PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

STATUS PASIEN ILMU PENYAKIT DALAM

Bagian : Infeksi
Minggu :I
Nama Preseptor : dr. Limdawati,Sp.PD
Nama Mahasiswa : Yoana Angeline
NRP : 1815111
Nama anggota grup :
Putu Angga K.A./ 1815119
Elizabeth Angelina / 1815176
Yenny / 1815152
Yoana Angeline / 1815111
Cindy Nathalia / 1815097

Identitas Pasien
Nama (Inisial) : NK
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kota tempat tinggal : Bandung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Status pernikahan : Belum menikah

Anamnesis :
Keluhan Utama : BAB cair
Anamnesis khusus :
Pasien datang ke IGD RSI dengan keluhan mencret sejak 3 hari SMRS. Pasien
mengatakan mencret sebanyak 5 kali, volume + ½ gelas aqua/kali, kuning, cair, terdapat
ampas, menyembur dan berbau asam, tidak tampak lendir ataupun darah.
Pasien mengeluh adanya mual sejak 2 hari yang lalu disertai muntah sebanyak 2 kali dengan
dengan volume sekitar ¼ gelas tiap muntah berisi air dan sisa makanan tanpa disertai darah
maupun lendir. Nafsu makan pasien menurun karena setiap kali mau makan pasien merasa
mual. Pasien juga merasakan nyeri perut yang hilang timbul seperti melilit terutama saat akan
BAB.
Selain itu, keluhan juga disertai demam yang dirasakan sepanjang hari terus menerus.
Demam tidak disertai menggigil, berkeringat maupun kejang, sesak, batuk maupun pilek.
Pasien menyangkal adanya penurunan berat badan.
Volume kencing normal, terakhir BAK tadi pagi. Tidak ada riwayat bepergian ke luar kota.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa
Kebiasaan : Jarang mencuci tangan dengan sabun sebelum makan, sumber
air minum adalah air galon isi ulang, sumber air untuk mencuci dari air ledeng,
Usaha berobat : Pasien belum mengonsumsi obat sebelumnya
Riwayat alergi : Tidak ada

Anamnesis Umum :
Sistem Respirasi
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Gastroenterohepatobilier
Sistem Muskuloskeletal
Sistem Reproduksi
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
: Mual, muntah 2x, diare 6x/hari konsistensi cair, warna
kekuningan
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 153 cm
Status gizi : 23,49
Imunisasi :-

Tanda vital
Tekanan darah: 100/70mmHg
Nadi : 72x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 37.6 °C
Kepala : Konjungtiva anemis-/-, sclera ikterik-/-, refleks cahaya +/+
Leher : KGB tidak teraba, JVP normal, trakea letak sentral, mukosa mulut dan lidah
kering
Thorax : Paru- -Inspeksi: pergerakan simetris kiri dan kanan
paru -Palpasi: nyeri tekan (-), taktil fremitus kanan=kiri
-Perkusi: sonor kanan=kiri
-Auskultasi : VBS +/+, Ronkhi -/-, Wheezing /-
Jantung : -Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
-Palpasi : ictus cordis tidak teraba
-Perkusi : Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternal
dextra, Batas kiri: ICS V linea medioclavicularis
sinistra, Batas atas : ICS III linea parasternalis
sinistra.
-Auskultasi : Bunyi jantung murni s1=s2, murmur (-)
Abdomen : Sedikit cembung, bising usus (+) meningkat, timpani, hepar lien tidak teraba,
nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-)
Punggung : Nyeri ketok CVA -/-, kelainan tulang (lordosis, kifosis, scoliosis) (–)
Resume:

Keluhan Utama : Diare 5x/hari sejak 3 hari yang lalu, kotoran encer kekuningan tanpa lendir
dan darah.

Anamnesis Khusus:
-Mual
-Muntah 2x, volume ¼ gelas, berisi makanan dan air, tanpa darah dan lendir
-Nyeri perut seperti melilit, terutama saat BAB
-Demam terus menerus, namun belum diukur suhu
-Belum mengonsumsi obat
-RPD/RPK (-)
-Jarang mencuci tangan sebelum makan & minum dengan air galon isi ulang
-Tidak ada riwayat bepergian keluar kota

Pemeriksaan Fisik
— Tekanan darah: 100/70 mmHg
— Nadi : 72x/menit
— Respirasi : 20x/menit
— Suhu : 37.6 °C

Diagnosis Banding:
1. Diare akut ec infeksi virus dengan dehidrasi ringan-sedang
2. Diare akut ec infeksi bakteri dengan dehidrasi ringan-sedang

Diagnosis Kerja:
Diare akut ec infeksi virus dengan dehidrasi ringan-sedang

Usul pemeriksaan laboratorium/penunjang:

-Darah rutin/lengkap
-Urinalisis rutin
-Kimia darah
-Analisis feses

Penatalaksanaan
Non medikamentosa:
- Memberikan informasi tentang penyakit dan gejala perburukan pasien pada pasien dan
keluarganya secara lengkap.
- Memberikan edukasi tentang obat yang diminum kepada pasien dan keluarga pasien.
- Mengedukasi pasien untuk menjaga higienitas dan lingkungan rumah.
- Mengedukasi pasien untuk menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik dan seimbang.
 Medikamentosa:

Bandung, 21 November 2020

R/ Paracetamol tab. 500mg

No.XV S 3dd tabI pc prn
R
R/ Attapulgit tab 630mg
No.XX S 2dd tab ii
R
R/ Oralit 200ml
No.XV S uc
R

Prognosis:
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanactionam. : dubia ad bonam
 GASTROENTERITIS AKUT EC. INFEKSI

• Definisi:
Menurut WHO, diare adalah pasase feses dengan konsistensi lebih encer dan frekuensi
sering (2x dalam satu hari. Definisi lain adalah diare merupakan feses lebih dari 200g/
hari pada dewasa atau 10mL/kg/hari pada bayi dan balita. Gastroenteritis akut adalah
diare dengan onset mendadak dengan frekuensi lebih dari 3 kali dalam sehari disertai
dengan muntah dan berlangsung kurang dari 14 hari

• Epidemiologi:
-WHO tahun 2009 menunjukkan angka kejadian diare akut di dunia mencapai 2 milyar
per tahun
-Tahun 2010 ditemukan jumlah kasus 411/1000 penduduk di Indonesia
-Kelompok umur dengan prevalensi tertinggi terdeteksi pada anak balita (1-4 tahun)
yaitu 16,7%, sedangkan dewasa 7,3%-8,9%
-Provinsi dengan prevalensi tertinggi NAD (18,9%) sedangkan di Jawa Barat 10,2%

• Etiologi:
Diare dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti faktor infeksi, malabsorpsi
(gangguan penyerapan zat gizi), makanan dan faktor psikologis. Penyebab infeksi utama
timbulnya diare umumnya adalah golongan bakteri, virus, dan parasit. Dua tipe dasar dari
diare akut oleh karena infeksi adalah non inflammatory dan inflammatory. Enteropatogen
menimbulkan non inflammatory diare melalui produksi enterotoksin oleh bakteri,
destruksi sel permukaaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan dan atau
translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammatory diare biasanya disebkan oleh bakteri
yang menginvasi usus secara langsung dan memproduksi toksin.
 • Klasifikasi:
Klasifikasi Diare Menurut WHO tahun 2011:

1. Diare akut
BAB dgn konsistensi lebih encer/cair, frek. >= 3x/hari, dgn / tanpa disertai lendir/darah,
yang timbul scr menddak, & berlangsung < 14 hr.
Klasifikasi diare akut (WHO, 2011):
Acute Watery Diarrhea : diare cair yg berlangsung bbrp jam / hari, dgn
kecenderungan mengalami dehidrasi & penurunan BB bila pemberian makan
tidak adekuat.
Acute bloody diarrhea (dysentery) : diare berdarah & berlendir akibat
kerusakan mukosa usus, dapat mengalami sepsis dan malnutrisi, walau jarang
menyebabkan dehidrasi.
Diarrhea with malnutrition : suatu kondisi serius yg perlu penanganan untuk
mengatasi kemungkinan adanya infeksi sistemik berat, dehidrasi, gg.
Keseimbangan elektrolit, gagal jantung, defisiensi vit dan mineral.
Masalah utama akibat diare akut yaitu kehilangan cairan (dehidrasi) secara cepat dgn
vol. bervariasi 5-200 ml/kgBB/hr disertai kehilangan elektrolit pd kasus yg tidak segera
ditangani.
2. Persistent Diarrhea : diare yg brlangsung > 14 hr (15-30 hr) shg dpt mengakibatkan
malnutrisi & infeksi serius dgn / tanpa dehidrasi.
3. Diare kronik : diare akut yg berlanjut >= 15 hr

Klasifikasi Diare Berdasarkan Patomekanisme:

Tipe Mekanisme Etiologi

Sekretorik Mekanisme: stimulasi adenilsiklase oleh V. cholerae, ETEC, Shigwlla,
toksinà ATPà cAMP , cAMP intrasel Clostridium, Salmonella, dan
-
↑à pe↑an sekresi Cl diikuti sekresi air Na +
Campylobacter, reseksi ileum,
K+ Inflamasi Pankreas
HCO3 yang akan di absorbsi di mukosa usus Ca Tiroid /pankereas,
-

neuroma
Invasif Invasi mikroorganismeà defek absorbsà Collitis, Crohn’s
sekresi mukosa dan darah à Diare disease,Rotavirus, amoba,
disentriform Shigella, Camplobacter
Salmonella, EIEC, Leukimia
Osmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang Defesiensi laktase, Rotavirus,
tidak dapat diserap akan menyebabkan Ekses Mg (Antasida)
tekanan osmotic intralumen meningkatà
menarik cairan plasma ke lumen. Isi rongga
usus yang berlebihan menyebabkan diare
yang cair dan akan merangsang usus untuk
mengeluarkanya
Eksudatif/ Defek abses kolonà sekresi mukus, protein, Collitis, Crohn’s Disease,
inflamatorik atau darah air, jaringan nekrotik IBD, Alergi, TBC
Gangguan Malabsorbsi pada kolon Gangguan morgologi
permibialitas epitwl usus
G motilitas Penurunan motilitas kontraksi pada usus Hipertiroid, vagotomy, IBD,
 halus atau colon pyloroplasty, IBD, Laksansia

 Faktor Risiko:

1. Pelancong (traveler) : turis yang baru pulang dari Amerika Latin, Afrika, atau Asia.
2. Faktor musim : variasi pola musim diare dapat terjadi menurut letak geografis. Di
Indonesia diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi sepanjang tahun dengan
peningkatan sepanjang musim kemarau, dan diare karena bakteri cenderung meningkat
pada musim hujan. 3. Faktor lingkungan meliputi kepadatan perumahan, kesediaan
sarana air bersih (SAB), pemanfaatan SAB, kualitas air bersih.
4. Imunodefisiensi: pasien dengan AIDS, kemoterapi, herpes.

• Patogenesis &
Patofisiologi:
  Gejala klinik:
-Buang air besar konsistensi yang lebih cair dan >=3x dalam 1 hari
-Mual
-Muntah
-Nyeri perut
-Tenesmus
-Demam
-Tanda-tanda dehidrasi (haus, kulit kering, turgor menurun,dll)
Gejala khas diare akut oleh berbagai penyebab:
Gejala Klinis Rotavirus Shigella Salmonella ETEC EIEC Kolera
Masa Tunas 17-72 jam 24-48 jam 6-72 jam 6-72 jam 6-72 jam 48-72 jam
Panas + ++ ++ - ++ -
Mual muntah Sering Jarang Sering + - Sering
Tenesmus Tenesmus Tenesmus
Nyeri perut Tenesmus - Kram
kram kolik kram
Nyeri kepala - + + - - -
Lama Sakit 5-7 hari >7 hari 3-7 hari 2-3 hari Variasi 3 hari
Sifat Tinja
Volume Sedang Sedikit Sedikit Banyak Sedikit Banyak
Terus
Frekuensi 5-10x/hari >10x/hari Sering Sering Sering
menerus
Konsistensi Cair Lembek Lembek Cair Lembek Cair
Darah - Sering Terkadang - + -
Bau Langu ± Busuk + Tidak Amis khas
Merah- Tidak Merah- Air cucian
Warna Kuning-hijau Kehijauan
hijau berwarna hijau beras
Leukosit - + + - - -
Meteorism Infeksi
Lain-lain Anoreksia Kejang Sepsis -
us sistemik

 Pemeriksaan Penunjang:
-Hematologi rutin:
-HJ: limfositosis, neutropenia → viral infection
limfositosis, neutrofilia → bacterial infection
-LED meningkat: inflamasi
-Analisis feses:
Makroskopis feses (warna, konsistensi, bau)
Kultur feses
Clini-test feses
pH feses
Darah smear feses
ELISA
-Elektrolit serum
-BUN
-Kreatinin
-Hydrogen breath test → mencari peningkatan H2
 -Kolonoskopi
 Penatalaksanaan:
Non medikamentosa:
1. Rehidrasi: pemberian cairan tergantung pada derajat dehidrasi

 Jumlah cairan rehidrasi:

Menghitung jumlah cairan rehidrasi yang dibutuhkan dapat menggunakan beberapa
metode berikut ini:
1. Berdasarkan derajat dehidrasi:
- Dehidrasi ringan: < 3% dari kebutuhan normal/BB, terapi kebutuhan
cairan = 103/100 x 30-40 cc/kgBB/hari.
- Dehidrasi ringan-sedang: kehilangan 3-9% dari kebutuhan normal/BB,
terapi kebutuhan cairan = 109/100 x 30-40 cc/kgBB/hari
- Dehidrasi berat: > 9% dari kebutuhan normal/BB, terapi kebutuhan cairan
= 112/100 x30-40 cc/kgBB/hari.
2. Berdasarkan jumlah cairan yang hilang:
- Bila jumlah (volume) feses yang keluar dapat dikuantifikasi, pemberian
cairan rehidrasi dapat menggunakan rumus:
Kebutuhan cairal (Ml)= Pengeluaran (jumlah feses+insensible water loss
(10%BB) + 30-40cc/kgBB/hari
 - Menggunakan berat jenis plasma
Kebutuhan cairan= (BJ plasma-1.0250)/0.001xberat badan (kg) x 4 Ml

Cairan diberikan dengan cara 50% defisit diberikan dalam satu jam pertama, setelah
itu sisa defisit dilanjutkan dalam 3 jam berikutnya sambal diberikan cairan kebutuhan
rumatan.
Tabel skor daldiyono

Kebutuhan cairan: skor/15 x 10% x KgBB x 1L

2. Nutrisi
Pemberian makanan harus langsung dimulai 4 jam setelah rehidrasi. Makanan diberikan
dalam bentuk small and frequent feeding dibagi 6x makan sehari. Diet terdiri dari menu
tinggi kalori dan mikronutrien seperti nasi, gandum, daging, buah, sayur-sayuran.

Medikamentosa:
-Antimotilitas: Loperamide 4mg dosis awal lalu dilanjutkan 2mg tiap diare, maksimal
16mg/24 jam. Loperamid tidak boleh diberikan pada diare berdarah
atau dicurigai diare inflamatorik (misalnya pasien dengan demam atau
nyeri perut hebat)
-Pengeras feses: Attapulgit 2 tablet 630mg tiap diare max 12 tablet/hari
-Oralit: sebagai pengganti kebutuhan cairan
1. Dehidrasi ringan: 50 ml cairan/kgBB diminum dalam 4-6 jam sekali.
2. Dehidrasi sedang: 100 ml cairan/kgBB diminum dalam 4-6 jam sekali.
 Pencegahan:
1. Memutuskan rantai penularan diare dengan control 4F (food, feces, fly,
finger)
2. Menggunakan air bersih yang cukup
Penularan kuman infeksius penyebab diare ditularkan melalui Face-Oral
kuman tersebut dapat ditularkan bila masuk ke dalam mulut melalui makanan,
minuman atau benda yang tercemar dengan tinja, misalnya jari- jari tangan,
makanan yang wadah atau tempat makan- minum yang dicuci dengan air
tercemar.
3. Mencuci tangan sesering mungkin
Kebiasaan yang berhubungan dengan kebersihan perorangan yang penting
dalam penularan kuman diare adalah mencuci tangan. Mencuci tangan dengan
sabun, terutama sesudah buang air besar, sesudah membuang tinja anak,
sebelum menyiapkan makanan, sebelum menyuapi makan anak dan sebelum
makan, mempunyai dampak dalam kejadian diare ( Menurunkan angka
kejadian diare sebesar 47%).
4. Menggunakan jamban
Pengalaman di beberapa negara membuktikan bahwa upaya penggunaan
jamban mempunyai dampak yang besar dalam penurunan risiko terhadap
penyakit diare. Keluarga yang tidak mempunyai jamban harus membuat
jamban dan keluarga harus buang air besar di jamban.
 Komplikasi:
1. Dehidrasi à menyebabkan hemokonsentrasi/ hipoksia. Hipoksia jaringan
mengakibatkan metanolisme anaerob dan terbentuk asam laktat/piruvat , selanjutnya
asidosis metabolic ditandai pernafasan kussmaul. Ggn elektrolit :
Hipo/hipernatremi (Na < 130 >150mEq/L) ; Hypokalemia (K < 3mEq/L) à
acute renail failure
2. Malnutrisi → system imun tubuh menurun → penderita muda terkena infeksi
3. Gangguan sirkulasi darah
Bila terlalu banyak caiaran yang hilang → syok hipovolemi
4. Kejang
Karena kejang demam, atau hipo atau hipernatremia, hipoglikemia, asidosis
metabolik, gagal ginjal akut

 Prognosis:
o Quo ad bonam : ad bonam
o Quo ad functionam : ad bonam
o Quo ad sanactionam : dubia ad bonam