FORMAT PENGKAJIAN IGD

Identitas Klien
Nama : Tn. A Suku / Bangsa : jawa/ indonesia
Alamat : Dolo pelangalo No. RM : 134xxx
Umur : 66 tahun 7 bulan Tanggal Masuk : 3 Maret 2019
Tanggal lahir : 1 Agustus 1950 Tanggal Pengkajian : 3 Maret 2019
Jenis Kelamin : laki-laki Penanggung Jawab : Ny. S
Pendidikan : SMA Hubungan Dengan Pasien : Anak
Agama : Islam Ruang : IGD
Dx Medis : Edema Paru, gagal napas Pekerjaan :
akut.
Jenis Kasus
( ) Trauma
( √ ) Nontrauma
( ) Mobilisasi spinal
( ) lainnya :
Intervensi Prehospital
( ) Cervical Collar ( ) Balut
( ) RJP ( ) Kateter Urin
( ) Defibrilasi ( ) NGT
( ) Intubasi ( ) Tidak Ada
( ) Obat ( ) Lainnya :
( ) Dekompresi jarum (WSD)
Pengkajian Primer
Keluhan Utama
Sesak napas, dan lemas
Airway Breathing
( √ ) Patensi : bebas/obstruksi ( √ ) Napas : spontan/apnea/gasping
( ) Trauma jalan napas : ( ) Sianosis : sentral/perifer
fasial/leher/inhalasi ( ) Jejas dinding dada : kanan/kiri
( ) Resiko aspirasi : perdarahan/vomitus ( ) Dada ketinggalan gerak : kanan/kiri
( ) Deviasi trakea : kanan/kiri ( ) Perkusi dada : redup
( ) Stridor/gurgling/snoring/rhonki basah ( ) Vaskuler paru: meningkat
( ) Korpal asing …….. ( ) nasal flare/tertaksi otot/posisi tripod
( ) lainnya : terdapat sputum ( ) SpO2 : 87 %
( ) Manajemen ( ) Lainnya : tipe pernapasan kussmaul
( ) Kontrol c-spinel ( ) manajemen :
( ) Heat tilt/chin-lift/jaw thrust ( ) oksigenasi 10 LPM
( ) Suction ( ) vetilasi tekanan positif
( ) Evakuasi kopral ( ) dekompresi tension pneumothorax
( ) OPA/NPA/LMA ( ) dressing luka pada open
( ) Intubasi/krikotiroidotomi pneumothorax
( ) Lainnya : ( ) Lainnya :
Kesimpulan : Kesimpulan :
( ) Aman ( ) Aman
( ) Mengancam jiwa ( ) Mengancam jiwa
( ) Lainnya : ……….. ( ) Lainnya : ….
Circulation Disability
( ) nadi : Kuat/lemah/tidak teraba GCS : E : 3 V :5 M:4
( ) akaral : hangat/dingin Tingkat Kesadaran : cm
( ) kulit : normal/pucat/sianosis ( ) pupil : isokor/anisokor
( ) CRT : < 2 detik ( ) reflek cahya : positif/nagatif
( )JVP : normal/meningkat ( ) lateralisasi : kanan/kiri/tidak ada
( ) suara jantung : jelas/muffled ( ) lainnya : ….
( ) perdarahan: internal/eksternal Eksposure
( ) manajemen ( ) deformitas
( ) control perdarahan ( ) ekskoriasi
( ) kompresi dada ( ) hematom
( )defibrilas/kardioversi/pacu jantung ( ) amputasi
( ) resusitasi cairan: NaCL: lini ( ) laserasi
( ) obat resusitasi ( ) pendarahan
 ( ) lainnya : …. ( ) fraktur
Kesimpulan : ( ) intubasi
( ) aman ( ) penetrasi
( ) mengancam jiwa ( ) luka bakar
( ) lainnya : …. ( ) tidak nampak jelas
( ) lainnya : lemas
Penilaian bayi baru lahir Tanda Vital
Cukup bulan : Ya/Tidak TD : 180/90 mmHg
Cairan amnion bersih : Ya/Tidak N : 130 x/menit
Bernapas/menangis : Ya/Tidak RR: 36 x/menit
o
Tonus otot baik : Ya/Tidak S : 37 C
Skor nyeri

Skor Nyeri :
1. Onset :
2. Palliative/provocative :
3. Quality :
4. Region :
5. Severity/ scale :
6. Treatment :
7. Understanding/ Impact on you :
8. Values :
Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien datang di bawa oleh keluarga ke IGD RS pada jamm
16.58 dengan keluhan sesak napas dan lemas
Riwayat Kesehatan Lalu : pasien dan keluarga tidak tahu jika pasien mempunyai sakit
gula.
Riwayat Kesehatan Keluarga : keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
keturunan seperti hipertensi, diabetes militus, dan jantung.
Riwayat Alergi :
A (Allergi) : tidak ada alergi obat, makanan, dan lingkungan
M (Medication) : pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan
P (Past Illness) : pasien pernah dirawat di rumah sakit karena PPOK
L (Last Meal) : Pasien hanya minum air sebelum dibawa di rumah sakit
E (Environment): -
Antropometri : Resiko Jatuh : Fungsional :
BB : 70 Kg Skor ( ) Alat Bantu
TB : 165 Cm ( ) Tidak Jatuh ( ) Prothesa
( ) Resiko Rendah ( ) Cacat Tubuh
( ) Resiko Tinggi ADL:
( ) Mandiri
( ) Dibantu: penyakit
penyerta
Pemeriksaan Fisik
Kepala
1. Rambut : hitam beruban, distribusi merata, tidak terdapat ketombe, dan tidak di temukan
adanya kutu.
2. Mata : konjungtifa pucat, sclera normal berwarna putih, pupil isokor, lensa jernih,
palpebra normal tidak ada pembengkakan.
3. Hidung : simetris antara kanan dan kiri, bersih tidak ada kotoran dan polip
4. Telinga : lubang telinga bersih, tidak ada lesi, tidak ada peradangan dan tidak ada
penumpukan serumen, membran timpani berwarna putih keabu-abuan, tidak ada
gangguan pendengaran.
5. Mulut : mukosa pucat
6. Leher : simetris antara kiri dan kanan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroid.
Thoraks
1. Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri, terdapat retraksi dada kanan dan kiri,
penapasan cepat dan dangkal
2. Palpasi :Tracti fremitus getaran sama antara kanan dan kiri, Iktus cordis teraba di tengah
dada pada ICS 5 pada lenea media clavicularis
3. Perkusi :
Batas jantung atas : ICS II
Batas jantung bawah : ICS V
Batas jantung kiri : ICS V mid clavikula sinistera
Batas jantung kanan : ICS IV mid sternalis dextra
Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung
Suara Perkusi Paru : redup
4. Auskultasi : Suara napas vaskuler, Bunyi jantung keras lub – dup, tidak ada Bunyi
jantung tambahan.
Abdomen
1. Inspeksi : bentuk simetris antara kanan dan kiri, tepi perut normal tidak ada lesi, tidak
ada ascites
2. Auskultasi : peristaltik 13 x/menit
3. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran hepar dan lien.
4. Perkusi : tidak ada bunyi tambahan
Ekstremitas :
1. ROM : pasif
2. Keseimbangan : seimbang kanan dan kiri
3. Kekuatan Otot :
Ektremitas Superior dextra : 5/5 , gerakan penuh, menentang grafitasi dengan penahanan
penuh.
Ektremitas Superior sinistra: 5/5, gerakan penuh, menentang grafitasi dengan penahanan
penuh.
Ektremitas Inferior dextra : 5/5, gerakan penuh, menentang grafitasi dengan penahanan
penuh.
Ektremitas Inferior sinistra : 5/5, gerakan penuh, menentang grafitasi dengan penahanan
penuh.
Deskripsi luka/kelainan anatomis yang ditemukkan pada pasien

Depan Belakang

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi
Tidak ada
EKG
Sinus takikardi
 Lab
Jenis Interpretasi
Hari/ Tgl/ Jam Hasil Satuan Nilai Normal
pemeriksaan
Minggu, HEMATOLOGI
3 Maret 2019 Darah lengkap :
17.23 WIB Hemoglobin 20,9 g/dL 12,0-16,0 H
Leukosit 30,12 /uL 4.000-11.000 H
Eritrosit 8,23 /uL 4,00-54,50 N
Hematokrit 67,2 % 40,0-54.0 H
Trombosit 524 /uL 150.000-450.000 H
MCV 816 fL 80,0-100.0 H
MCH 25,3 fL 27,0-34,0 L
MCHC 31,0 g/dL 31,0-37,0 N
RDW-CV 15,9 % 11,0-16,0 N
MPV 8,50 fL 6,5-12,0 N
PCT 0,445 % 0,108-0,282 H
Minggu, KIMIA KLINIK
3 Maret 2019 Ureum 124,3 mg/dL 10,00-50,00 H
17.34 WIB Kreatinin 0 mg/dL 0,60-1,10 H
1,50
Minggu, ELEKTROLIT
3 Maret 2019 Natrium 129,0 mmol/l 135-146 L
17.34 WIB Kalium 5,25 mmol/l 3,4-5,4 N
Klorida 92,4 mmol/l 95-100 L
Minggu, GDS 554 mg/dL 74-180 H
3 Maret 2019
17.34 WIB
Terapi Medis
1. NaCl
NACL 0.9% OTSU 500 mL memiliki penyebutan Natrium Klorida. NACL 0.9% OTSU
500 mL merupakan obat yang biasa digunakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang
karena beberapa faktor. NACL 0.9% OTSU 500 mL juga memiliki fungsi sebagai
 pengatur keseimbangan cairan tubuh, mengatur kerja dan fungsi otot jantung, mendukung
metabolisme tubuh, dan merangsang kerja saraf.

Dosis: tetesan lini

2. Furosemid
Fungsi : Furosemide adalah obat untuk mengurangi cairan berlebih dalam tubuh (edema)
yang disebabkan oleh kondisi seperti gagal jantung, penyakit hati, dan ginjal. Obat ini
juga digunakan untuk mengobati tekanan darah tinggi. Furosemide adalah obat diuretik
yang menyebabkan Anda menjadi lebih sering buang air kecil untuk membantu
membuang air dan garam yang berlebihan dari tubuh Anda.
Dosis : 40 mg
Jalur : IV
Indikasi :
a. Pengobatan edema yang menyertai payah jantung kongestif, sirosis hati dan
gangguan ginjal termasuk sindrom nefrotik.
b. Pengobatan hipertensi, baik diberikan tunggal atau kombinasi dengan obat
antihipertensi.
c. Furosemida sangat berguna untuk keadaan-keadaan yang membutuhkan diuretik
kuat.
d. Pendukung diuresis yang dipaksakan pada keracunan.
Kontraindikasi :
Obat furosemid tidak boleh digunakan pada keaadan berikut :
a. Penderita yang diketahui memiliki riwayat alergi atau hipersensitif terhadap
furosemid.
b. Penderita yang sedang mengalami anuria atau tidak bisa buang air kecil
c. Pederita yang sedang hamil karena dapat memberikan efek buruk pada janin
3. Ceudocard
: Pengobatan gagal jantung tidak ada respon, terutama setelah infark miokardium.
Mengontrol angina pektoris refrakter.
Rate : intra vena
dosis: 1 mg/jam

4. Captropil
Captopril adalah obat yang masuk ke dalam kelompok penghambat enzim pengubah
angiotensin (ACE inhibitors). Fungsi utama captopril adalah untuk mengobati hipertensi
dan gagal jantung. Selain itu, obat ini juga berguna untuk melindungi jantung setelah
terjadi serangan jantung, serta menangani penyakit ginjal akibat diabetes (nefropati
diabetik).
5. Spironolactone
Menurunkan tekanan darah tinggi dapat mencegah stroke, serangan jantung, dan masalah
pada ginjal. Ini juga bisa digunakan untuk mengobati pembengkakan (edema) yang
disebabkan oleh kondisi tertentu (contoh, gagal jantung kongestif) dengan mengeluarkan
kelebihan cairan dan meningkatkan gejala seperti masalah pernapasan.
Pemeriksaan Lain