A. Identitas Pasien Nama : An. R Tanggal lahir : 9 April 2013 Usia : 7 bulan Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kp.

: Kp.Ciherang RT 01/08 Tanggal masuk RS : 16 November 2013 Tanggal pemeriksaan : 21 November 2013

B. Identitas Orang Tua Pasien Ibu Nama: Ny. I Usia: 33 thn Pendidikan terakhir: SMP Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Ayah Nama: Tn.A Usia: 34 thn Pendidikan terakhir: SMP Pekerjaan: Karyawan Swasta

Anamnesa
Keluhan utama BAB mencret Anamnesa Khusus Sejak 1 hari SMRS ibu pasien mengeluhkan BAB mencret pada anaknya lebih dari 7 kali sehari dengan konsistensi cair, berwarna kuning, sebanyak gelas setiap kali mencret, tanpa disertai lendir, darah dan bau amis. Keluhan mencret disertai dengan muntah sejak 1 hari SMRS yang berlangsung lebih dari 5 kali berisi cairan dan makanan sebanyak kurang lebih 3 sendok makan.

Keluhan lain yaitu demam yang berlangsung sejak 2 hari SMRS. Demam muncul secara mendadak dan dirasakan naik turun. Orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya terlihat lebih rewel,sangat kehausan, tampak lemas dan mata yang tampak cekung. Orang tua pasien juga mengeluhkan perut anaknya yang tampak kembung dan muncul kemerahan dan lecet di sekitar anus anaknya. Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak mengalami keluhan batuk, pilek, penurunan kesadaran, kejang, sesak nafas, ujung jari kaki dan tangan dingin ataupun kebiruan disangkal oleh orang tua pasien. Orang tua pasien pun tidak mengeluhkan adanya perubahan pada jumlah maupun frekuensi buang air kecil pada pasien. Orang tua pasien mengaku terbiasa menggunakan sumber air minum yang berbeda dengan sumber air yang digunakan untuk mencuci. Ibu pasien mengatakan terbiasa mencuci tangan terlebih dahulu sebelum merawat anaknya. Ibu pasien mengatakan pasien memiliki 5 buah dot dan selalu membersihkan botol dot anaknya dengan dimasukan pada air mendidih sbelum dipakai. Riwayat Penyakit Keluhan ini baru pertama kalinya oleh pasien Riwayat keluarga Riwayat penyakit yang sama di keluarga tidak ada Riwayat Pengobatan Pasien belum menjalani pengobatan sebelumnya. Riwayat kehamilan dan persalinan Ibu berusia 32 tahun ketika hamil, dengan G2P1A0. Ibu melakukan pemeriksaan rutin ke bidan. Tidak terdapat riwayat demam, mengkonsumsi obat-obatan, dan minum minuman beralkohol selama hamil. Bayi lahir cukup bulan, lahir spontan pervaginam letak belakang kepala ditolong oleh bidan dengan ketuban jernih dan bayi langsung menangis. BBL 3500 gr, PB 45 cm dan LK tidak diketahui. Riwayat makanan 0-3 bulan: ASI 3-4 bulan: ASI + susu formula 4-6 bulan: susu formula

6-7 bulan: bubur susu+susu formula

Riwayat perkembangan dan pertumbuhan motorik kasar: duduk usia 5 bulan,merangkak usia 6 bulan motorik halus: meraih mainan yang berada dalam jangkauannya saat 5 bulan bahasa: mengucapkan kata mama-papa saat usia 6 bulan sosial: menatap mata ibunya saat usia 3 bulan.

Riwayat vaksinasi BCG: 3 bulan Hepatitis B: 0-1-6 bulan DTP: 2-3-4 bulan Polio: 0-2-3-4 bulan Campak: -(belum)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Sakit sedang Kesadaran CM

Tanda Vital Nadi : 124 x/menit

Suhu : 38,2 C Pernapasan : 35x/menit, abdominotorakal.

Antropometri BB : 7 kg PB : 65 cm

LK : 43 cm Status Gizi = baik BB/PB : -1 s/d -2 SD (N) BB/U :0 s/d -2 SD (N) PB/U : 0 s/d -2 SD (N) BMI/U: -1 s/d -2 (N) Lk /U : 0 s/d +1 SD (N) Kepala Leher Kelenjar Tiroid KGB JVP : tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran : tidak terdapat bendungan Bentuk Rambut Ubun2 Mata ), kelopak Telinga Hidung Mulut : bulat simetris : hitam, halus, tidak mudah rontok : sudah tertutup : letak normal, anemis (-), icteric (-),edema palpebra (-), air mata (mata cekung (+) reflex pupil +/+, bulat, isocor : letak normal, sekret (-) : letak normal, deviasi septum (-), sekret (-) , PCH (-) : mukosa kering, faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)

Thoraks Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi : iktus cordis (-) : bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi supra

clavicula (-), retraksi intercostal (-) : vokal premitus kanan=kiri : sonor : VBS, ronkhi (-), Wheezing (-)

 Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ektremitas Atas

: thrill (-) : batas jantung normal : murni regular, murmur (-), gallop (-)

: datar lembut, retraksi epigastrium(-) : hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor : tympani : BU (+) meningkat

: simetris, akral hangat, CRT <3 detik, clubbing finger (-)

Bawah : simetris, akral hangat, CRT <3 detik, clubbing finger (-)

Refleks Kaku kuduk Babinski Chaddock Oppenheim Gordon : -/-, Bruzinki I,II,II : -/: -/: -/:-/: -/-

DIAGNOSA BANDING
Diare akut sekretorik e.c. susp. Enterotoxigenic E.coli (ETEC)+ dehidrasi ringan sedang Diare akut non disentri e.c. dd / rotavirus + Dehidrasi ringan sedang dd/ Intoleransi laktosa dd/ E.coli Diare akut disentri + dehidrasi ringan sedang

USULAN PEMERIKSAAN
1. Lab rutin (Hb, ht, leukosit, trombosit, diff count). 2. Feses makroskopis: warna, lendir, darah dan konsistensi Mikroskopis: leukosit, eritrosit, bakteri, dan sel epitel.

Tes pH. Clinitest tinja Kultur feses dan uji resistensi 3. Elektrolit (Na,K,Cl)

HASIL LABORATORIUM
Darah Hb: 9,3 Leukosit: 17100 Eritrosit: 5,10 Hematokrit: 27,5 Trombosit: 356.000 Feses Rutin Makroskopis Warna: kuning Konsistensi: Lembek Pus: negatif Darah: negatif Lendir: Negatif Mikroskopis Leukosit: 2-3 Eritrosit: 0-1 Sel Epitel: +1 Lemak: Negatif Amoeba: Negatif Telur cacing: negatif Bakteri: POSITIF

1.Terapi Umum Tirah baring (dirawat) Kebutuhan cairan untuk dehidrasi ringan-sedang Cairan rehidrasi oral 75 ml/kgBB dalam 3 jam 2. Terapi Khusus Cefotaxim 300 mg iv Invomit 2x0,8 mg L-Bio 2x1 sach Orezinc 1 cth Ottopan 3x0,6 cc Dehidralit 50-100cc Diet Teruskan ASI / LLM 8 x 75 cc

KAJIAN PUSTAKA
2.1 Diare Diare adalah keadaan abnormal dari jumlah cairan pada feses dan terjadi peningkatan frekuensi defekasi lebih dari 3 kali dalam 1 ha ri dengan kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200 ml/24 jam. Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari dengan/tanpa disertai lendir dan darah. Diare dikatakan akut apabila kurang dari 2 minggu, diare persisten terjadi 2-4 minggu dan diare kronis jika lebih dari 4 minggu. Diare akut 90 % disebabkan oleh agen infeksi dan 10 % disebabkan oleh non-infeksi seperti obat-obatan, keracunan makanan dan iskemik.

2.1.1 Diare Akut Diare akut memiliki onset kurang dari 2 minggu disebabkan oleh agen infeksi, toksin dari bakteri atau obat-obatan.
Tabel 2.1. Etiologi Diare Akut.
Infeksi Diare (90%) 1. Bakteri Diare invasive Shigella Salmonella Campylobacter Yersinia Vibrio Penyakit yang dimediasi toxin Enterohemorrhagic E.coli 2. Virus Rotavirus Norwalk virus Cytomegalovirus 2. Parasit Entamoeba hystolytica insidensi rendah Giardia lamblia menyerang anak usia 1-5 th Crytosporodium frekuensi 4-11 % 9. 8. 7. Non-Infeksi Diare (10%) 6. Bakteri Nonthypoidal Salmonella S.aureus B.cereus C.perfingens Listeria Protozoa C.lumblia C.parvum Obat-obatan Antacids (mengandung magnesium) Antibiotik Irritable Bowel Syndrome

10. Intoleransi diet Defisiensi disakarida (Lactase) Diet ( mengkonsumsi sorbitol)

3. 4. 5.

Iskemik mesenterik Kolitis Radiasi Penyakit inflamasi bowel / Inflammatory Bowel Disease

Tabel 2.2 Etiologi Sarana dan Bakteri Patogen

Sarana Air

Bakteri Patogen Vibrio cholerae, Norwalk agent, Giardia,

Cryptospordium (termasuk makanan yang dicuci dengan air tersebut). Makanan Unggas Sapi, juice buah yg tidak dipasteurisasi Babi Sea food dan kerang Salmonella, Campylobacter, dan Shigella spp. Enterohemoragic escherichia coli Cacing pita (tape worm) V. cholerae non 01, V. parahaemolyticus; vibrio spp, Salmonella spp., Aeromonas spp, Hepatitis A,B,C. Keju, susu Telur Mayoinase + makanan & cream Nasi goreng Berrie segar Sayuran atau buah-buahan kaleng Kecambah Lingkungan Hewan ke manusia Salmonella, Giardia spp. Manusia ke manusia (termasuk seksual kontak) Rumah sakit/antibiotik Kolam renang Semua bakteri enterik, virus, parasit. C. difficile Giardia dan Crytosporodium spp. Campylobacter, Cryptosporodium, Listeria spp. Salmonella spp. Staphylococcus dan Clostridium Bacillus cereus Cycklospora spp. Clostridium spp. Enterohemorrhagic E. coli dan Salmonella spp.

Wisatawan asing

E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia, Entamoeba histolytica.

1) Epidemiologi Pada tahun 1995 diare akut karena infeksi sebagai penyebab kematian pada lebih dari 3 juta penduduk dunia. Kematian karena diare akut di negara berkembang terjadi terutama pada anakanak berusia kurang dari 5 tahun. Di Amerika Serikat dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan, prevalensi diare karena infeksi berkurang. Data pada beberapa rumah sakit di Indonesia menunjukkan diare akut karena infeksi masih menduduki peringkat pertama sampai dengan keempat pasien dewasa yang datang berobat ke rumah sakit. Data lain menyebutkan bahwa di Indonesia angka kematian akibat diare sekitar 150.000-200.000 jiwa/tahun. 2) Patofisiologi Patofisiologi dari inflamasi diare terjadi karena organisme atau substansi yang merusak pembatas (barrier) mukosa di saluran pencernaan dengan cara melakukan invasi dan melepaskan sitotoksin kedalam lapisan lebih dalam sehingga menyebabkan eksudasi dari sel inflamasi serta darah masuk kedalam lumen. Sedangkan patofisiologi dari non-inflamasi diare terdiri dari osmotik diare, terjadi karena adanya larutan yang tidak dapat diserap oleh saluran intestinal seperti laktosa. Laktosa dapat bertindak sebagai agen osmotik yang dapat menarik air ke lumen usus. Sekretori diare terjadi karena adanya aktivasi dari siklik adenosin monopospat (karena adanya toksin dari E.coli, Shigella dan Salmonella) aktifasi dari siklik guanosin monopospat (aktivasi dari adanya toksin Yersiria enterocolitica) dan kalsium-dependen (karena adanya toksin dari Clostridium) yang dapat menstimulus klorida dari sel-sel kripta dan menghambat neutral coupled absorbsi dan NaCl.

3) Klasifikasi Infeksi Non-Invasi (Diare sekretorik/ Watery diarrhea) Bakteri yang memproduksi enterotoksin (sifatnya tidak merusak mukosa). V. cholera, Enterotoksigenik E. coli (ETEC), C. perfringens, Stap. aureus, B. cereus, Aeromonas spp., V. cholera eltor. Diare air seperti cucian beras dan keluar secara deras dan banyak (voluminous). Keadaan ini disebut sebagai diare sekretorik isotonik voluminial (watery diarrhea). Manifestasi

klinis yang akan timbul dapat berupa mual, muntah, dengan atau tanpa demam ringan disertai atau tanpa nyeri/kejang perut, dengan feses lembek/cair. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi. Diare sekretorik lama tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian (kekurangan cairan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut).1Infeksi Invasif Diare Inflammatory Etiologi : bakteri enterovasif (Enteroinvasive E. coli (EIEC), Salmonella spp., Shigella spp., C. jejuni, V. parahaemolyticus, Yersinia, C. perfringens tipe C, Entamoeba histolytica, P. shigelloides, C. difficile, Campylobacter spp. ) Diare terjadi akibat kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diare sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat bercampur dengan lendir dan darah. Walau demikian infeksi oleh kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai suatu diare sekretorik. Pada pemerksaan tinja biasanya didapatkan sel-sel eritrosit dan leukosit. Diare Osmotik Diare osmotik adalah diare yang disebabkan oleh tekanan osmotik yang tinggi di dalam lumenusus sehingga menarik cairan dari intraselular ke dalam lumen usus yang menimbulkan watery diarrhea. Diare osmotik paling sering diakibatkan karena malabsorpsi karbohidrat. Laktosa akan diubah menjadi glukosa dan galaktosa oleh enzim laktase, kemudian diabsorpsi di dlaam usus halus.

4) Cara Penularan Penularan melalui transmisi fekal oral langsung dari penderita diare melalui

makanan/minuman yang terkontaminasi bakteri patogen yang berasal dari tinja manusia/hewan atau bahan muntahan penderita. Penularan dapat juga berupa transmisi dari manusia ke manusia melalui udara (droplet infection) misalnya Rota virus atau melalui aktivitas seksual kontak oralgenital atau oral-anal. Bakteri yang invasif gejala mual, muntah dan demama yang tinggi, disertai nyeri perut, tenesmus, diare disertai darah dan lendir.

5) Pemeriksaan Penunjang Darah - Darah perifer lengkap - Ureum, kreatinin - Serum elektrolit: Na+, K+, Cl- Analisa gas darah apabila didapatkan tanda-tanda gangguan keseimbangan asam basa (pernafasan Kussmaull) - Immunoassay: toksin bakteri (C. difficile), antigen virus (rotavirus), antigen protozoa (Giardia, E. histolytica) Feses Feses lengkap (mikroskopis: peningkatan jumlah lekosit di feses pada inflamatory diarrhea; parasit: amoeba bentuk tropozoit) 6) Penatalaksanaan PRINSIP PENATALAKSANAAN Prinsip utama pengobatannya : Diare cair membutuhkan penggantian cairan dan elektrolit Makanan harus diteruskan bahkan harus ditingkatkan selama diare (rendah serat) Antibiotika dan antiparasit tidak boleh digunakan secara rutin, kecuali pada : Disentri Diare disentri : kortimoksazol 50mg/kgbb/hr 2 dosis bagi (5hari) Kolera : tetrasiklin 50mg/kgbb/hr, 4dosis (2-3 hari) Amoeba, Giardia : Metronodazole 30-50mg/kgbb/hr 3 dosis (5 hari) PENATALAKSANAAN Lima Langkah Tuntaskan Diare (LINTAS DIARE) 1. Berikan oralit 2. Berikan tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut

 3. Teruskan ASI-makan 4. Berikan antibiotik secara selektif 5. Berikan nasihat pada ibu/keluarga

Prognosis Penggantian Cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal Di Amerika Serikat, mortalits berhubungan dengan diare infeksius < 1,0 %. Pengecualiannya pada infeksi EHEC dengan mortalitas 1,2 % yang berhubungan dengan sindrom uremik hemolitik.

7) Pencegahan Pemberian ASI Perbaikan makanan pendamping ASI Penggunaan air bersih untuk kebersihan dan untuk minum Cuci tangan Penggunaan jamban Pembuangan tinja bayi yang aman Imunisasi campak.

2.2 Dehidrasi

KLASIFIKASI DEHIDRASI MENURUT MAURICE KINGS SCORE

Tingkat Ringan Score KU Turgor Mata Nafas Mulut Nadi 5% Sehat

Sedang 8%

Berat > 10 %

gelisah/apatis Mengigau,koma,syok Sangat turun Sangat cekung 40 60 kering biru 14

Normal Turun Normal Cekung 20 30 30 40 Normal Kering Kuat > 120 - 140 120

Total

7 - 13

> 13

Penatalaksanaan Dehidrasi 1. Kategori Tidak Dehidrasi Plan A Home therapy untuk mencegah dehidrasi dan malnutrisi Beri cairan yang banyak Setiap habis BAB/muntah beri ORS : < 2th >2-10 th Anak lebih tua-dewasa Beri suplemen zinc : < 6 bulan >6 bulan : 10 mg : 20 mg : 50-100 ml / - gelas : 100-200 ml / - 1 gelas : cairan >>

Diberikan 1 x 1 selama 10-14 hari Beri cairan seperti larutan garam gula 1:1, air lemon, air kanji, sup, air suling, air kelapa atau air bayam Jangan beri :

Larutan gula, juice, carbonated soft drink, the atau kopi Jika terdapat tanda seperti sering BAB berair / berdarah, sering muntah, menjadi sangat haus, makan / minum susah, demam dan kondisi tidak membaik dalam 3 hari maka segera dirujuk ke Rumah Sakit terdekat

2. Dehidrasi Ringan-Sedang Plan B Beri ORS selama 4 jam pertama Reevaluasi pada setiap 4-6 jam Beri suplemen zinc Jangan makan selama 4 jam pertama

3. Dehidrasi Berat Plan C Di Rumah Sakit Segera berikan cairan RL melalui IV infuse 100 ml/kg Reevaluasi setiap 1-2 jam Jika hidrasi tidak membaik maka IV drip dipercepat

KOMPLIKASI Gangguan keseimbangan asam-basa (metabolik asidosis) : pernapasan cepat, teratur dan dalam (kuszmaull). Hipoglikemia Gangguan gizi Gangguan sirkulasi : shock hipovolemik