STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

GASTRO ENTERITIS

A. Definisi
Gastroenteritis adalah peradangan lambung dan usus karena infeksi yang menyebabkan
BAB dengan konsistensi cair atau setengah cair (Dorland, 1998)
B. Etiologi
Penyebab Gastroenteritis dapat dibedakan menjadi 2 kelompok
a. Disentriform adalah Gastroenteritis yang disebabkan oleh shigella, salmonella,
entamoeba hystolitica.
b. Koriform adalah Gastroenteritis yang disebabkan oleh vibrio, eschcoli, clostrida dan
intoksikasi makanan
C. Patofisiologi

Virus / bakteri/ parasit

↓
Saluran cerna
↓
Reaksi peradangan → Suhu meningkat → Defisit volume
↓ cairan
Gajala gastroenteritis
↓
↓ ↓ ↓
organisme organisme organisme
(Shigella, E.Coli) (Shigella, Campylobacter) (Rotavirus)
↓ ↓ ↓
enteretoksin diusus halus Kerusakan selular,nekrosis mukosa, epitellium
ulkus di usus halus ↓ ↓
↓ Diare Sel-sel villi intestinal rusak
Peradangan local ↓
↓ malabsorbsi
Diare
mual, muntah Gg. rasa nyaman
↓ ↓ ↓
Dehidrasi Gang. Integritas Kulit Gang. Nutrisi : Kurang dari Keb.tubuh
↓
Defisit volume cairan

SAK/ GE / Div.Kep/ RSIABA/ 2017

D. Manifestasi klinik
a. Tinja menjadi cair dan bisa mengandung darah
b. Frekuensi buang air besar 4 kali/hari atau lebih
c. Muntah
d. Nafsu makan kurang (anoreksia)
e. Gelisah
f. Suhu badan meningkat
g. Dehidrasi (ringan, berat, sedang)
Ringan : belum jatuh pingsan
Sedang : kehilangan cairan 5 – 8% dari BB, penderita jatuh pingsan, nadi cepat, nafas
cepat dan dalam
Berat : kehilangan cairan 8 – 10% dari BB, sama dengan dehidrasi sedang dengan
kesadaran menurun, apatis sampai dengan koma, otot kaku dan sianosis.

Tingkat Ringan Sedang Berat

Dehidrasi
Neurosensori Kesadaran : CM Kesadaran : Apatis Kesadaran : Somnolen
sampai koma
Sirkulasi Nadi : < 120 x/mnt Nadi :120 – 140x/mnt Nadi : > 140 x/mnt
Pernapasan Normal Agak > 40 x/mnt
cepat:25-30x/mnt
Mata Agak cekung Cekung Cekung sekali
Kulit Turgor kulit & tonus Turgor kulit & tonus Turgor kulit & tonus
otot elastis otot kurang elastis otot buruk, demam
tinggi
Kehilangan 25 ml/Kg BB 75 ml/KgBB 125 ml/KgBB
cairan
Pencernaan Diare < 3x/hari, Diare : 3 – 6 x/hari Diare > 6 x/hari
muntah tidak ada, haus
tidak ada
Membran Lembab Kering Bibir kering & biru
mukosa
h. Mata cekung
i. Konjuctiva pucat
j. Mukosa bibir kering
k. Sesak (cepat dan dalam)
l. Haus
m. Urin sedikit dan pekat
n. Kulit tidak elastis
o. Tekanan darah menurun (80 mmHg/systol)

SAK/ GE / Div.Kep/ RSIABA/ 2017

E. Komplikasi
a. Hipovolume
b. Hipernatremia
c. Hipokalemia
d. Hipokalsemi
e. Asidosis metabolik
F. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
a. Data Subyektif
- Klien mengatakan BAB cair lebih dari 3 kali sehari
- Klien mengeluh mual, muntah, tidak nafsu makan, demam, sakit perut,
dan tubuh terasa lemas

b. Data Obyektif
Inspeksi :
- Klien tampak lemas, lemah
- Mukosa bibir kering, mata cekung, konjungtiva pucat, gelisah
- Faeces semakin cair,muntah,bila kehilangan banyak air dan elektrolit
terjadi gejala dehidrasi,berat badan menurun.
- BAB lebih dari 4 kali sehari encer atau cair , BAK sedikit atau jarang.
- Pada bayi ubun-ubun besar cekung,
Palpasi : Tonus dan turgor kulit berkurang

Perkusi : adanya distensi abdomen.

Palpasi : Turgor kulit kurang elastis

Auskultasi : terdengarnya bising usus.

- Uji Feces : terdapat organisme Hypae, Jamur, Vibrio eltor, E. Coli,
Cloctridium, Entamoeba Hstolitica
- Pemeriksaan Elektrolit, DPL

SAK/ GE / Div.Kep/ RSIABA/ 2017

2. Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas)

1. Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kehilangan cairan melalui drainage luka atau NGT, kurangnya/ pembatasan
intake/masukan, perubahan fungsi penyerapan kolon, proses peradangan,
demam/keadaan hipermetabolisme, diare, mual/muntah

2. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

absorbsi nutisi yang tidak adekuat, mual dan muntah.

3. . Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi, frekwensi BAB yang

berlebihan.

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

penyakit, prognosis dan pengobatan.

SAK/ GE / Div.Kep/ RSIABA/ 2017

 RS MARY
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ………………………… Umur pasien : ………………..…………

No. RM : ………………………… Diagnosa medis : …………………..………

TGL
TTD
& DIAGNOSA TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Perawat
Jam

Risiko/aktual)* Kurang Setelah dilakukan Mandiri :

volume cairan dan elektrolit tindakan  Monitor intake dan output cairan
b.d : keperawatan tiap 6 jam
 Kehilangan cairan ……..x……….  Monitor tanda-tanda vital. Catat
melalui drainage luka atau Volume cairan
adanya postural hipotensi, takikardi.
NGT dapat terpenuhi
Evaluasi turgor kulit, capillary refill
 Kurangnya/ dan membran mukosa
Kriteria hasil:
pembatasan
 Klien tidak  Ukur CVP
intake/masukan  Timbang BB tiap hari
mengeluh haus
 Perubahan fungsi
 Tanda vital  Pertahankan bedrest, hindari
penyerapan kolon
dbn kegiatan yang melelahkan.
 Proses peradangan,  Intake dan  Observasi jumlah dan karakter
demam/keadaan output cairan NGT, urine, drain.
hipermetabolisme seimbang
 Diare
 Observasi adanya perdarahan
 Turgor kulit yang berlebihan dan test feses untuk
 Mual/mntah elastis melihat perdarahan di saluran
 Membran pencernaan.
Data penunjang : mukosa
lembab
 Perhatikan adanya kelemahan otot
Risiko :
seluruh tubuh arau disritmia jantung.
 Data belum ditemukan
 Batasi pemakaian es jika
Aktual :
melakukan bilas lambung
 Klien mengeluh haus
 ……………………………..
 Tensi……../ ……………………………..
……..mmHg Kolaborasi :
 Nadi  Monitor hasil lab : Hb, Ht, elektrolit,
…………....x/mnt BUN, ureum, creatinin.
 Nafas…………....x/  Pemberian cairan IV sesuai indikasi
mnt  Pemberian terapi obat ; anti diare,
 Suhu…………°C antiemetik, antipiretik, vit K
 CVP….……H2O  Pertahankan NGT/suction intestinal
 Mukosa kering dan pertahankan intermitten sution
 Turgor kulit kurang secara perlahan.
 Capilary refill >2detik  …………………….………………
 Gelisah ………………….…………………
 Urin pekat/sedikit)*
 Keringat berlebih

SAK/ GE / Div.Kep/ RSIABA/ 2017

  kulit kemerahan
 Hb…….……Ht…….
…….
 Na……….…
K……….

RS MARY
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ………………………… Umur pasien : …………………….………

No. RM : ………………………… Diagnosa medis : ………………….…………

TGL
TTD
& DIAGNOSA TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Perawat
Jam

Resiko/ Setelah Mandiri :

dilakukan  Lakukan oral Hygiene tiap habis mandi atau
Aktual)* tindakan
sesuai indikasi
keperawatan
Perubahan  Kaji makanan atau minuman yang disukai
……… x……
nutrisi kurang jam dan tidak disukai klien.
Kebutuhan  Kaji penyebab klien tidak dapat makan
dari kebutuhan nutrisi dapat dengan optimal
tubuh b.d terpenuhi  Anjurkan klien makan porsi sedikit tapi
sering, bila klien tidak mampu
 Absorpsi Kriteria menghabiskan sisa makanannya.
nutrisi tidak evaluasi :  Hitung jumlah kalori yang diasup klien tiap
 Tdk diare harinya.
adekuat.  Tdk mual  timbang BB tiap hari bila memungkinkan.
 Diare  Tdk  Libatkan keluarga dalam memotivasi klien
muntah untuk makan dan menghabiskan porsi
 Mual,  BB sesuai makannya.
muntah TB  Beri reinforcement positif atas usaha klien.
Data  Beri penjelasan tentang pentingnya nutrisi
pada klien
penunjang :  ………………………………………………
Risiko : Kolaborasi
 Tentukan dan susun diit klien dengan bagian
 Belum dapat gizi sesuai kebutuhan dan kondisi klien.
ditemukan  Persiapan pemasangan NGT dan lakukan
prosedur pemberian makanan per NGT
Aktual :
dengan tepat
 BB……..kg  Monitor hasil lab, seperti : HB/Ht, albumin,

SAK/ GE / Div.Kep/ RSIABA/ 2017

  Diare protein darah, dan gula darah.
 Pasang IVFD, Beri nutrisi tambahan :
 Mual Aminosteril atau dextrose
 Muntah……  Pemberian TPN sesuai indikasi
 ………………………………………………
x/hari

RS MARY
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ………………………… Umur pasien : ………………………

No. RM : ………………………… Diagnosa medis : ………………………

TGL
TTD
& DIAGNOSA TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Perawat
Jam

Risiko/aktual)* Setelah Mandiri :

Gangguan dilakukan  Bersihkan anus dan disekitarnya dengan
integritas kulit tindakan
b.d keperawatan air dan sabun yg lembut setiap selesai
 Peningkatan ……… x…… BAB.
frekuensi BAB jam
Tidak terjadi  Ajarkan pada orang tua bahwa bedak
Data penunjang: gangguan
bayi itu tidak perlu tetapi jika digunakan
Risiko : integritas kulit
harus dioleskan dulu ke tangan; jauhkan
 Data belum
Kriteria :
ditemukan bedak dari muka anak/bayi menghindari
 Tidak
ada terhisap.
Aktual:
kemerahan
 Kemerahan di di sekitar
 Biarkan daerah sekitar anus terkena
sekitar anus anus udara sesering mungkin, buka daerah
 BAB ….x/hari  Frekue
konsistensi popok 5-10 menit disetiap pergantian
nsi BAB
………….. kembali popok.
Warna………. seperti
semula  Gunakan lampu (60 watt) 30-50 cmm
dari anak pada daerah yg teriritasi
sekitar 5-10 menit, oleskan vazelin
terlebih dahulu untuk mencagar terbakar.
 ………………………………………
………………………………………

SAK/ GE / Div.Kep/ RSIABA/ 2017

 Kolaborasi :
 Berikan obat pada luka lecet di sekitar
anus.
 ………………………………………

RS MARY
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ……………………… Umur pasien : ………………………

No. RM : ……………………… Diagnosa medis : ………………………

TGL
TINDAKAN TTD
& DIAGNOSA TUJUAN
KEPERAWATAN Perawat
Jam

Risiko/aktual)* Gangguan rasa Setelah dilakukan Mandiri :

nyaman: nyeri b.d. tindakan keperawatan  Rubah posisi sekurang-
 Kekakuan abdomen/distensi ……… x…… jam kurangnya 2 jam sekali
abdomen Nyeri berkurang  Kompres hangat abdomen
hingga nyaman
untuk mengurangi rasa
Data penunjang : nyeri
Risiko : Kriteria evaluasi :
 Abdomen supel  Ajarkan teknik nafas dalam
 Data belum ditemukan  Ajarkan ps teknik distraksi
 BU (+)
 Tdk ada nyeri atau imagery guidance
Aktual :
 Distensi abdomen tekan  Lakukan masase / back rub
 BU (+)/(-)
 Tdk ada diare,  ………………………….
mual, muntah ………………………….
 Nyeri tekan pada abdomen  Ps tdk
 Diare mengatakan sakit Kolaborasi :
 Mual perut lagi  Beri obat analgerik bila
 Muntah perlu
 Ps mengatakan sakit perut  ………………………
 …………………….. …
…………………………
……………………..
 ………………………
…
…………………………

SAK/ GE / Div.Kep/ RSIABA/ 2017

 RS MARY
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ……………………… Umur pasien : ………………………

No. RM : ……………………… Diagnosa medis : ………………………

TGL
TTD
& DIAGNOSA TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Perawat
Jam

Kurangnya Setelah dilakukan Mandiri :

pengetahuan pasien dan tindakan keperawatan  Informasikan tentang cara
keluarga b.d. ……… x…… jam membuat susu atau makanan,
 Kurang informasi ttg Pengetahuan pasien menyimpan dan membersihkan
proses penyakit dan keluarga alat yg digunakan.
meningkat  Ajarkan ps cara mengatasi mual
Data Penunjang : dan diare
 Pasien banyak Kriteria evaluasi :
 Pasien dan klg scr  Ajarkan dan demonstrasikan
bertanya tentang pentingnya mencuci tangan
penyakitnya verbal
sebelum memasak dan makan
 ……………. menjelaskan
tentang  Ajarkan tanda bahaya diare :
…………….  BAB lebih dari 3x dalam 4
penyakitnya
 …………….  Ps dan klg scr jam
…………….  Tidak nafsu makan
verbal
mengatakan  Makanan dan minuman tidak
tentang masuk ketubuh
penanganan  Demam
penyakitnya  Perubahan pernafasan dan
 ……………….. kesadaran
………………..  Urin menurun
 ………………………………
………………………………
 ………………………………
………………………………

SAK/ GE / Div.Kep/ RSIABA/ 2017

SAK/ GE / Div.Kep/ RSIABA/ 2017