CHECK LIST IBADAH HARIAN

NAMA :
BULAN :
NO. IBADAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KET.
1 Rawatib Sholat Subuh
2 Baca Al Qur'an
3 Dzikir Pagi
4 Shalat Dhuha
5 Rawatib Sholat Dhuhur (Sebelum)
6 Rawatib Sholat Dhuhur (Sesudah)
7 Rawatib Sholat Ashar
8 Dzikir Sore
9 Rawatib Sholat Maghrib
10 Baca Al Qur'an
11 Rawatib Sholat Isya
12 Dzikir Sebelum Tidur
13 Shalat Malam
14 Puasa Sunnah
 INSTRUMEN SMD (SURVEY MAWAS DIRI)

FAKTOR RISIKO R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20

Perilaku :

Ibunya malas membawa balita ke posyandu

Ibunya bekerja di luar kota

Petugasnya sombong

Layanan posyandu tidak menarik

Tidak pandai mengasuh anak

Dilarang suaminya ke posyandu

Non-PL/Lingkungan :

Posyandu sulit dijangkau

Tidak ada PMT

Jadwal Hari Buka posyandu kurang tepat

Pengetahuan ibu masih kurang

Banyak anak

Faktor lain

Kurang dukungan aparat setempat

 Keterangan R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20

Nomer Rumah

INSTRUMEN SMD (SURVEY MAWAS DIRI)

FAKTOR RISIKO R21 R22 R23 R24 R25 R26 R27 R28 R29 R30 R31 R32 R33 R34 R35 R36 R37 R38 R39 R40

Perilaku :

Ibunya malas membawa balita ke posyandu

Ibunya bekerja di luar kota

Petugasnya sombong

Layanan posyandu tidak menarik

Tidak pandai mengasuh anak

Dilarang suaminya ke posyandu

Non-PL/Lingkungan :

Posyandu sulit dijangkau

Tidak ada PMT

Jadwal Hari Buka posyandu kurang tepat

Pengetahuan ibu masih kurang

 Banyak anak

Faktor lain

Kurang dukungan aparat setempat

Keterangan R21 R22 R23 R24 R25 R26 R27 R28 R29 R30 R31 R32 R33 R34 R35 R36 R37 R38 R39 R40

Nomer Rumah
N SMD (SURVEY MAWAS DIRI)

R : Rumah

JUMLAH
N SMD (SURVEY MAWAS DIRI)

R : Rumah

JUMLAH