DIARE KRONIK

Dr. Indra Tamboen, Sp.A

Diare Kronik :
Intractable diarrhoea
Protracted diarrhoea
Persistent diarrhoea
Definisi : diare yang berlangsung > 2 minggu

Klasifikasi :
Tinja berair
Gastroenteropati allergi
Defisiensi enzim
Defek imun primer
Infeksi
Contaminated Small Bowel Syndrome
Gangguan endokrin
Tumor
Malabsorbsi empedu

Tinja berlemak
Insufisiensi pancreas
Limfangiektasi usus
Kolekstasis
Steatorea akibat obat
CSBS
Gastroenteropati allergi

Tinja berdarah
Campylobacter, Salmonella, Shigella
Disenteri amoeba
Inflammatory bowel diseases
Enterokolitis pseudomembranosa
Diare dengan lesi anal

Patofisiologi :
Sekresi
Absorbsi
Gangguan imunologik
Penyakit dasar

Diagnosis :
Riwayat penyakit :
Kapan mulainya
Apakah ada gejala ekstraintestinal
Apakah ada failure to thrive sejak lahir
 Apakah diare setelah diberi susu
Apakah diare sesudah gangguan emosi
Apakah ada hubungan dengan serangan sakit perut dan muntah
Bagaimana konsistensi tinja dan frekuensinya
Apakah ada darah / lendir

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum, status dehidrasi
Pemeriksaan abdomen, edema perifer
Data antropometri
Tinja berdarah colok dubur

Pemeriksaan laboratorium :
Tinja : pH, clinitest, biakan dan mikroskopik
Darah : darah lengkap, elektrolit, protein, kolesterol, waktu
prothrombin, immunoglobulin

Pemeriksaan radiologist :
Foto toraks / abdomen

Kelainan bedah ?
Penyebab medik ?

Penatalaksanaan :
Masalah :
Dehidrasi
Infeksi local / sistemik
Malnutrisi
Malabsorbsi

Tatalaksana :
Rehidrasi
Oral / parenteral
Malabsorbsi monosakarida rehidrasi parenteral
Medikamentosa
Penggunaan bila ada indikasi
Obat anti diare :
Meningkatkan absorbsi cairan dan elektrolit
Menghambat sekresi cairan dan elektrolit
Antimobilitas transit time meningkat absorbsi meningkat
Loperamid :
Antisekresi, antimobilitas
Meningkatkan absorbsi Na
Kolestiramin :
Anion exchange resin
Melindungi mukosa usus
Mengikat asam empedu
Menurunkan efek sekresi di kolon menurunkan stool output
 Antibiotika :
Sesuaikan pola infeksi, sensitifitas dan epidemiologinya
Terutama pada infeksi berat
Antiparasit :
Yang sering : G. lamblia dan E. histolytica
Terapi Dietetic :
Menjamin tumbuh kembang optimal sesuai umur
Disesuaikan kemampuan saluran cerna untuk digesti dan absorbsi
Bentuk :
Padat / cair
Natural / hidrolisat / produk elemen
Pemberian kontinyu / intrmitten
Diberi secara enteral / parenteral (sentral / perifer)

Nutrisi Enteral
Terutama untuk realimentasi
Setelah gangguan cairan dan elektrolit teratasi
Diberi per-NGT (drip kontinyu ) mengatasi anoreksia dan rasa tidak enak
formula elemen / semi elemen
Bila tidak ada perbaikan Nutrisi Parenteral

Pemilihan Jenis :
...Karbohidrat
Hindari laktosa
ASI terus
Glukosa 2 % - 5 %
Polimer glukosa : 12 24 kal/KgBB, 100 mOsm/L

...Protein
Hidrolisat protein
Hipoallergenik

Lemak
MCT > LCT
Mekanisme digesti MCT lebih sederhana dan lebih mudah larut
dalam air
Garam mineral, trace element, vitamin B12, asam folat dan vitamin
ADEK bila perlu

Nutrisi Parenteral
Diberi secara sentral / perifer
Total / parsial
Komplikasi : mekanik, metabolic, infeksi
Dapat menurunkan tingkat kematian
Memperbaiki struktur dan fungsi saluran cerna
Peralihan nutrisi enteral dilakukan secara bertahap dalam beberapa hari minggu
 DIARE bermasalah
Dr. Indra Tamboen, Sp.A

Diare Bermasalah :
Disentri berat
Diare persisten
Diare dengan KEP berat
Diare dengan penyakit penyerta

Disentri berat
Trias disentri :
Diare
Tinja bercampur lendir dan darah
Tenesmus
Umumnya yang disebut disentri : disentri basiler dan disentri amuba
Tx dengan antimikroba efektif 2 hari perbaikan 5 hari sembuh
Bila 2 hari tidak ada perbaikan :
Resiko tinggi kematian dan komplikasi
Anak resiko tinggi :
- Bayi
- Anak kurang gizi
- Anak tidak mendapat ASI
- Dehidrasi

Definisi :
Disentri berat :
Disentri + komplikasi local/sistemik
Paling sering : Shigelosis

Cara penularan :
Fekal - oral
Menyebar melalui makanan dan air yang terkontaminasi
Pada darah dengan sanitasi dan hiegene perorangan yang buruk

Patogenesa :
Invasi kuman kedalam sel epitel
Multiplikasi intraseluler
Reaksi keradangan yang hebat
Exotoksin : neurotoksin, sitotoksin dan enterotoksin
Dosis infeksi : 10 kuman
Feces penderita : 100.000 10 juta
Respon klinik : asimptomatik disentri berat
Gambaran klinis :
Awal : diare air, panas tinggi, malaise 24 jam tenesmus dan colitis, diare <,
lendir + darah >
Sering disertai infeksi saluran nafas
Pada anak malnutrisi dapat terjadi toksisitas sistemik : panas tinggi, kejang,
kolaps, vasomotor, mortalitas tinggi tanpa terapi agresif dengan syok

Epidemiologi Kronik endemic Akut epidemic

Inkubasi Lama < 1 mg
Umur Segala umur Terutama anak-anak
Fatality < >>
Jumlah feses Relatif sedikit banyak
Warna Merah gelap Merah segar
Reaksi asam basa
Konsistensi Lendir tak melekat pada Vicorous mengumpul pada
kontainer dasar kontainer
Makrofag >>
Eosinofil >> Jarang
Basofil >> -
Parasit + -

Komplikasi pada disentri berat :

Pada saluran cerna :
Perforasi
Terjadi akibat vaskulitis atau ullcus transmural
Biasanya pada anak KEP berat
Dx : - Klinis + Ro
- Tanda-tanda peritonitis + udara bebas intra peritoneal
Toksik megakolon
Biasanya terjadi pada penkolitis
Shiga toksin neurotoksik

Penurunan motilitas kolon + disorbsi kolon

Overcrowth bakteri enteric

Ballooning efek dinding usus menipis

Penyempitan pembuluh darah, anoksia

Pankolitis megakolon

Sepsis kematian penderita
Dx : klinis
Do : obstruksi usus
 Dehidrasi

Komplikasi sistemik :
Sepsis
Penyebab kematian paling sering
Shigellosis : 28%
Klinis :
Manifestasi umum infeksi
Gangguan fungsi organ multiple : - hiperpireksia
- cutis marmorata
- menggigil
- gaduh gelisah
- proteinuria
- syok septic kematian
Dx :
Klinis : 1 + 2
Lab : - Lekopeni / lekositosis
- Anemia
- Thrombositopenia
- CRP positif
- Prothrombia, fibrinogen, factor VIII
- DIC
- Bakteriomia

Hiponatremi dan hipoglikemia

Hipoglikemia :
Shigellosis > bakteri lain
Terjadi karena kegagalan glukoneogenesis
Klinis : - Kaki, tangan, berkeringat dingin
- Tachikardia
- Letargik
- Kesadaran
- Kejang
Dx : Pemeriksaan glukosa darah
Hiponatremia :
Shigellogis > bakteri lain
Akibat gangguan reabsorbsi natrium di usus
Klinis : - Hipotonia
- Apati
- Katano
Dx : Serum elektrolit (Na, K)

Kejang dan ensefalopati

Kejang demam sederhana
Ensefalopati :
Akibat toksin shiga / SLT
Hiperpireksia
Kesadaran
Kejang
 Dx = klinis

Sindroma uremik hemolitik

Trias :
Anemia hemolitik akibat mikroangiopati (fragmentosit
pada hapusan darah)
Gagal ginjal akut : (Oliguria, kesadaran , BUN/S.
Creatinin )
Thrombositopenia (perdarahan DIC)
Kematian ok A.R.F.
Dx = klinis + laboratorium
Pneumonia
Malnutrisi

KEP
Shigelosis KEP : pada gizi baik & campak
Sebab :
Intake <
Pemakaian kalori pada radang
Protein loss
Dx :
Standard criteria KEP
Kadar albumin progress KEP

Tata laksana :
1. Antibiotika :
Ampicilin : 50 mg/kgBB 5 hr
Kotrimokassol : 40 mg/kgBB 5 hr
Asam nalidiksat : 50 mg/kgBB/hr (5 10 hr)
Metronidazol : 50 mg/kgBB/hr (5 7 hr)
Eritromisin : 50 mg/kgBB (5 7 hr)

2. Komplikasi :
Sepsis :
Ampicilin + gentamisin
(100 mg/kgBB) + (5 mg/kgBB)
Sefalosporin (100 mg/kgBB)
Cairan parenteral / atasi syok
Hiponaterami : cairan garam hipertonik
Hipoglikemi : cairan infuse dextrose
Kejang : diazepam (0,5 mg/kgBB)
Pneumonia : Ampicilin (100 mg/kgBB)
Gentamisin (5 mg/kgBB)
Malnutrisi
Perforasi :
Laparotomi
 Ampisilin (100 mg/kgBB IV)
Gentamisin (5 mg/kgBB IV)
Metronidazole (8 mg/kgBB IV)
Dehidrasi

Terapi dehidrasi :
MRS
Dehidrasi ringan sedang
- Rehidrasi oral/NGT
- Rehidrasi parenteral sebaiknya (-)
- Oralit 70 100 ml/kgBB 12 24 jam per oral
- KCl 7,5% - 4 ml/kgBB 2 minggu
Dehidrasi berat :
- Rehidrasi parenteral Darrow glukosa 10% (K tinggi) 200 cc/kgBB
24 jam
- 60 ml/kgbb (8 jam)140 cc/kgBB (16 jam)
Periksa berkala : BGA, elektrolit

Tatalaksana diare pada MEP :

Diare pd MEP cenderung lbh berat, lbh lama, angka kematian lbh
tinggi,hal yg perlu diperhatikan:
Kesulitan menentukan status hidrasi
Mudah hipoglikemi
Deplesi kalium
Mudah terjadi infeksi
Infeksi penyerta : sepsis, bronkopnumonia, faringitis otitis media,
ISK, dll
Atrofi mukosa usus, lnsufisiensi pancreas
Defisiensi micronutrient : asam folat, besi, seng, magnesium dan
vitamin A
Terapi rehidrasi dan nutrisi

Terapi nutrisi :
Porsi kecil, sering : - ASI terus
- Susu rendah laktosa (LLM) / Modisco
- Kalori 50 60 kal/kgbb 110 kal/kgbb dalam 1 minggu
Makanan tambahan : - Lunak, mudah dicerna
- Bubur tepung beras, jagung, sagu, daging, ayam,
ikan, tempe, minyak nabati
- Protein 3 5 gram/kgbb
Fe (60 mg/hr), asam folat (15 mg/hr), vit A (200.000 IU), multivitamin
Pantau kenaikan berat badan
Terapi infeksi penyerta : Bila ada, beri antibiotika yang sesuai
 Diare dengan penyakit penyerta
Penyakit- penyakit yang sering :
Penyakit jantung yang berat/gagal jantung
Ensefalitis
Penyakit ginjal
Pneumonia berat
KEP berat
Umumnya pemberian cairan, lebih lambat, jumlah lebih sedikit daripada diare murni
Pengawasan lebih ketat + penyesuaian

DIare dan panas

Panas : - Menyertai dehidrasi
- Tanda infeksi : pneumonia, OMP, malaria, sepsis (bisa hipotermi)
Suhu > 35o C - endemis malaria terapi malaria
Suhu > 39o C - paracetamol

Diare dan campak

Insiden diare meningkat pada : - Waktu serangan campak
- 1 6 bulan sesudah campak
Resiko kematian lebih tinggi terutama bila MEP
Diare + campak : 30% kematian karena diare
Imunisasi campak penting
Mekanisme factor predisposisi: - Efek langsung virus pada epitel
- Induksi Imonusupresi

Terapi :
Pengobatan dehidrasi dan disentri bila ada
Makanan yang cukup
Perawatan mulut stomatis
Pemberian vitamin A dosis profilaksis