Dengue

Pembimbing : dr. Desman Situmorang, Sp.A

Henry Abellardo 1815091

Siskaendamia P. 1915040
 Seorang anak perempuan, 11 tahun, diantar oleh ibunya ke
Anamnesis IGD RSI dengan keluhan utama demam
3 hari SMRS
● Demam mendadak
tinggi, siang=malam,
(tidak diukur), tidak ada
keringat dingin dan
menggigil
● Nafsu makan mulai
menurun
● Menyangkal adanya
batuk, pilek, sesak
2 hari SMRS
● Demam masih tinggi (tidak
diukur), siang=malam
● Mual (+), muntah (-)
● Nafsu makan menurun
● Anak lemas, nyeri belakang
bola mata, nyeri otot
1 hari setelah masuk RS
● Demam tidak setinggi
kemarin, siang=malam
● Mual (+), muntah (-)
● Nafsu makan menurun
● Anak masih lemas
Masuk RS
● Demam masih tinggi,
siang=malam, kejang (-)
● Mual (+), muntah (-)
● Nafsu makan menurun, bibir
kering, lemas badan
● Nyeri belakang bola mata,
nyeri otot
● Ada mimisan 1x sebanyak ½
sendok makan saat di rumah,
berhenti sendiri
● Gusi berdarah (-), ruam (-)
● BAK dan BAB tidak ada
keluhan
Anamnesis

RPD : belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya, riwayat mimisan sebelumnya tidak ada,
pasien tidak ada riwayat bepergian ke luar kota

RPK : tidak ada keluarga yang mengalami sakit dengan keluhan ini

R. lingkungan : tidak ada tetangga yang mengalami sakit dengan keluhan ini, terdapat beberapa
genangan air di sekitar rumah karena musim hujan, riwayat fogging di lingkungan rumah tidak diketahui.

R. pengobatan : 1 hari SMRS diberikan Paracetamol tablet 500mg 3x sehari, demam turun beberapa
jam, tapi kembali demam

R. alergi obat : tidak ada

Riwayat Persalinan
P1A0, lahir secara spontan, aterm
BBL : normal
PBL : normal
Status dalam keluarga : Anak ke-1 dari 1
ANC : kontrol rutin kehamilan ke bidan
Riwayat Asupan Gizi
ASI eksklusif sampai 6 bulan
MPASI mulai usia 6 bulan sampai 2 tahun
Makanan sehari-hari : 3x sehari, menu keluarga, asupan baik
Riwayat Imunisasi (Lengkap)

Dasar Ulangan

BCG v

Hep B v v v v

Polio v v v v v

HiB v v v v

DTP v v v v v

MR v v
Riwayat Tumbuh Kembang Anak
•Berbalik : normal
•Duduk : normal
•Berdiri : normal
•Berjalan : normal
•Berbicara : normal
•Membaca : normal
•Menulis : normal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran : E3 M6 V5 → compos mentis
Kesan sakit : Sakit sedang
Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg (n: 90-110/55-75)
Nadi : 120 x/menit (n: 70-120)
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 37.5 C
Saturasi O2 : 96%
Kepala
● Bentuk : Normocephal
● Mata : konjungtiva anemis (-)/(-) , injeksi konjungtiva (-), sklera ikterik (-)/(-), mata
cekung (-)/(-), oedem palpebra (-)/(-), refleks cahaya (+)/(+), pupil isokor (+)/(+) bulat, eye
movement normal simetris.
● Hidung : PCH (-), sekret hidung (-), Pendarahan (-), obstruksi/inflamasi/polip (-)
● Telinga : Sekret (-), inflamasi (-)
● Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis (-), pendarahan gusi (-), kemerahan pada gusi dan
mukosa (-)
● Lidah : Lidah kotor (-), tremor (-)
● Tonsil dan faring : T1/T1, faring hiperemis (-)
Leher
● KGB tidak teraba membesar, trakea letak sentral

Thorax anterior dan posterior

● Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan simetris, penggunaan otot bantu nafas (-)
● Palpasi : pergerakan dinding dada simetris,
● Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
● Auskultasi : VBS kanan=kiri, rh (-)/(-), wh (-)/(-)

Kardiovaskular
● Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
● Palpasi : tidak terdapat thrill, Ictus cordis lokasi ICS IV LMCS
● Perkusi : batas jantung dalam batas normal tidak terdapat pembesaran jantung
● Auskultasi : S1=S2, reguler, tidak terdapat suara jantung tambahan.
Abdomen
● Inspeksi : Bentuk datar
● Auskultasi : BU (+) normal
● Perkusi : timpani, ruang traube tidak terisi
● Palpasi :
○ Nyeri tekan (-)
○ Palpasi hepar→ hepatomegaly (-)
○ Palpasi lien → Splenomegali (-)

Ekstremitas
● Akral hangat
● Sianosis (-), CRT <2 sec

Kulit
● Turgor kembali cepat
● Ikterik (-)
● Peteki (+) di lengan kiri bawah bagian volar

Genital
● Tidak ada kelainan kulit yang terlihat disekitar genital dan anus
Status Antropometri
● Umur : 11 tahun
● Berat badan : 40 kg
● Tinggi badan : 155 cm

Status pertumbuhan berdasarkan CDC:

● BB/U : (40/37) x 100% = 108% → gizi baik
● TB/U : (155/144) x 100% = 107% → gizi baik
Pemeriksaan Penunjang Hari rawat 1
Hematologi
● Hb : 13 g/dL (11,8-15,0 g/dL)
● Ht : 48 % (35-47%)
● Leukosit : 4.300/mm3 (4.000-13.500/mm3)
● Trombosit : 42.000/mm3 (150.000-450.000/mm3)
● Eritrosit : 4,2 juta/mm3 (3,8-5,2)
● MCV: 78 (77-95) fl
● MCH : 29 (25-33) pg/mL
● MCHC : 35 (32-36) g/dL

● Hitung jenis
○ Basofil : 0,0 (0,0-1,0%)
○ Eosinofil : 0,0 (1,0-5,0%)
○ Neutrofil : 26,0 (25,0-60,0%)
○ Limfosit : 62 (25.0-40.0%)
○ Monosit : 8,0 (2,0-10,0%)
Pemeriksaan Penunjang Hari rawat 2
Hematologi
● Hb : 13,5 g/dL (11,8-15,0 g/dL)
● Ht : 44 % (35-47%)
● Leukosit : 3.800/mm3 (4.000-13.500/mm3)
● Trombosit : 34.000/mm3 (150.000-450.000/mm3)
● Eritrosit : 4,0 juta/mm3 (3,8-5,2)
● MCV : 78 (77-95) fl
● MCH : 28 (25-33) pg/mL
● MCHC : 35 (32-36) g/dL
Diagnosis banding

Dengue Hemorrhagic Fever Grade II

Chikungunya
Usulan Pemeriksaan Penunjang
● NS-1 Antigen
● IgM/IgG Anti Dengue
● Hematologi rutin & hitung jenis
○ Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit
● Elektrolit (Na, K)
● Foto thorax right lateral decubitus
● Liver function test (SGOT, SGPT, serum albumin)
Diagnosis Kerja
Dengue Hemorrhagic Fever grade 2
Penatalaksanaan
Non-farmakologi

● Bed rest, rawat inap ruang biasa

● Cukup asupan cairan (air putih biasa bisa diganti dengan susu, jus buah, atau oralit)
● Asupan makanan adekuat (2200 kcal/hari)
● Jangan manipulasi perdarahan
 Periksa hematokrit setiap 6 jam R/ Paracetamol tab 500mg No.X

Periksa TTV setiap 4 jam S 4 dd tab1 pc prn tiap 6 jam

Pantau urine output setiap 6 jam

Pedoman Pelayanan Medis. IDAI. 2009

 7 ml/Kgbb x 40Kg = 420ml/jam (selama 6 jam)
→ 140 tetes per menit

5 ml/Kgbb x 40Kg = 200ml/jam (selama 6 jam)*

→ 67 tetes per menit

3 ml/Kgbb x 40Kg = 120ml/jam (selama 6 jam)*

→ 40 tetes per menit

*Berikan Jika terjadi perbaikan

Pedoman Pelayanan Medis. IDAI

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Qua ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Dengue Infection
Case Based Discussion
 Definisi

Penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus genus Flavivirus, famili
Flaviviridae, yang memiliki 4 jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-
4, melalui perantara nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus.

Pedoman Pelayanan Medis. IDAI. 2009

 Etiologi

● Dengue fever disebabkan oleh dengue

virus
● Merupakan genus Flavivirus dan family
Flaviviridae.
● Ukuran 50nm
● Single-strand RNA genome
● Terdiri dari 3 structural protein yaitu core
protein, membrane-associated protein
(M), Envelope Protein (E), 7 Non-
structural protein genes (NS)

Guidelines Dengue WHO-2011

 Etiology (cont)

● Terdapat 4 serotipe yang berbeda berdasarkan antigenic dan biological characteristic

● DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4
● DEN-3 merupakan serotype dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat,
diikuti DEN-2
● Jika sudah terinfeksi oleh salah satu serotype, maka kita punya kekebalan seumur
hidup terhadap serotype tsb.
● Imunitas terhadap 1 serotype tidak membuat kebal terhadap serotype lainnya.
● Secondary infection oleh serotipe yang berbeda bisa menyebabkan DHF/DSS

Pedoman Pelayanan Medis. IDAI. 2009 Guidelines Dengue WHO 2011

 Vektor

Aedes Aegypti
● Hanya nyamuk Aedes aegypti betina yang menyebarkan virus dengue, sedangkan nyamuk jantan
tidak. Penyebaran nyamuk Aedes aegypti terjadi di negara beriklim tropis, seperti Indonesia,
terutama saat memasuki musim hujan, karena curah hujan yang tinggi → mendukung berkembang
biak.
● Nyamuk Aedes aegypti bertelur di genangan air yang jernih dan senang berada di tempat minim
cahaya.

Aedes Albopictus
● Cenderung berada di hutan dan pohon rimbun.

Guidelines Dengue WHO-2011

https://www.researchgate.net/figure/Aedes-Mosquito-Life-Cycle_fig1_51561305
Transmisi dan Host
● Viremia pada manusia menunjukan titer yang tinggi pada 2 hari sebelum
onset demam berakhir pada 4-5 hari bebas demam → Vector bisa terinfeksi
dan menularkan ke host lain.
● Pada tubuh nyamuk: Blood meal dengan virus replikasi pada lapisan epitelial
midgut dan menuju salivary gland dari nyamuk → Extrinsic incubation time :
8-12 hari

Guidelines Dengue WHO 2011

 Seasonality dan intensitas transmisi

Transmisi biasanya tinggi pada musim hujan ketika kelembaban dan temperatur
kondusif untuk berkembang biak.

Temperatur yang sesuai menyebabkan extrinsic incubation time berkurang dan

banyaknya nyamuk betina kecil yang mencari makan untuk mempersiapkan
telurnya → meningkatnya epidemi.

Guidelines Dengue WHO 2011

Epidemiologi Jakarta, 9 Juli 2020

● Di Amerika, lebih dari 390 juta infeksi dengue terjadi setiap tahun
● Wabah demam berdarah di daerah perkotaan yang dipenuhi oleh A. aegypti mungkin
bersifat eksplosif; hingga 70-80% populasi mungkin terlibat.
● Di Indonesia, terdapat 10 provinsi dengan jumlah kasus terbanyak, yaitu Jawa Barat
10.772 kasus, Bali 8.930 kasus, Jawa Timur 5.948 kasus, NTT 5.539 kasus, Lampung
5.135 kasus, DKI Jakarta 4.227 kasus, NTB 3.796 kasus, Jawa Tengah 2.846 kasus,
Yogyakarta 2.720 kasus, dan Riau 2.255 kasus.
● Jumlah kasus dan kematian tahun ini masih rendah jika dibandingkan tahun 2019.
Tahun ini jumlah kasus DBD pada Januari-Juli mencapai 71.633 kasus, tahun 2019
jumlah kasus lebih tinggi berjumlah 112.954.

https://www.kemkes.go.id/article/view/20070900004/hingga-juli-kasus-dbd-di-indonesia-capai-71-ribu.html
 Klasifikasi

Guidelines Dengue WHO-2011

 Manifestasi Klinis

Guidelines Dengue WHO-2011

Perjalanan Penyakit Dengue fever

Inkubasi
 Fase Febris

Demam tinggi mendadak, dan disertai:

● Sakit kepala Perubahan pada pemeriksaan

● Nyeri dibelakang bola mata penunjang:
● Myalgia ● Leukopenia
● Arthralgia
● Trombositopenia (ringan-
● Eritema pada kulit
● Kemerahan pada wajah (flushing)
sedang)
● Anoreksia ● Peningkatan enzim hati
● Manifestasi perdarahan: Skin hemorrhage (Torniquet test, (AST, ALT)
petekie). Pendarahan spt epistaxis, hipermenorrhoe, GI
bleeding (jarang)
Fase Kritis

● Terjadi penurunan suhu badan (demam bisa turun

pada hari ke-3 setelah muncul onset demam)
● Trombositopenia (sedang-berat), leukopenia,
hemokonsentrasi
● Perhatikan tanda-tanda bahaya:
○ Kebocoran plasma (asites, efusi pleura)
○ Nyeri abdomen
○ Muntah persisten (3x dalam 24 jam)
○ Letargi/ iritabel
○ Hepatosplenomegali >2 cm
○ Oliguria
Fase Pemulihan

● Perbaikan keadaan umum

● Hemodinamik stabil
● Diuresis cukup dan kembalinya nafsu makan
● Hematokrit menjadi normal akibat proses hemodilusi
● Leukosit akan meningkat kearah normal setelah demam turun
● Trombosit mengalami kenaikan mengikuti perbaikan
● Dapat ditemukan relatif bradikardia
DHF dan DSS
● Ditandai dengan : demam yang tinggi, hemorrhagic phenomena,
hepatomegali, circulatory disturbance/shock.
● Trombositopenia sedang sampai berat, bersamaan dengan peningkatan
hematokrit.
● Terdapat plasma leakage di pleura, dan cavitas abdomen
● Pada pemeriksaan fisik bisa ditemukan injeksi faring, nyeri epigastrium, nyeri
tekan pada abdomen terutama RUQ
● Hepatomegali sering muncul pada kasus shock
● Pada pemeriksaan X ray lateral decubitus bisa ditemukan efusi pleura. USG
bisa digunakan untuk melihat asites, efusi pleura, gallbladder edema.
 DHF dan DSS (cont..)
DHF Mild Cases Grade 3 (DSS)

Demam hilang, berkeringat, pasien
membaik dengan terapi cairan, sedikit
perubahan pada nadi dan tekanan
darah
Nadi lemah dan cepat, pulse pressure <20
mmHg, hipotensi. Delayed tissue perfussion :
CRT >2 sec, kulit pucat, akral dingin, gelisah
Grade 4 DHF (DSS)

DHF Moderate - severe cases Tekanan darah dan nadi sulit diukur.
Kebanyakan pasien tetap sadar sampai
Kondisi memburuk setelah mulainya fase demam.
Muncul warning sign. Mendekati akhir febrile seizure,
terminal state.
muncul circulatory failure: akral dingin, Perioral
sianosis, nadi menjadi cepat dan lemah. Beberapa
pasien bisa letargi, gelisah dan masuk ke fase shock.
Nyeri abdomen biasanya dikeluhkan sebelum terjadi
shock
Guidelines Dengue WHO 2011
 Tanda-Tanda Bahaya
● Tidak ada perbaikan klinis atau perburukan situasi sebelum atau selama transisi ke
fase afebrile atau saat penyakit berkembang.
● Muntah terus menerus, tidak minum.
● Nyeri perut yang parah.
● Kelesuan dan / atau kegelisahan, perubahan perilaku mendadak.
● Perdarahan: Epistaksis, feses berwarna hitam, hematemesis, perdarahan
menstruasi yang berlebihan, urine berwarna gelap (hemoglobinuria), atau
hematuria.
● giddiness
● Tangan dan kaki pucat, dingin, dan lembap.
● Oliguria / tidak ada selama 4–6 jam.

Guidelines Dengue WHO 2011

Patogenesis
Candra A. Demam Berdarah Dengue: Epidemiologi, Patogenesis,
dan Faktor Risiko Penularan. 2010
Patogenesis

https://cmr.asm.org/content/22/4/564
Plasminogen memiliki kesamaan di sequence
aminoacid dengan DENV protein. Ikatan AB dengan
plasminogen, meningkatkan aktivasi.

Autoantibodi cross react dengan beberapa faktor

koagulasi seperti faktor IX, X, VII, VIII.

Autoantibodi akan berikatan dengan trombin →

fibrinogen tidak bisa menjadi fibrin (antikoagulasi)
Inflammatory Cytokines
● MIF = macrophage migration inhibitory factor
→ sitokin yang muncul karena DENV
menginfeksi berbagai sel.
● MIF → menginduksi sitokin lain → tumor
necrosis factor-a, interleukin-1b, vascular cell,
adhesion molecule-1, intracellular cell
adhesion molecule-1, matrix
metalloproteinases, and vascular endothelial
growth factor.
● TNFa, iL1B, → Platelet activating factor →
meningkatkan agregasi platelet dan inflamasi
● MIF → enhance the permeability of
endothelial cells which may contribute to
plasma leakage
● MIF → cell autophagy → ↑ DENV replication
Guidelines Dengue WHO 2011
 Pemeriksaan Penunjang
● Endemic area + WBC< 5000 cells/mm3 + Positive tourniquet test → positive predictive
value for dengue (70-80%)

Lab finding pada DF Lab finding pada DHF

● Platelet count <100.000

● Platelet count kebanyakan 100-150000 ● Kenaikan hematokrit sekitar >20%
● Kenaikan hematokrit sekitar 10-15%

● WBC biasanya normal pada onset febris, diikuti leukopenia dengan penurunan neutrofil
● Bisa didapatkan kenaikan AST dan liver enzymes, hipoproteinemia, hipoalbuminemia, Hiponatremia.
● Penggunaan obat analgesics, antipiretik, anti emetik dan antibiotik bisa mengganggu fx liver

Guidelines Dengue WHO 2011

 ● Reduction in fibrinogen, prothrombin, factor VIII, Factor XII dan antithrombin II
● Prolong PTT dan prothrombin time.

Shock
● Hiponatremia
● Hipokalsemia
● Metabolic asidosis

Guidelines Dengue WHO 2011

Tourniquet Test

https://www.cdc.gov/dengue/training/cme/ccm/
page73112.html
 Parameter Terdeteksi Lama terdeteksi

IgM anti dengue 3-5 hari setelah onset 2-3 bulan setelah
gejala onset gejala

IgG anti dengue Terdeteksi rendah pada Bisa ada sampai

akhir minggu 1 hitungan tahun

NS-1 antigen Pada hari -1 onset Bertahan 5-6 hari

gejala setelah onset gejala
Pemeriksaan Penunjang
● NS1 Antigen

Antigen NS1 adalah glikoprotein yang diproduksi oleh semua flavivirus dan penting untuk replikasi
dan kelangsungan hidup virus. Antigen NS1 muncul hari ke-1 setelah timbulnya demam dan
menurun ke tingkat yang tidak terdeteksi dalam 5-6 hari. Digunakan untuk diagnosis dini.

● IgG-ELISA

Tes ini juga dapat digunakan untuk membedakan infeksi dengue primer dan sekunder. IgG-ELISA
tidak dapat digunakan untuk mengidentifikasi serotype demam berdarah.

● IgM/IgG Ratio

Rasio IgM / IgG digunakan untuk membedakan infeksi primer dari infeksi dengue sekunder.
Infeksi virus dengue didefinisikan sebagai infeksi primer jika rasio IgM / IgG > 1.2 atau sekunder
jika rasio < 1.2.
Pemeriksaan Penunjang
● IgM Anti Dengue

Antibodi IgM anti-dengue muncul lebih awal daripada IgG, dan biasanya terdeteksi pada hari ke-5
penyakit, tidak dapat dideteksi selama lima hari pertama penyakit.

waktu munculnya antibodi IgM sangat bervariasi di antara pasien. Titer antibodi IgM pada infeksi
primer secara signifikan lebih tinggi daripada pada infeksi sekunder.
Pemeriksaan Penunjang Lainnya
Penatalaksanaan
Dibagi menjadi 4:
● Tersangka DBD
● Demam Dengue
● DBD derajat 1 dan 2
● DBD derajat 3 dan 4
● Medikamentosa
○ Antipiretik dapat diberikan,
dianjurkan pemberian paracetamol
bukan aspirin
○ Diusahakan tidak memberikan
obat-obat yang tidak diperlukan
(antasida, antiemetik) untuk
mengurangi beban detoksifikasi
obat dalam hepar
● Suportif
○ Cairan IV diperlukan apabila anak
terus menerus muntah, tidak mau
minum, demam tinggi, dehidrasi,
dan nilai HT cenderung meningkat
pada pemmeriksaan berkala
● Jumlah urin 1 ml/kgBB/ jam
merupakan indikasi bahwa sirkulasi
membaik
● Pada umumnya cairan tidak perlu
diberikan lagi 48 jam setelah syok
teratasi
● Koreksi asidosis metabolik dan
elektrolit pada DBD syok
Indikasi pemberian darah pada DSS
Setelah pemberian cairan kristaloid dan koloid, syok menetap, hematokrit turun,
diduga telah terjadi perdarahan , berikan darah segar 10ml/KgBB
Apa bila HT >40 vol% maka berikan darah dalam volume kecil
Plasma segar beku dan suspensi trombosit berguna untuk koreksi gangguan
koagulopati dan DIC pada syok berat yang menimbulkan pendarahan masif
Pemberian transfusi trombosit pada KID harus selalu disertai plasma segar (berisi
faktor koagulasi yang diperlukan), untuk mencegah pendarahan lebih hebat.
Tanda-Tanda Penyembuhan Kriteria Pulang
(stop volume replacement)
● Frekuensi nadi, TD, dan napas stabil ● Tidak demam minimal 24 jam tanpa terapi
● Suhu badan normal antipiretik
● Nafsu makan membaik
● Tidak dijumpai perdarahan baik eksternal
● Perbaikan klinis jelas
maupun internal ● Jumlah urin cukup
● Nafsu makan membaik ● Minimal 2-3 hari setelah syok teratasi
● Tidak dijumpai muntah maupun nyeri perut ● Tidak tampak distres pernapasan yang disebabkan
● Volume urin cukup efusi pleura/ asites
● ● Trombosit > 50.000/mm3. Apabila masih rendah
Kadar hematokrit stabil pada kadar basal
namun klinis baik, boleh pulang dengan nasihat
● Ruam konvalesen, ditemukan pada 20-30%
tidak aktivitas yang menimbulkan trauma selama 1-
kasus 2minggu (sampai trombosit normal). Pada
umumnya bila tidak ada penyulit lain (mis ITP),
trombosit kembali normal dalam 3-5 hr

Pedoman Diagnosis Dan Tatalaksana Infeksi Virus Dengue Pada Anak - IDAI 2014
Komplikasi
● Fluid overload
● Pada prolonged shock yang tidak diperbaiki, pasien biasanya meninggal dalam waktu
12-24 jam
● Metabolic acidosis
● Elektrolit imbalance
● Multiorgan failure
● Pendarahan yang parah dari berbagai organ
Fluid Overload
Pencegahan
Prognosis

Pasien shock jika tanpa penanganan adekuat memiliki prognosis yang buruk dan
angka mortalitas yang tinggi

Jika penanganan baik, pasien akan membaik dengan cepat. Bahkan pada pasien
shock pasien menunjukan recovery setelah 2-3 hari.

Jika sudah terjadi multiorgan failure → penyembuhan semakin lama

Terimakasih