus
mengoptimalkan perfusi
2. Kesadaran: -
10.57 jaringan serebral
3. GCS: -
WIB R/:posisi klien terlentang
4. Terpasang
3. Memberikan informasi
Ventilator
kepada keluargaorang
5. Tanda-tanda Vital:
penting lainnya keadaan
 RR: -x/m,
klien
 N : -x/M
11.00 R/: Keluarga klien menerima
 T : - ‘C
WIB dan pasrah dengan keadaan
 TD: - mmHg
klien yang semakin kritis
A: Ketidakefektian
4. Kolaborasi dengan tim
perfusi jaringan
dokter dalam pemberian
serebral b/d trauma
obat
belum teratasi
 Ceftriaxone
P: Intervensi di
  Omperazole hentikan (klien
 Paracetamol meninggal )

 Ringe Fundin
 Dobutamin

DAFTAR PUSTAKA

asuhan keperawatan dengan kasus : cedera kepala berat di ruang igd Journal of
Chemical Information and Modeling

Almgren, B., Carl, J.W., Heinonen, & E., Hogman, M. 2014. Side effects of
endotracheal suction in pressure and volume controlled ventilation.

Anggraini & Hafifah. 2014. Hubungan Antara Oksigenasi Dan Tingkat Kesadaran
Pada Pasien Cedera Kepala Non Trauma Di ICU RSU Ulin Banjarmasin. Semarang :
Program Studi Ilmu Keperawatan FakultasKedokteran Universitas Diponegoro.

Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC. Badan Penelitian Dan
Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar 2013.