KARTU KLIEN UBM

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Status Pernikahan :
Tanyakan Telaah Tolong Nasehat
Profil Merokok Rencana Untuk Ber
No. Tanggal Adakah anggota Keluhan
Jumlah Ada/tdak riwayat Tingkat motvasi klinis Terapi Metode
keluarga yang merokok Tingkat putus Tanggal Berhent
rokok/ hari berhent merokok Kadar CO APE skala 1-10 Simptomats Berhent
di rumah Adiksi nikotn Merokok

5
6

Jarak antar pertemuan dalam 3 bulan pertama adalah 2 minggu, dilanjutkan setiap 3 bulan sampai setahun

9
RTU KLIEN UBM

Puskesmas :
No. RM :
Alamat :
No. HP :

Tindak Lanjut
Rencana Untuk Berhent Merokok
Ada/Tidak
Dukungan Nilai Akhir
Metode Berhent Kendala Berhent Keluarga/Tema Nilai Keberhasilan
Merokok Merokok n, dll
tama adalah 2 minggu, dilanjutkan setiap 3 bulan sampai setahun