FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Primary Surveys
No.registrasi medis Tanggal MRS : Tgl lahir Usia 64 Th Jenis kelamin
44.xx.xx 16 Maret 2024 01 / 9 / 1959 ☑ Pria  Wanita

Nama : Tn.K Agama

 Islam ☑ Kristen  Katolik  Hindu 
Alamat : Jl. Hantapang, Kel/Desa Hantapang, Kec.Rungan Hulu Budha

 Lainnya ...............................................
Waktu kedatangan : Klasifikasi Kasus Tipe kedatangan :
14.37 WIB  ambulans  polisi sendiri ☑ kendaraan umum

Trauma ☑ Non Trauma  lain2:

Waktu Diperiksa :
Dx Medis :
14.37 WIB ................................................................................
- Penurunan kesadaran ec CVA
infark luas
- Hemisfer cerebri regio FTPO
(D)
- Edema cerebri
- Hiperglikemia in critically
Kecelakaan : Tempat & waktu kecelakaan :- Kondisi Diantar oleh:
 ya kedatangan ☑ keluarga  polisi 
sadar  datang sendiri  lain2 :_________
☑ tidak  rangsang
verbal
 rangsang nyeri
☑ tidak sadar

Informasi diperoleh dari :  pasien  keluarga, nama :_________________ ☑ lainya : Data Rekam Medis
TRIAGE jam : Riwayat kesehatan :
Kategori Triage : Pasien terbaring lemah ditempat tidur, tidak
sadarkan diri, terdapat secret yang tertahan
dimulut dan gula darah tinggi.
☑ P1 P2 P3

☑ MerahKuning Hijau Hitam

Riwayat penyakit keluarga :
-
Keluhan utama :
Pasien tidak sadar
Kelemahan anggota gerak kiri, lemas
Pemeriksaan tanda-tanda vital :
Jam TD HR(x/min) Resp(x/min) SaO2 (%) Temp. TB :170 Cm
BB : 70 Kg
14.00 WIB 160/90 100x/menit 19x/menit 100% 36,6℃
15.00 WIB 165/85 100x/menit 18x/menit 100% 36,4℃
16.00 WIB 146/84 90x/menit 21x/menit 100% 36,4℃
17.00 WIB 165/90 80x/menit 20x/menit 100% 36,4℃
18.00 WIB 167/80 83x/menit 21x/menit 100% 36,8℃
19.00 WIB 165/90 80x/menit 22x/menit 100% 36,8℃
20.00 WIB 170/83 90x/menit 20x/menit 100% 36,8℃
AIRWAY CIRCULATION
 paten ☑ obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi ☑ ada  tidak

Tindakan : Terpasang Oksigen NRM 15 L Kualitas ☑ regular  irregular  kuat 

lemah
BREATHING/pernafasan Suara nafas :
☑ ada  tidak Jelas/bersih CRT ☑ < 2 dtk  > 2 dtk
 normal  lambat ____ka/____ki
 retraksi  dangkal Ronchi Kulit  normal  lembab  jaundice
 cepat ☑ batuk ____ka/____ki
Wheeze ☑ kering/hangat  panas  dingin  pucat
 dalam ☑ stridor
10ka/____ki
☑sekret ☑ sputum Creckels
 mottled ☑ sianosis
____ka/____ki
Tindakan : Absent
Terpasang ETT ____ka/____ki Membrane mukosa ☑ kering  lembab

Perkiraan kehilangan cairan : 1000 ml

Output urin : 125ml 125 ml 1 ml
1jam I 1jam II
1jam III
Tindakan : Menghitung balance cairan

DISABILITY
GCS
:E:
3V:
1 M
:2

Total : 6 ( Sopor )
Fraktur : ☑ Tidak ada ada Lokasi

Paralisis : ☑ tidak ada ada

Lokasi : ...............................................................

Secondary Surveys
Nyeri :  ada  tidak Jantung
Penyebab/pemulihan : skala nyeri : Nyeri dada sekarang  ya
Menyebar ke :  tidak
 menyebar  tidak
menyebar
Kualitas : waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba
 tajam  tumpul  pernah nyeri seperti ini sebelumnya Denyut jantung
 kram  diremas  lama  singkat ☑ regular  irregular
 terbakar  tertusuk Edema  ya 
 tertekan  kolik tidak Lokasi :
 hilang timbul  menetap

Lain-lain :
Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( 3 ) mata (1-4) Bicara :  normal  cadel ☑
afasia Ukuran 2 ka/2 ki konstriksi ____ka/___ki ( 1 ) verbal (1-5)
Dilatasi ____ka/____ki ( 2 ) motorik (1-6)

Abdomen Ekstrimitas Genitourinary

 lembut  kaku  distended   bisa menggerakkan semua  normal
injury ekstimitas   kesulitan BAK
 guarding  bruising  benda menancap  deformitas ☑ disuria
normal ☑ edema ☑ hematuria
Bising usus :  ada  tidak  laserasi  inkontinensia
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  abrasi
 urgency
  lain-lain:
 tidak mampu BAK
RUQ  RLQ  LUQ LLQ
Lain-lain :

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Ginekologi Nutrisi

☑ normal  Gravid  abortus ☑ baik
 nyeri ___ka/___ki ___________________  obesitas
 drainase Perdarahan pervagina  ya  kurus
___ka/___ki   tidak  penurunan progresif 10kg
tinnitus ___ka/___ki Vaginal discharge  ya dalam 1bln
Lain-lain :  tidak  peningkata progresif 10kg
Kontrasepsi : dalam 1bln
Fungsi penglihatan _________________
 normal Menstruasi terakhir
 kabur :___________
Lain-lain : Lain-lain :

Deficit kronis
Situasi kehidupan Hambatan belajar
 buta  amputasi AV Shunt
 hidup sendiri Mampu belajar
Ka/Ki  tuli  paralisis 
mastectomy Lain-lain: ☑ bersama keluarga  ya
  bersama teman ☑ tidak
 rumah perawatan/jompo  tidak stabil
 homeless  emosional
 kognitif
 pendengaran /bicara
 bahasa

Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi,
perubahan warna)

Pemeriksaan diagnostic : Interpretasi Pemeriksaan Diagnostik

☑ darah lengkap - Natrium (Na) 143 : Normal (Nilai normal : 135-148) mmoI/L
 tidak ada - Kalium (K) 3,8 : Normal (Nilai normal : 3,5-5,3) mmoI/L
 BUN - Calcium (Ca) 1,24 : Normal (Nilai normal : 0,98-1,2 mmoI/L
 enzim jantung
 elektrolit
☑ glukosa
 tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
☑ EKG
☑ monitor jantung
☑ oksmetri nadi
 urinalisis
 tes kehamilan
 USG
☑ X Ray
 MRI
☑ CT scan
MEDIKASI RESUME PROSEDUR
 orofaringeal airway ☑ terapi nasogastrik
- BFluid 21  nasofaringeal airway ☑ kateter uri
- Fentanyl
☑ intubasi ETT  kateter vena sentral
- SP. Novorapid 1,5
(CVP)
- Manitol
☑ terapi oksigen  perawatn Ob/Gyn
 terapi nebulizer  perawatan orthopedik
 CPR  terapi
trombolitik ☑ IV fluid 
perawatan luka
 DC shock lain-lain :
 ANALISA DATA

No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Masalah

1. 26/03/2024 DS : -

14.00 WIB DO : Gangguan Gangguan Ventilasi Spontan

Metabolisme (SDKI D.0004) b.d gangguan
- Kesadaran
metabolisme
pasien ( sopor)
dengan nilai
GCS 6
- Pasien tampak
lemah

TTV

TD : 160/90 mm/Hg

N : 90x/menit

S : 36,6

RR :19x/menit

SPO2: 100%
2. DS : -

26/03/2024 DO : Sekresi yang tertahan Bersihan Jalan Nafas Tidak

Efektif
14.00 WIB - Kesadaran
(SDKI D.0004) b.d sekresi yang
pasien ( sopor)
tertahan
dengan nilai
GCS 6
- Terdengar
bunyi nafas
tambahan
wheezing
- Tampak adanya
secret pada area
mulut

TTV

TD : 160/90 mm/Hg

N : 90x/menit

S : 36,6

P: 19x/menit

SPO2: 100%
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Prioritas

Gangguan Ventilasi Spontan Gangguan Ventilasi Spontan (SDKI D.0004) b.d

1. 27/03/2024 (SDKI D.0004) b.d gangguan metabolisme
gangguan
22.00 WIB metabolisme

2. 27/03/2024 Bersihan Jalan Nafas Tidak Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

22.00 WIB Efektif (SDKI D.0004) b.d sekresi yang tertahan

(SDKI D.0004) b.d sekresi
yang tertahan
 RENCANA KEPERAWATAN
NO Tgl/Jam Rencana Intervensi

1. 27/03/2024 Ventilasi Spontan (L.01007)

 22.00 WIB Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 2 x 7 jam diharapkan kondisi
pasien membaik dengan kriteria hasil:

- Volume tidal Menurun 5

- Dispnea Menurun 5

- Penggunaan otot bantu napas Menurun 5

- Gelisah Menurun 5

- PCO2 Membaik 5

- PO2 Membaik 5

- PO2 Membaik 5

- Takikardia Membaik 5
Dukungan Ventilasi (I.01002)
Observasi

- Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas

- Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
- Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. frekuensi dan
kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
tambahan, saturasi oksigen)

Terapeutik

- Pertahankan kepatenan jalan napas

- Berikan posisi semi Fowler atau Fowler
- Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. nasal kanul, masker
wajah, masker rebreathing atau non rabreathing)
- Gunakan bag-valve mask, jika perlu Edukasi
- Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
- Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu

2. Bersihan Jalan Napas (L.01001)

Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 2 x 7 jam diharapkan kondisi
27-03-2024 pasien membaik dengan kriteria hasil:

22.00 WIB - Batuk efektif meningkat 5

- Produksi sputum menurun 5
- Mengi menurun 5
- Wheezing menurun 5
- Dispnea menurun 5
- Ortopnea menurun 5
- Sulit bicara menurun 5
- Sianosis menurun 5
- Gelisah menurun 5
- Frekuensi nafas membaik 5
- Pola nafas membaik 5
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mangi, wheezing,
- ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
- (Jaw-thrust jika curiga
- trauma servikal) Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi

- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikası

- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Ttd/Nama

1. 29/03/2024 Gangguan Ventilasi S: Kaltsum Khanza

Spontan (SDKI D.0004)
09.00 WIB O:
b.d gangguan metabolisme

- Irama takikardia
- Memonitor frekuensi,
membaik
irama, kedalaman, dan
upaya napas A: Masalah teratasi sebagian
- Memonitor pola napas
P: Intervensi dilanjutkan
- Memonitor ventilator
- Memonitor tidal volume
- Memonitor adanya
produksi lendir
- Mengauskultasi bunyi
napas
2. 29/03/2024 Bersihan Jalan Napas Tidak S:
Efektif (SDKI D.0001) b.d
09.00 WIB O:
sekresi yang tertahan

- Terdengar bunyi napas

- Memonitor pola napas
tambahan wheezing
- Memonitor bunyi napas
- Sputum pasien terlihat
- Memonitor sputum
masih banyak
- Pertahankan kepatenan jalan
napas A: Masalah belum teratasi

- Memposisikan semi-fowler P: Intervensi dilanjutkan

- Melakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik - Monitor sputum
Jam keluar :

Tindak lanjut :

 KRS  MRS  pulang paksa  meninggal  operasi  pindah ke ruang  lain-lain…………………….

Mahasiswa Pembimbing Klinik

( Kaltsum Khanza ) ( Hellen Ariescacae, S.Kep., Ners )