Case Report

Dengue Hemorrhagic
Fever
Pembimbing: dr. Munarza Muzakkir, Sp.A

Pendamping: dr. Dedi Prasetyo

Oleh: dr. Alfira Pangestika

Identitas Pasien

1. Nama : An. MRR

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Usia : 7 tahun 9 bulan
4. Alamat : Cibadak
5. Agama : Islam
6. Suku : Sunda
7. Caregiver : Ibu
8. Tanggal Masuk : 9 Maret 2022
9. Tanggal Pemeriksaan : 9 Maret 2022
Identitas Orangtua

1. Nama : Tn. H 1. Nama : Ny. SK

2. Hubungan : Ayah kandung 2. Hubungan : Ibu
3. Usia : 27 tahun 3. Usia : 25 tahun
4. Pekerjaan : Karyawan 4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
5. Pendidikan : SMP 5. Pendidikan : SD
6. Agama : Islam 6. Agama : Islam
7. Suku : Sunda 7. Suku : Sunda
8. Alamat : Cibeureum 8. Alamat : Cibeureum
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien (caregiver)
pada tanggal 9 Maret 2022.
● Keluhan utama:
Demam 2 hari sebelum masuk RS.
● Keluhan Tambahan:
Mual, muntah, nyeri ulu hati, penurunan napsu makan, sulit makan, dan
tampak lemas hari masuk RS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari SMRS. Sifat demam
mendadak tinggi, demam naik turun, panas dirasakan sepanjang hari, saat
demam wajah anak terlihat kemerahan. Demam tidak disertai kejang.
Napsu makan anak menurun, sulit makan, namun minum masih mau.
Keseharian anak kurang aktif bermain, seperti terlihat lemas.
Keluhan disertai mual, muntah, nyeri ulu hati, penurunan napsu makan, sulit
makan, dan tampak lemas.
Riwayat Penyakit Sekarang

Terkadang pasien menangis sambil memegang kepala seperti ada sakit pada kepalanya, terdapat
batuk, dan pilek. Tidak ada ruam kemerahan pada kulit, Riwayat gusi berdarah dan mimisan
disangkal. Tidak ada riwayat masuk benda asing ke dalam telinga maupun keluar cairan dari
telinga. Tidak ada keluhan BAB/BAK, BAK normal menurut ibu jumlahnya sama seperti
biasanya, konsistensi BAB padat berwarna kuning kecoklatan, rutin BAB setiap hari.
Riwayat Pengobatan
Pasien sudah diberikan obat penurun panas sejak hari pertama demam namun tidak
ada perbaikan. Setelah minum obat menurut ibunya demam turun sebentar tapi
demam kembali sampai hari ketiga.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu.
Riwayat Psikososial

Tidak ada riwayat bepergian ke luar kota, tidak ada keluarga dengan keluhan
yang sama. Namun tetangganya memiliki keluhan yang sama yaitu demam dan
dirawat. Ibu menguras tempat yang sering menjadi penampungan air seperti
bak mandi selama 3 bulan sekali. Bak mandi tidak pernah ditutup.
Riwayat Makan

● ASI eksklusif 6 bulan

● MPASI sejak usia 6 bulan
● Makan 3x Pagi, siang, sore (jam 6)
Riwayat Imunisasi

Lengkap sesuai Kemenkes 2014

Riwayat Tumbuh Kembang
● Motorik: dapat mengendarai sepeda
● Sosial: bermain dengan teman sebaya
● Kognitif: bisa membedakan yang baik dan buruk
● Bahasa: bisa membedakan kanan dan kiri
Kesan: perkembangan sesuai usia menurut milestone.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Tanda-tanda vital
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)
TD : Tidak dilakukan pemeriksaan
Suhu : 37,4˚C
Nadi: 121x/menit
Respirasi : 24x/menit

Antropometri
Berat Badan : 21 kg
Tinggi Badan : 115 cm
BMI : 15,87
Status Gizi

Kesan:
Berat badan ideal
Pemeriksaan Fisik

5. Kepala : Normosefal, rambut distribusi merata. Rambut dan alis tidak rontok.
6. Mata : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor, RCL (+/+), RCTL
(+/+), cekung (-/-), sekret (-/-).
7. Telinga : sekret (-/-), tidak ada nyeri tekan tragus.
8. Hidung : simetris, tidak ada deviasi septum, deformitas dan lendir.
9. Mulut : Penilaian pada faring sulit dinilai, mukosa bibir lembab.
10. KGB : Tidak ada pembesaran pada KGB.
11. Leher : Tidak ada deviasi trakea.
Pemeriksaan Fisik

12. Thoraks : simetris kanan dan kiri.

Paru
● Inspeksi : bentuk dan gerakan simetris ka/ki, retraksi subcostal (-/-), intercostal (-/-),
suprasternal (-/-)
● Palpasi : pengembangan dada teraba simetris
● Auskultasi : vesicular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
● Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
● Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 Linea MidClavicularis Sinistra.
● Auskultasi: BJ 1 & 2 regular, gallop (-/-), murmur (-/-)
Pemeriksaan Fisik

13. Abdomen
● Inspeksi : tampak datar, distensi (-).
● Auskultasi : bising usus (+), 10x/menit.
● Palpasi : Supel, Hepar tidak teraba perbesaran
● Perkusi : timpani.
13. Ekstremitas
● Ekstremitas atas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-).
● Ekstremitas bwh : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-).
13. Kulit : Turgor baik, tidak ada ruam kemerahan dan bekas luka
14. Genital : Normal
Pemeriksaan Neurologis
Nervus Kranialis Refleks Fisiologis

● N.I: sulit dinilai ● Biseps : (+)

● N.II, N. III, N. IV, N. VI: refleks cahaya ● Triseps : (+)
L&TL (+/+), gerakan mata baik ● Brakhioradialis : (+)
● N.V: baik, reflex kornea tidak dilakukan ● Patella : (+)
● N. VII: sisi kanan dan kiri wajah simetris ● Achilles : (+)
● N.VIII: sulit dinilai
● N.IX: sulit dinilai Tanda Rangsang Meningeal
● N.X: sulit dinilai
● N.XI: mengangkat bahu baik ● Kaku kuduk : (-)
● N.XII: menjulurkan lidah dengan baik ● Brudzinski I/II : (-)/(-)
● Kernig : (-)
Pemeriksaan Neurologis
Motorik Sensorik
● Bentuk otot:
● Fungsi Sensorik Baik
Normal, hipertrofi (-), hipotrofi (-), fasikulasi
(-)
● Tonus otot:
Normal, hipertoni (-), spastik (-), hipotoni (-),
flaksid (-)
● Kekuatan otot:
nilai: 5 (gerakan otot kuat)
● Cara berdiri dan berjalan: normal
● Tremor (-)
Diagnosis Kerja

An. K, perempuan usia 6 tahun, dengan diagnosis kerja:

·Dengue Fever with Warning Sign
·Status Gizi Baik menurut WHO
·Status Imunisasi lengkap menurut KEMENKES 2014
Saran Pemeriksaan Penunjang

● Pemeriksaan darah rutin

● Pemeriksaan serologi IgM dan IgG antidengue
Tatalaksana

UMUM
● Pemenuhan kebutuhan cairan:
○ HES 210cc/jam
○ HES 160cc/jam
○ HES 100cc/jam
○ Maintenance HES 45 tpm

KHUSUS
● Paracetamol 250mg/8 jam bila demam (10-15mg/KgBB/kali)
● Ranitidine 25mg/12 jam (1 mg/kgBB/kali)
● Ondancentron 3mg/8 jam (100-150mcg/KgBB/kali)
Edukasi
Prognosis

● Quo ad vitam : ad bonam

● Quo ad functionam : ad bonam
● Quo ad sanationam : ad bonam
Follow-Up
10/3/2022 11/3/2022 12/3/2022

S Demam (+) hari ke 3 lemas (+) Demam (-) lemas (+) batuk (+) Lemas (+)
Mual (+) Muntah (-)

O TSS, CM TSS, CM TSS, CM

S: 37,2 C N: 121x RR: 21x SpO2:98% S: 36,6 C N: 98x RR: 22x SpO2:99% S: 37,2 C N: 113x RR: 22x SpO2:98%
Cor/Pulmo dbn Cor/Pulmo dbn Cor/Pulmo dbn
Abdomen dbn Abdomen dbn Abdomen dbn
Extremitas dbn Extremitas dbn Extremitas dbn
Hb: 16,9 Hb: 14,8 Hb: 13,2
Leukosit: 4.300 Leukosit: 6.270 Leukosit: 7.330
Eritrosit: 6,85 Eritrosit: 5.89 Eritrosit: 5,22
Hematokrit 51,1 (00.01) → 47,4 (18.17) Hematokrit 43,0 Hematokrit 38,2
Trombosit 34.000 (00.01) → 17.000 Trombosit 10.000 Trombosit 16.000
(18.17)
GDS 184

A Dengue With Warning Sign Dengue With Warning Sign Dengue With Warning Sign

P HES 210cc/jam, selanjutnya 160cc/jam, HES 45 tpm Rl 30 tpm

selanjutnya 100cc/jam Ranitidine 25mg/12jam Ranitidine 25mg/12jam
Maintenance HES 45 tpm Ondancentron 3mg/8jam Ondancentron 3mg/8jam
Ranitidine 25mg/12jam Methisoprinol 4x1 cth Methisoprinol 4x1 cth
Ondancentron 3mg/8jam Trolit 2x1 sach Trolit 2x1 sach
Methisoprinol 4x1 cth Paracetamol 3x250mg Paracetamol 3x250mg
Trolit 2x1 sach Nebu 3x5ml Ambroxol 3x5ml
TTV/3jam, DR/6jam DR/12 jam DR/hari
Follow-Up
13/3/2022 14/3/2022

S Bintik-bintik merah (+) pada kaki, mual (+) Tidak ada keluhan

O TSS, CM TSS, CM
S: 36,6 C N: 111x RR: 22x SpO2:98% S: 36,4 C N: 115x RR: 21x SpO2:98%
Cor/Pulmo dbn Cor/Pulmo dbn
Abdomen dbn Abdomen dbn
Extremitas dbn Extremitas dbn
Hb: 13,5 Hb: 13,4
Leukosit: 7.470 Leukosit: 7.950
Eritrosit: 5,39 Eritrosit: 5,41
Hematokrit: 38,4 Hematokrit: 39,9
Trombosit 47.000 (naik) Trombosit 193.000

A Dengue With Warning Sign Dengue With Warning Sign

P Rl 30 tpm BLPL
Ranitidine 25mg/12jam Cefixime 2x100mg
Ondancentron 3mg/8jam Paracetamol 3x250mg
Methisoprinol 4x1 cth Ambroxol 3x5ml
Trolit 2x1 sach
Paracetamol 3x250mg
Ambroxol 3x5ml
DR/hari
Analisis Masalah
Diagnosis Teori Kasus

Dengue Diagnosis klinis :

Hemorrhagic
Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi (39 °C-40 Demam 2 hari SMRS
Fever With
°C). Sifat demam mendadak tinggi,
Warning Sign
Pola demam terus-menerus kontinus, bifasik. Pada hari demam naik turun, panas dirasakan
ketiga sakit pada umumnya suhu tubuh turun, namun masih sepanjang hari. Saat demam wajah
diatas normal, kemudian suhu naik tinggi kembali, pola ini anak terlihat kemerahan.
disebut sebagai pola demam bifasik. Mual, muntah, nyeri ulu hati
Demam disertai mialgia, sakit punggung, artralgia, muntah, Sulit makan dan minum
nyeri retroorbital pada saat mata digerakkan atau ditekan. Tampak lemas dan penurunan napsu
Gejala lain dapat ditemukan berupa gangguan pencernaan makan,
(diare atau kontipasi), nyeri perut, dan sakit tenggorok.
Kriteria Diangosis Laboratoris

● Probable dengue, apabila diagnosis klinis diperkuat oleh hasil pemeriksaan

serologi anti dengue.
● Confirmed dengue, apabila diagnosis klinis diperkuat dengan deteksi
genome virus Dengue dengan pemeriksaan RT-PCR, antigen dengue pada
pemeriksaan IgG dan IgM.
Dengue Hemorrhagic Fever

● Manifestasi perdarahan dapat berupa uji torniquet yang positif, petekie

spontan yang dapat ditemukan di daerah ekstremitas, aksila, muka, dan
palatum mole.
● Pada DBD terjadi kebocoran plasma yang secara klinis berbentuk efusi
pleura, apabila kebocoran plasma lebih berat dapat ditemukan asites.
Dengue Hemorrhagic Fever

● Peningkatan nilai hematokrit (≥20% dari data dasar) dan penurunan kadar
protein plasma terutama albumin serum (>0,5 g/dL dari data dasar)
merupakan tanda indirek kebocoran plasma.
Perjalanan Penyakit Dengue Hemorrhagic Fever

Fase Demam (hari ke 1-4)

● Pada kasus ringan semua tanda dan gejala sembuh seiring dengan
menghilangnya demam.
● Penurunan demam secara lisis yaitu, suhu tubuh turun segera tidak bertahap.
● Demam hilang dapat disertai berkeringat.
Perjalanan Penyakit Dengue Hemorrhagic Fever

Fase Kritis (fase syok) Hari ke 4-6

● Terjadi saat demam turun (time of fever defervescence), pada saat ini terjadi
puncak kebocoran plasma sehingga pasien mengalami syok hipovolemic.
● Kewaspadaan dalam mengantisipasi kemungkinan terjadinya syok yaitu
dengan mengenal tanda dan gejala yang mendahului syok (warning sign).
Warning Sign

● Umumnya terjadi menjelang akhir fase demam (hari sakit ke 3-7)

● Muntah terus-menerus ● Pemeriksaan lab:
● Nyeri Perut hebat ○ Leukopenia
● Pasien tampak semakin lesu ○ Penurunan
● Kelemahan, gelisah
cepat jumlah
● Pusing
Trombosit
● Pembesaran hepar > 2 cm
○ Peningkatan
Hematokrit
Perjalanan Penyakit Dengue Hemorrhagic Fever

Fase Penyembuhan (fase konvalesens) setelah hari ke-7

● Keadaan umum dan nafsu makan membaik
● Gejala gastrointestinal mereda
● Status hemodinamik stabil
● Pada beberapa pasien ditemukan ruam konvalesens
● Hematokrit Kembali stabil
● Pemulihan trombosit umumnya lebih lambat
Differensial Diagnosis
Dengue Diagnostic
 Teori Kasus

Transmisi dan Faktor Risiko :

Tidak ada riwayat bepergian ke
● Agar penularan terjadi, Ae. aegypti harus menggigit manusia yang terinfeksi selama
viremia fase penyakit yang bermanifestasi dua hari sebelum awitan demam dan luar kota, tidak ada keluarga
berlangsung 4-5 hari setelah awitan demam. Setelah menelan makanan darah yang dengan keluhan yang sama.
terinfeksi virus bereplikasi di lapisan sel epitel usus tengah dan lolos ke haemocoele Namun tetangganya memiliki
untuk menginfeksi kelenjar ludah dan akhirnya memasuki air liur.menyebabkan keluhan yang sama yaitu
infeksi. Jalur genital juga terinfeksi dan virus dapat masuk sepenuhnya, telur demam dan dirawat. Ibu
berkembang pada saat oviposisi. Masa inkubasi ekstrinsik (EIP) berlangsung dari 8
menguras tempat yang sering
hingga 12 hari dan nyamuk tetap terinfeksi selama sisa hidupnya. Masa inkubasi
intrinsik meliputi: lima hingga tujuh hari menjadi penampungan air
● Penularan DBD biasanya terjadi pada musim hujan ketika suhu dan kelembaban seperti bak mandi selama 3
kondusif untuk berkembang biaknya populasi vektor di habitat sekunder serta untuk bulan sekali. Bak mandi tidak
kelangsungan hidup nyamuk lebih lama. pernah ditutup.
● Di zona kering di mana curah hujan sedikit selama musim kemarau, populasi vektor
tinggi menumpuk dalam wadah penyimpanan buatan.
● Suhu lingkungan, selain mempercepat siklus hidup Ae. aegypti dan mengakibatkan
produksi nyamuk ukuran kecil, juga mengurangi masa inkubasi virus secara
ekstrinsik dengan baik. Betina berukuran kecil dipaksa untuk mengambil lebih
banyak darah untuk mendapatkan protein yang dibutuhkan untuk telur produksi.
 Teori Kasus

Parameter berikut harus dipantau: ·Pada pasien terdapat

● Kondisi umum, nafsu makan, muntah, pendarahan dan tanda dan gejala lainnya. keluhan mual muntah
● Perfusi perifer dapat dilakukan sesering yang diindikasikan karena ini merupakan ·Pada saat di IGD, pasien
langkah awal indikator syok dan mudah dan cepat untuk melakukan. sempat di loading 2x,
● Tanda-tanda vital seperti suhu, denyut nadi, laju pernapasan dan tekanan darah namun hematokrit
harus diperiksa setidaknya setiap 2-4 jam pada pasien non-syok dan 1-2 jam pada cenderung tetap tinggi dan
pasien syok.
● Hematokrit serial harus dilakukan setidaknya setiap empat hingga enam jam pada
nilai hematokrit turun post
kasus yang stabil dan harus lebih sering pada pasien yang tidak stabil atau mereka pemberian cairan koloid.
yang dicurigai perdarahan. Itu seharusnya dicatat bahwa hematokrit harus dilakukan ·Puncak nilai hematokrit
sebelum resusitasi cairan. Jika ini tidak memungkinkan, maka itu harus dilakukan tertinggi pada hari ke 3
setelah bolus cairan tetapi tidak selama infus bolus. demam, setelah itu
● Pengeluaran urin (jumlah urin) harus dicatat setidaknya setiap 8 sampai 12 jam cenderung turun.
dalam kasus tanpa komplikasi dan setiap jam pada pasien dengan syok
berat/berkepanjangan atau mereka yang kelebihan cairan. Selama periode ini jumlah
keluaran urin harus sekitar 0,5 ml/kg/jam (ini harus didasarkan pada berat badan
ideal)
Alur Tatalaksana Dengue
Terapi Group A

Pasien dapat dipulangkan jika memenuhi

kriteria berikut:
Intake oral adekuat
Output diuresis minimal 4-6 jam sekali
Tidak ada warning signs
Kadar hematokrit dan status hemodinamik
stabil
Tidak ada kondisi penyerta lain
Tatalaksana Demam Dengue Tanpa Warning Sign

•Rehidrasi oral dengan oral rehydration solution (ORS), jus buah atau minuman
yang mengandung elektrolit dan gula, bersamaan dengan pemberian ASI/PASI
dan/ solid food.
•Sulit makan, terapi cairan maintenance.
Terapi Cairan DHF

Cairan kristaloid
merupakan
cairan pilihan
untuk pasien
DBD
Terapi Group B

Terdapat warning signs

Kondisi komorbid: DM, gagal ginjal, Bayi
muda, Kehamilan
Memiliki kendala sosial: tinggal sendiri,
pesantren, asrama, tinggal jauh dari faskes
dan tidak memiliki transportasi memadai.
Terapi Group C

Perembesan plasma berat dengan syok dan

atau akumulasi cairan dengan distress napas
Perdarahan berat
Keterlibatan organ (AST atau ALT >=1000
dan atau gangguan kesadaran)

Memerlukan tatalaksana gawat darurat dan

rujukan segera
Dengue Shock Syndrome

Merupakan syok hipovolemik yang terjadi pada DBD, yang diakibatkan

peningkatan permeabilitas kapiler yang disertai kebocoran plasma.
● Umum terjadi saat fase kritis (hari sakit ke 4-5)
● Seringkali di dahului tanda bahaya (warning sign)
Bila syok terjadi, mula-mula tubuh melakukan kompensasi (syok
terkompensasi), namun apabila tidak berhasil pasien jatuh ke dalam syok
dekompensasi.
Terapi Group C

Shock Hipotensi
Algoritma Terapi Dengue Shock
Syndrome Terkonpensasi
Algoritma Terapi Dengue Shock
Syndrome Dekonpensasi
Komplikasi DHF

Komplikasi DHF Hal ini biasanya terjadi sehubungan dengan syok berat / berkepanjangan yang
menyebabkan asidosis metabolik dan perdarahan hebat akibat DIC dan kegagalan multiorgan seperti
disfungsi hati dan ginjal. Lebih penting lagi, penggantian cairan yang berlebihan selama periode kebocoran
plasma menyebabkan efusi masif yang menyebabkan gangguan pernapasan, kongesti paru akut, dan / atau
gagal jantung. Terapi cairan lanjutan setelah periode kebocoran plasma akan menyebabkan edema paru akut
atau gagal jantung, terutama bila terjadi reabsorpsi cairan ekstravasasi. Selain itu, syok berat / lama dan
terapi cairan yang tidak tepat dapat menyebabkan gangguan metabolisme / elektrolit. Kelainan metabolik
sering ditemukan sebagai hipoglikemia, hiponatremia, hipokalsemia, dan kadang-kadang, hiperglikemia.
Gangguan ini dapat menyebabkan berbagai manifestasi yang tidak biasa, misalnya. ensefalopati.
Komplikasi DHF

Kelebihan Cairan
● Tampak sakit berat
● Distress pernapasan, dispnea, dan takipnea
● Hepatomegali yang makin membesar
● Abdomen cembung dengan ascites masif
● Nadi meningkat dengan isi dan tekanan masih kaut
● Krepitasi dan atau rhonki dan atau wheezing di semua lapang paru
● Perfusi yang buruk didapatkan pada pasien dengan gaga lnapas (resiratory failure)
oleh karena efusi pleura yang masif dan atau ascites.
Komplikasi DHF

Ensefalopati
Dapat terjadi pada keadaan syok berat/syok yang berkepanjangan dengan
perdarahan, tetapi dapat juga terjadi pada DBD yang tidak disertai syok yang
disebabkan oleh peradangan otak (ensefalitis) atau ensefalopati. Kedua keadaan
ini harus dipertimbangkan apabila mengalami demam 2-7 hari disertai adanya
penurunan kesadaran atau kejang, terutama apabila pasien berasal dari daerah
endemis dengue.
Terimakasih