RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi

Departemen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Oleh
Nama : Sarciani S Kase

NIM : 200714901313

PROGRAM STUDI PENDIDIKA NERS

STIKES WIDYAGAMA
HUSADA MALANG
2021
 Resume IGD
Petujuk Mengerjakan kasus
1. Isilah pada lembar pengkajian berdasarkan data sekunder yang terdapat pada kasus dengan
warna biru.
2. Mahasiswa wajib mengisikan sesuai dengan data yang terdapat pada ilustrasi kasus termasuk
kategori triase dan nilai GCS.
3. Data mayor dan minor yang mendukung diagnosa keperawatan harus ditandai dengan tulisan
tebal (bold)
4. Bacalah dan pahami rubrik penilaian
5. Tentukan 1 diagnosis keperawatan yang prioritas
6. Batas pengumpulan resume jam 23.00 pada hari yang sama

Ilustrasi Kasus :
Seorang laki-laki, 55 tahun, diantar ke UGD karena penurunan kesadaran. Hasil pengkajian,
pasien mengeluh pusing, tampak pucat, berkeringat dingin, dan akral teraba dingin,
mengeluarkan kata-kata yang tidak jelas, membuka mata dengan dengan perintah, mengangat
tangan sesuai perintah,TD 110/70 mmHg, frekuensi nadi 98 x/menit, frekuensi napas 24
x/menit, pemeriksaan GDS 50 mg/dl.
No.reg : 12345 Tanggal : 30 April 2021

Diagnosa Medis : Hipoglikemi

Nama : Tn. Y Tgl lahir Usia: 55 Sex
01/ 02 /1966  pria
 wanita
Alamat : Jln. Roda Kehidupan Agama Jenis pembayaran
Islam

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : 18: 32 Tipe kedatangan :

08;30  ambulans  polisi sendiri  kendaraan umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan Diantar oleh:
 ya
 sadar  keluarga
 tidak
 tidak sadar  datang sendiri
Mekanisme Cedera:
 rangsang verbal  polisi

 rangsang nyeri lain2 :_________

Informasi diperoleh dari :  pasien  keluarga, nama :__ny.m_______________  orang lain ,

nama : ________________
Keluhan utama : Penurunan Kesadaran.
TRIAGE jam : 08:45 P1

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang laki-laki, 55 tahun, diantar ke

UGD karena penurunan kesadaran. Hasil pengkajian, pasien
mengeluh pusing, tampak pucat, berkeringat dingin, dan akral
teraba dingin, mengeluarkan kata-kata yang tidak jelas, membuka
mata dengan dengan perintah, mengangat tangan sesuai
perintah,TD 110/70 mmHg, frekuensi nadi 98 x/menit, frekuensi
napas 24 x/menit, pemeriksaan GDS 50 mg/dl. Alcohol :  ya  tidak
Drug abuse  ya  tidak
Riwayat penyakit keluarga : keluarga mengatakan bahwa dalam Perokok :  ya  tidak
anggota keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti yang
dialamu pasien.

Alergi : tidak memiliki alergi.

Kategori triase :  P1  P2  P3  P4 (DOA) TB : Cm BB : Kg

Jam BP HR Resp SpO2 Temp. Status mental :
08 :30 110 /70 98x/min 24x/min (%) 36.°C  sadar penuh
ax PR oral  tidak sadar
 Retrograde Amnesia
 Antegrade Amnesia
 respn thd verbal
 respon thd nyeri
AIRWAY CIRCULATION
 paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi  ada  tidak
BREATHING/pernafasan Suara nafas : Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah
ada  tidak Jelas/bersih CRT < 2 dtk > 2 dtk
____ka/____ki Kulit  lembab  jaundice
 normal  lambat Ronchi  sianosis
____ka/____ki  kering/hangat  panas  dingin
 retraksi intercosta  dangkal Wheeze  pucat
____ka/____ki  lain2 :_________
 cepat  batuk Creckels Membrane mukosa  kering  lembab
____ka/____ki Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
 dalam  stridor Absent Output urin : …………ml ………….ml ………..ml
____ka/____ki 1jam I 1jam II 1jam III
 lain2 :_________ Rales Jantung
____ka/____ki Nyeri dada sekarang  ya  tidak
 menyebar  tidak menyebar
Ket: ______
Nyeri :  ada  tidak Denyut jantung  regular  irregular
Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10) Ket:________
Menyebar ke : Edema  ya  tidak
Lokasi :
Karakteristik Kualitas
 tajam tumpul waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba Lain-lain :
 kram diremas persepsi :  hilang timbul  menetap
 lama  singkat
 terbakar  tertusuk Ket: ______
 tertekan  kolik
Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( 3 ) mata (1-4) Bicara :  normal  cadel  afasia
Ukuran ____ka/____ki miosis ____ka/___ki ( 2 ) verbal (1-5)
Medriasis ____ka/____ki ( 6 ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
supel  kaku  distended  injury bisa menggerakkan  normal
 guarding  bruising  benda menancap semua ekstimitas  kesulitan BAK
Bising usus :  ada  tidak  deformitas  disuria
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  RUQ  edema  hematuria
 RLQ  LUQ LLQ  krepitasi  inkontinensia
Lain-lain :  laserasi  urgency
 abrasi  tidak mampu BAK
 ROM Ket: ______
 Frankel (A-E):
 lain-lain:

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Status Nutrisi

Ginekologi
 normal  Gravid   baik
 nyeri ___ka/___ki abortus  obesitas
 drainase ___ka/___ki _________________  kurus
 tinnitus ___ka/___ki __ penurunan progresif 10kg
 ottorhea ___ka/___ki Perdarahan dalam 1bln
 Rhinorhea ___ka/___ki pervagina  ya  peningkatan progresif 10kg
 Pus ___ka/___ki tidak dalam 1bln
 Cairan bening ___ka/___ki Vaginal discharge
Lain-lain :  ya  tidak
Kontrasepsi :
_________________
Fungsi penglihatan Menstruasi terakhir
 normal :___________
Lain-lain :
 kabur
Lain-lain :
Situasi kehidupan Hambatan belajar
Deficit kronis  hidup sendiri Mampu belajar  ya 
 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki  bersama keluarga tidak
 tuli  paralisis  mastectomy  bersama teman  tidak stabil
Lain-lain:  rumah  emosional
perawatan/jompo  kognitif
 homeless  pendengaran /bicara
 bahasa

Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi, perubahan warna)
Ket: ____

Pemeriksaan diagnostic jam Hasil Pemeriksaan Diagnostik: GDS 50 mg/dl.

:
tidak ada USG
 darah lengkap  X Ray
 BUN  MRI
 enzim jantung  CT scan
  lain-lain
 glukosa
 tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
 EKG
 monitor jantung
 oksmetri nadi
 tes kehamilan
 urinalisis
Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
 pasien mengeluh  K/u Tampak lemas. Ketidakstabilan kadar Ketika dilakukan tindakan keperawatan Menejemen Hipoglikemi (I.03113)
pusing  GCS : 3-6-2 glukosa darah b/d selama 2x24 jam diharapkan kadar  Observasi
 Klien tampak pucat. hipoglikemi yang ditandai glukosa dalam darah dalam bata 1. Identifkasi tanda dan gejala
 Klien tampak berkeringat dengan penurunan normal dengan kriteri hasil. (L.03022) hipoglikemia
dingin kesadaran, bicara tidak Indikator 1 2 3 4 5 2. Identifikasi kemungkinan
 akral teraba dingin. jelas dan pucat. penyebab hipoglikemia
Kesadaran
 Klien mengeluarkan kata-kata (D: 0027)  Terapeutik
yang tidak jelas. Kadar glukosa 1. Berikan karbohidrat sederhana,
dalam darah.
 Klien membuka mata dengan jika perlu
dengan perintah. Pusing. 2. Batasi glucagon, jika perlu
 Klien mengangat tangan Berkeringat 3. Berikan karbohidrat kompleks dan
sesuai perintah, dingin. protein sesuai diet
 TTV: TD 110/70 mmHg. N 98 Kesulitan 4. Pertahankan kepatenan jalan
x/menit, RR 24 x/menit, bicara/bebicara nafas
tidak jelas.
 pemeriksaan GDS 50 mg/dl. 5. Pertahankan akses IV, jika perlu
Lemah/lesu.  Edukasi
1. Anjurkan membawa karbohidrat
sederhana setiap saat
Ket.
2. Anjurkan memakai identitas
Keterangan :
darurat yang tepat
1 : Menurun
3. Anjurkan monitor kadar glukosa
2 : Cukup menurun
darah
3 : Sedang
4. Anjurkan berdiskusi dengan tim
4 : Cukup meningkat
perawatan diabetes tentang
5 : Meningkat
penyesuaian program pengobatan
Ket.
5. Jelaskan interaksi antara diet,
1. Meningkat
insulin/agen oral, dan olahraga
 2. Cukup meningkat. 6. Anjurkan pengelolaan
3. Sedang. hipoglikemia(tanda dan gejala,
4. Cukup menurun faktor risiko dan pengobatan
5. menurun hipoglikemia)
7. Ajarkan perawatan mandiri untuk
mencegah hipoglikemia (mis.
mengurangi insulin atau agen oral
dan/atau meningkatkan asupan
makanan untuk berolahraga
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dextros, jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian glucagon,
jika perlu

Referensi :

SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia