FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

Mahasiswa Akper Dharma Husada Kediri

No.reg : 00123456789 Tanggal : 15 Juni 2020

Nama : Tn. A Tgl lahir Usia:35th Sex

/ / √ pria  wanita
Alamat : Ds. Gurah – Kediri Agama : Islam Jenis pembayaran

Waktu kedatangan : 09.00 Waktu diperiksa : 09.15 Tipe kedatangan :

√ ambulans  polisi sendiri 
kendaraan umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: 15 Juni 2020 Kondisi kedatangan
√ ya  tidak  sadar  rangsang verbal
 rangsang nyeri √ tidak sadar
Informasi diperoleh dari :  pasien √keluarga, nama :______Tn.P___________  orang lain , nama :
________________
TRIAGE jam : Riwayat kesehatan : (SAMPLE=Sign and symptom Allergi Medications Pertinent past
Keluhan utama history Last oral intake Event leading to the injury)
Keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi obat-obatan

Riwayat penyakit keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
didalam keluarga klien

Dx medis : Alcohol :  ya tidak Drug abuse  ya  tidak

√
Perokok :  ya tidak
Kategori triase : trauma  nontrauma TB : 169 Cm BB : 70 Kg
 P1  P2 
P3  P0
Jam TD HR(x/min) Resp(x/min) SaO2 Temp. Status mental :
09.30 100 / 60 (%) ………..°C  Orientasi orang
ax PR oral  Orientasi tempat
 Orientasi waktu
AIRWAY CIRCULATION
 paten  obstruksi parsial  obstruksi total  Nadi  ada  tidak
muntah/aspirasi Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah
BREATHING/pernafasa Suara nafas : CRT  < 2 dtk  > 2 dtk
n Jelas/bersih ____ka/____ki Kulit  normal  lembab  jaundice
 ada Ronchi ____ka/____ki  kering/hangat  panas  dingin  pucat
 normal  lambat Wheeze ____ka/____ki  mottled  sianosis
 retraksi  dangkal Creckels ____ka/____ki Membrane mukosa  kering  lembab
 cepat  batuk Absent ____ka/____ki Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
 dalam  stridor Output urin : …………ml ………….ml
………..ml
1jam I 1jam II 1jam III
Nyeri :  ada  tidak Jantung
Penyebab/pemulihan : skala nyeri : (1-10) Nyeri dada sekarang  ya  tidak
 Menyebar ke :  menyebar  tidak menyebar

Denyut jantung  regular  irregular

Kualitas : waktu nyeri :  pelan  Edema  ya  tidak
tiba-tiba Lokasi :
 tajam  tumpul  pernah nyeri seperti ini
sebelumnya
 kram  diremas  lama  singkat Lain-lain :
 terbakar  tertusuk
 tertekan  kolik
 hilang timbul  menetap

Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( ) mata (1-4) Bicara :  normal 
cadel  afasia
Ukuran ____ka/____ki konstriksi ____ka/___ki ( ) verbal (1-5)
Dilatasi ____ka/____ki ( ) motorik (1-6)

Abdomen Ekstrimitas Genitourinary

 lembut  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan semua  normal
 guarding  bruising  benda menancap ekstimitas  kesulitan BAK  disuria
 normal  deformitas  hematuria 
Bising usus :  ada  tidak  edema inkontinensia
Tenderness :  tidak ada  epigastrik   laserasi  urgency  tidak
rebound  RUQ  RLQ  LUQ LLQ  abrasi mampu BAK
Lain-lain :  lain-lain: Gastrointestinal
 kesulitan BAB 
perdarahan
 melena 
inkontinensia
 diare
……………………………
…..

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Ginekologi Nutrisi

 normal  Gravid  abortus  baik
 nyeri ___ka/___ki _____________  obesitas
 drainase ___ka/___ki Perdarahan pervagina  kurus
 tinnitus ___ka/___ki  ya  tidak  penurunan progresif 10kg
Lain-lain : Vaginal discharge dalam 1bln
 ya  tidak  peningkata progresif 10kg
Kontrasepsi: dalam 1bln
Fungsi penglihatan _________________
 normal Menstruasi terakhir
 kabur :__________
Lain-lain : Lain-lain :

Deficit kronis Situasi kehidupan Hambatan belajar

 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki  hidup sendiri Mampu belajar  ya 
 tuli  paralisis  mastectomy  bersama keluarga tidak
Lain-lain:  bersama teman  tidak stabil
 rumah perawatan/jompo  emosional
 homeless  kognitif
 pendengaran /bicara
 bahasa
Diagram kode diagram Pemeriksaan diagnostic jam :
A : Abrasi  tidak ada  USG
B: Bruise  darah lengkap  X Ray
Bu : Burn  BUN  MRI
E : eritema  enzim jantung  CT
L : laserasi scan
P : Ptekie  elektrolit  lain-
Pu : Pressure ulcer lain
R : Rash  glukosa 
S : Scar urinalisis
ST: stoma
 tes fungsi hati  tes
U : Ulcer
kehamilan
O : other (tato, amputasi,
 gas darah arteri 
perubahan warna)
oksmetri nadi
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
 EKG
 monitor jantung
MEDIKASI PROSEDUR
 orofaringeal airway  terapi nasogastrik
 nasofaringeal airway  kateter urin
 intubasi ETT  kateter vena sentral (CVP)
 terapi oksigen  perawatn Ob/Gyn
________________
 terapi nebulizer  perawatan orthopedic
______________
 CPR  terapi trombolitik
 IV fluid  perawatan luka
 DC shock lain-lain :

Dx
Tujuan-Kriteria
Analisa Data Keperawa Intervensi Implementasi Evaluasi
Hasil
tan
S :- Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi : 1. identifikasi
Pengkajian tindakan selama 2
1. identifikasi lokasi,
nyeri : x 24 jam
- P :Nyeri timbul diharapkan tingkat lokasi, karakteristik,
ketika ada nyeri dapat
karakteristik, durasi, frekuensi,
tekanan ditubuh menurun ,dengan
- Q : Nyeri bgt kriteria hasil : durasi, frekuensi, kuallitas,
-R : Nyeri - Keluhan nyeri
kuallitas, intensitas nyeri
diseluruh tubuh menurun
-S:9 - Gelisah intensitas nyeri 2.I dentifikasi
- T : Nyeri terus- menurun
2.I dentifikasi skala nyeri
menerus - TTV dalam
batas nornal skala nyeri 3. identifikasi
Do :
3. identifikasi respon nyeri non
- Klien pucat
- Gelisah respon nyeri non verbal
- TD : 100/60
verbal 4.berikan teknik
- N : 62x/menit
- S : 37,8 C 4. identifikasi nonfarmakologi
factor yang untuk
memperberat dan mengurangi rasa
memperingan nyeri
nyeri 5. kontrol
Terapeutik : lingkungan yang
1. berikan teknik memperberat rasa
nonfarmakologi nyeri
untuk mengurangi 6.Fasilitasi tidur
rasa nyeri dan istirahat
2.kontrol 7. berikan injeksi
lingkungan yang ketorolac 1x1
memperberat rasa ampul
nyeri
3. Fasilitasi tidur
dan istirahat
Edukasi :
4. jelaskan
penyebab, periode
dan pemicu nyeri
5. jelaskan
strategi
meredakan nyeri
 6. anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi :
Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

Jam keluar IGD :____________________

Tindak lanjut :
KRS  MRS  pulang paksa  meninggal  operasi  pindah ke ruang ……………………… 
√
lain-lain…………………….

Nama & ttd perawat Nama & ttd mahasiswa

( ) ( Heni Arlita )