RESUME

KASUS CKD ON CAPD

DI RUANG OPERASI RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

DI SUSUN OLEH :

KALTSUM KHANZA
PO.62.20.1.22.018

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA

JURUSAN KEPERAWATAN
2024
 LEMBAR PERSETUJUAN RESUME

Yang membuat Resume :

Nama Mahasiswa : KALTSUM KHANZA

NIM : PO.62.20.1.22.018

Semester : IV (Empat)

Program Studi : D III Keperawatan

Tahun Akademik : 2024

Palangka Raya, Maret 2024

Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

(………………………………..) (………………………………..)
Identitas Pasien

Nama : Ny. Y
No. RM : 41.xx.xx
Tanggal lahir : 22-06-2002
Umur : 22 Tahun
Kamar Operasi : Ruang OK 8
Tanggal operasi : 22-03-2024
Diagnosa medis : CKD on CAPD
Rencana tindakan : Laparoskopi + Repair CAPD
Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri pada bagian perut yang terpasang CAPD

Pengkajian Pre Operatif

Pengetahuan tentang penyakit : Memahami

Pengetahuan tentang prosedur operatif dan anestesi : Memahami
Tingkat kecemasan : Sedang
Resiko jatuh : Rendah
Kesadaran : Compos mentis
Skala cemas : 3 (skala cemas sedang)
Data premedikasi tercantum : Tidak ada
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Suhu : 36,4°C
Pulse (nadi) : 60x/mnt
Puasa : Ya
Alergi : Tidak ada
Rencana anastesi : Spinal
GA/Regional : Regional
Antibiotik profilaksis : Ceftriaxon

Pengkajian Intra Operatif

Jam pembedahan : Jam mulai : 12.00 WIB

: Jam selesai : 13.00 WIB

a. Bedah : Repair CAPD

b. Anestesi : Spinal
Riwayat asma/alergi : Tidak ada
Posisi operasi : Supine
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Rencana dilakukan tindakan : Repair CAPD
Observasi tindakan anestesi dan operasi : Adekuat
Drepping : Ada terpasang
Diametri/electro cauter : Ada terpasang
Kulit sebelum dipasang plat/arde cauter : Utuh
Torniquet : Tidak ada
Implant : Tidak ada
Unit pemanas : Tidak ada
Pengkajian Post Operatif
Masuk RR jam : 13.00 WIB
Airway : 20x/menit
Breathing : Nafas teratur
Circulation : Berubah sampai 20% dari pra bedah
Tingkat kesadaran : Compos mentis
• Gerakan penuh dengan tungkai :1
• Tak mampu ektensi tungkai :1
• Tak mampu fleksi lutut :1
Jumlah skor :3
TTV : TD : 81/51 mmHg S : 36,6°C
N : 98x/menit RR : 20x/menit
Posisi : Supine
Sirkulasi (Kulit ) : Hangat

Serah terima pasien :

Pasien akan dipindahkan dari RR kembali ke ruangan dengan nilai :
Aktivitas : Mampu Sebagian menggerakan ekstremitas (1)
Pernafasan : Mampu untuk napas dalam (2)
Sirkulasi : Tekanan darah +-20mmHg dari keadaan pre anestesi(2)
Oksigen : Mampu mempertahankan saturasi >95% (2)
Kesadaran : Lemah (2)
Jumlah Skor : 9 (Pasien dapat Kembali ke ruangan semula)
 ANALISA DATA
Inisial Pasien : Ny.Y
No. Reg : 41.xx.xx

Data Fokus
Masalah Kemungkinan penyebab
(Subjektif dan Objektif)
Pre Operatif
Ds:
- Pasien mengatakan
khawatir dengan
operasi yang akan
dihadapinya Antisipasi pasien terhadap
- Skala cemas 3 kegagalan operasi yang
Do: Ansietas (D.0080) mengancam peran hidup,
- Pasien terbaring lemah integritas tubuh, serta
- TTV kehidupan itu sendiri
• TD:90/70 mmHg
• N: 60 x/menit
• S: 36,4°C
Intra Operatif
Ds : -
Do :
- Pasien Menjalankan
operasi Repair CAPD
- Tidak terjadi
perdarahan berlebih
pada saat operasi Risiko Perdarahan (D.0012) Tindakan pembedahan
- TTV
TD : 78/56 mmHg
S : 36,5 C
N : 98x/mnt
Spo2 : 98%

Post Operatif
Ds : -
Do :
- Frekuensi nadi
meningkat
- Tekanan darah
meningkat
- Suhu tubuh meningkat
Nyeri Akut (D.0077) Kondisi pembedahan
- TTV
TD : 81/51 mmHg
S : 36,6 C
N : 98x/mnt
Spo2 : 98%
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Inisial Pasien : Ny. Y
No. Reg : 41.xx.xx

NO DIAGNOSA
Pre Operatif
1. Ansietas b.d Antisipasi pasien terhadap kegagalan operasi yang mengancam peran hidup,
integritas tubuh, serta kehidupan itu sendiri
Ds:
- Pasien mengatakan khawatir dengan operasi yang akan dihadapinya
- Skala cemas 3
Do:
- Pasien terbaring lemah
- TTV
• TD:90/70 mmHg
• N: 60 x/menit
• S: 36,4°C

Intra Operatif
2. Risiko perdarahan b.d tindakan pembedahan
Ds: -
Do :
- Pasien Menjalankan operasi Repair CAPD
- Tidak terjadi perdarahan berlebih pada saat operasi
- TTV
TD : 78/56 mmHg
S : 36,5°C
N : 98x/mnt
Spo2 : 98%

Post Operatif
3. Nyeri Akut b.d tindakan pembedahan
Ds: -
Do :
- Frekuensi nadi meningkat
- Tekanan darah meningkat
- Suhu tubuh meningkat
- TTV
TD : 81/51 mmHg
S : 36,6°C
N : 98x/mnt
Spo2 : 98%
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Inisial Pasien : Ny. Y
No. Reg : 41.xx.xx

No Tanggal Nomor Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Tindakan

Diagnosa
Keperawatan
Pre Operatif
1. 25-03-2024 Ansietas (SLKI L.09093) - (SIKI I.09314) –Reduksi
(D.0080) Tingkat Ansietas
Ansietas Observasi
- Identifikasi saat
Setelah dilakukan
tingkat ansietas
tindakan
keperawatan selama
berubah
1x30 (mis,kondisi, waktu,
menit, diharapkan stressor)
tingkat ansietas menurun - Monitor tanda-tanda
dengan kriteria hasil: ansietas (verbal dan
- Verbalisasi nonverbal)
kebingungan
menurun Terapeutik
- Verbalisasi khawatir - Ciptakan suasana
akibat kondisi yang terapeutik untuk
dihadapi menurun
menumbuhkan
- Perilaku gelisah
menurun
kepercayaan
- Perilaku tegang - Temani pasien untuk
menurun mengurangi
- Pola tidur membaik kecemasan jika
memungkinkan
- Pahami situasi yang
membuat ansietas
- Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan

Edukasi
- Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami
- Informankan secara
factual mengenai
diagnosa,pengobatan,
dan prognosis
- Anjurkan
mengungkapkan
- perasaan dan
persepsi
- Latih teknik relaksasi
 Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian obat
anstiansietas, jika
perlu

Intra Operatif
2. 25-03-2024 Risiko Tingkat Perdarahan Pencegahan Perdarahan
Perdarahan (SLKI L.02017) (SIKI I.0206)
(SDKI D.0012) Observasi
Setelah dilakukan - Monitor tanda dan
tindakan keperawatan gejala perdarahan
selama 1x30 menit, - Monitor tanda-tanda
diharapkan tingkat vital ortostatik
perdarahan
menurun dengan Terapeutik
kriteria hasil: - Pertahankan bed rest
- Hemoptisis menurun selama perdarahan
- Hematemesis menurun - Batasi tindakan
- Perdarahan pasca invasive,jika perlu
operasi menurun
- Hemoglobin membaik Edukasi
- Hematokrit membaik - Jelaskan tanda dan
gelaja perdarahan
- Anjurkan
meningkatkan asupan
makanan dan vitamin
K
- Anjurkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
Post Operatif
3. 25-03-2024 Nyeri Akut Tingkat Nyeri (SLKI Manajemen Nyeri (SIKI
(SDKI D.0077) L.080666) I.08238)
Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan - Identifikasi lokasi,
selama 1x30 menit, karakteristik, durasi,
diharapkan tingkat nyeri frekuensi, kualitas,
menurun dengan kriteria intensitas nyeri
hasil: - Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri - Identifikasi respons
menurun nyeri non verbal
- Meringis menurun
- Gelisah menurun Terapeutik
- Frekuensi nadi - Kontrol lingkungan
membaik yang memperberat rasa
nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 - Fasilitasi istirahat dan
tidur

Edukasi
- Ajarkan terknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
 IMPLEMENTAS KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Ny. Y

No.Reg : 41.xx.xx

Diagnosa Pelaksanaan/Tindakan Evaluasi Paraf/Nama

No Tanggal
Keperawatan Keperawatan Tindakan/ Perawat, Mhs
Respons Pasien
Pre Operatif
1. 25-03-2024 Ansietas - Mengidentifikasi saat - Skala cemas
(D.0080) tingkat ansietas pasien 3
berubah - Pasien nampak
- Memonitor tanda- tegang dan
tanda ansietas (verbal gelisah
dan nonverbal) - Pasien
- Menciptakan suasana nampak
terapeutik untuk lebih
menumbuhkan tenang
kepercayaan - Pasien
- Menemani pasien mengerti
untuk mengurangi tentang operasi
kecemasan jika yang akan
memungkinkan dijalanidan
- Memahami situasi sensasi yang
yang membuat mungkin akan
ansietas dialami
- Menggunakan - Pasien
pendekatan yang mengetahui
tenang dan akan dilakukan
meyakinkan operasi pada
- Menjelaskan bagian
prosedur, termasuk belakang
sensasi yang telinga
mungkin dialami kanannya
- Menginformankan - Pasien mampu
secara factual melakukan
mengenai diagnosa, relaksasi
pengobatan, dan napas dalam
prognosis yang sudah
- Menganjurkan diberikan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
- Melatih Teknik
relaksasi
 Intra Operatif
2. 25-03-2024 Resiko - Memonitor tanda - Proses penyembuhan
Perdarahan dangejala luka pasien dapat
(D.0012) perdarahan Terkontrol
- Memonitor - Perkembangan pada
tanda- tanda kulit/luka pasien lebih
vital ortostatik baik
- Mempertahankan - Luka pasien
bedrest selama terkontrol dari infeksi
perdarahan
- Membatasi
tindakan
invasive, jika
perlu

Post Operatif
3. 25-03-2024 Nyeri Akut - Mengidentifikas - Pengkajian dari
(D.0077) i lokasi, frekuensi, skala,
karakteristik, waktu, dapat
durasi, dipertimbangkan
frekuensi, untuk tindakan
kualitas, selanjutnya
intensitas nyeri - Tanda-tanda vital
- Mengidentifi dapat membantu
kasiskala menggambarkan
nyeri kondisi pasien
- Mengidentifi - Mengajarkan
kasi respons teknik distraksi
nyeri non dan relaksasi
verbal memberikan
- Mengontrol ketenangan
lingkungan sehingga dapat
yang mengurangi nyeri
memperberat yang dirasakan
rasanyeri pasien
- Mengajarkan
terknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
 EVALUASI
Inisial pasien : Ny. Y
No.Reg : 41.xx.xx

Nomor Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf/Nama

Tanggal/Jam
Keperawatan (S.O.A.P) Perawat, Mhs
Pre Operatif
25-03-2024 Ansietas S:
(D.0080) - Pasien mengatakan
khawatir dengan
operasi yang akan
dihadapinya
O: - Pasien terbaring lemah
- TTV
TD: 90/70 mmHg
N: 60 x/menit
S: 36,4 °C

A: Masalah ansietas belum

teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
- Menciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
- Menemani pasien untuk
mengurangi kecemasan
- Melatih Teknik relaksasi

Intra Operatif
25-03-2024 Resiko Perdarahan S: -
(D.0012)
O:
- Saat operasi pasien tidak
mengalami perdarahan
berlebih
- TTV
TD : 78/56 mmHg
S : 36,5°C
N : 98x/mnt
Spo2 : 98%
 A: Masalah Resiko Perdarahan
teratasi

P: Intervensi dihentikan

Post Operatif
25-03-2024 Nyeri Akut S:
(D.0077) -

O:
- Frekuensi nadi meningkat
- Tekanan darah meningkat
- Suhu tubuh meningkat
- TTV
TD : 81/52 mmHg
S : 36,6° C
N : 98x/mnt
Spo2 : 98%

A: Masalah Nyeri belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respons
nyeri non verbal
- Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri