RESUME KEPERAWATAN DENGAN ORIF

PADA An. A MALUNION FRAKTUR SUPRAKONDILER HUMERUS KAMAR

OK
RSUD Dr. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Disusun :

NAMA : JHONATAN HILKIA ABDI SAPUTRA

NIM : PO.62.20.1.19.411

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN REGULER V

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
TAHUN 2021/2022
I. Pengkajian
A. Pre Operasi / Pre Medikasi
1. Serah Terima Pasien
2. Identitas Pasien
Nama : An. A
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnose Medis : Malunion Fraktur Suprakondiler Humerus
Tindakan Operasi : ORIF
 3. Pemeriksaan Fisik / Psikologis
a. Tanda Vital Pasien
Tekanan Darah : 98 / 60 mmHg
Temperatur (Suhu) : 36, ℃0
Pulse (Nadi) : 102 x/menit
Respiratory (Pernafasan) : 20 x/menit
Skala 0emas :4
b. Reaksi Fisik
Wajah tampak tegang
c. Reaksi Psikologis
Pasien mengatakan bahwa ia takut dalam menghadapi rencana operasi

4. Persiapan Operasi
Informed 0oncent / Ijin Anestesi (+)
Puasa (+) 8 Jam
0ukur (+)
Pemeriksaan penunjang Lab (+)
Radiologi (+) Thorax AP
EKG (+)

5. Premedikasi
Injeksi 0efazolin 2 gram
Injeksi Ranitidin 1 amp
B. Intra Operasi
1. Kelengkapan Tim Operasi
a. Bedah : Lengkap
b. Anestesi : Lengkap
c. Jenis Anestesi : Spinal Anestesi
2. Tanda Daerah operasi / Lokasi Operasi : (+) Inguinal Dekstra
3. Kelengkapan Anestesi : Mesin Anestesi Standby, O2 (+), Sp)2 (+),
Obatobatan Emergency (+)
4. Riwayat Asma / Alergi : (-)
5. Posisi Operasi : Supinasi
6. Rencana Dilakukan Tindakan : Herniotomy
7. Observasi Tindakan Anestesi dan Operasi : Lengkap
8. Pemeriksaan Kelengkapan
Kasa : Jumlah 15 Lembar (Lengkap)
Jarum : 4 (Lengkap)
Instrument : 39 (Lengkap)
9. Pemeriksaan 0airan / Jaringan Tubuh : Ada ( ) Tidak Ada ( √ )

C. Post Operasi / Pasca Anestesi

1. Airway : Paten
2. Breathing : 20 x/menit
3. 0irculation : Ujung ekstremitas teraba dingin, pasien gemetar
kedinginan, Suhu 35,4 ℃0
4. Observasi RR
Steward Score ( ) Aldrete Score ( ) Bromage Score ( √ )
• Gerakan penuh dengan tungkai 0
 • Tak mampu ekstensi tungkai 1
• Tak mampu fleksi lutut 2
• Tak mampu fleksi pergelangan 3
Jumlah score 2
5. Serah Terima Pasien
Pasien akan dipindahkan dari RR kembali ke Ruangan dengan Nilai :
Aktivitas : Terbatas
Pernafasan : Normal (20 x/menit)
Sirkulasi : Normal (TD : 110/78
mmHg)
Kesadaran : 0ompos Mentis
Warna kulit : Kemerahan
II. Analisa Data
A. Pre
Operasi
No Data Etiologi Masalah
1 S: Prosedur yang akan Ansietas
dijalani (krisis situasional) (00146)
 Pasien mengatakan
cemas karena akan
dilakukan operasi.
O:
• Wajah pasien tampak
tegang
• Tanda – Tanda Vital :
• Tekanan Darah : 98/60
mmHg
• Nadi : 102
x/mnt
• Pernafasan : 20
x /mnt
• Suhu : 36,0 0
Skala cemas :3
B. Intra
Operasi
No Data Etiologi Masalah
1 Faktor resiko suhu lingkungan terpapar suhu ruangan Risiko Hipotermi
rendah dan prosedur pembedahan rendah Perioperatif
S: (D.0141).- (00254)
Pasien mengatakan kedinginan
O:
• Pasien dilakukan prosedur
spinal anestesi, posisi supinasi
• Suhu ruangan 16 ℃0
C. Post
Operasi
No Dasa Etiologi Masalah
S: Suhu lingkungan yang Hipotermia
 Pasien mengatakan rendah dan prosedur spinal (00006)
kedinginan anestesi
O:
 • Badan tampak gemetar,
kulit teraba dingin
• Tanda – Tanda Vital :
Tekanan Darah 110/78
mmHg
Nadi : 88
x/mnt
Pernafasan : 20
x /mnt
Suhu : 35,4 0 0
III. Diagnosa Keperawatan
A. Pre Operasi
Ansietas berhubungan dengan prosedur yang akan dijalani (krisis situasional)
B. Intra Operasi
Resiko hipotermi perioperative berhubungan dengan faktor resiko suhu
lingkungan rendah dan prosedur pembedahan
C. Post Operasi
Hipotermia berhubungan dengan Suhu lingkungan yang rendah dan prosedur
spinal anestesi

IV. Nursing Care Planning (NCP)

A. Pre Operasi
Dx Keperawatan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia) Indonesia)
Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 30 Pengurangan Kecemasan
dengan prosedur yang menit cemas berkurang atau teratasi dengan 1. Berikan informasi faktual terkait
akan dijalani (krisis kriteria hasil : diagnosis, perawatan dan prognosis
situasional) Tingkat Kecemasan
Indikator IR ER 2. Pahami situasi krisis yang terjadi dari

 Perasaan gelisah 4 3 perspektif pasien

 Wajah tegang 4 3

 Rasa takut yang 4 3

disampaikan secara lisan 4 3 3. Dorong keluarga untuk mendampingi
4 3 pasien dengan cara yang tepat
 Rasa cemas yang
disampaikan secara lisan
4. Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan
 Peningkatan
ketakutan
frekuensi
nadi
Keterangan : 5. Instruksikan pasien untuk menggunakan
teknik relaksasi
1) Berat
2) 0ukup berat
3) Sedang
4) Ringan
5) Tidak ada
 B. Intra Operasi
Dx Keperawatan SDKI (Standar Diaknosa Keperawatan SIKI (Standa Intervensi Keperawatan
Indonesia) Indonesia)
Resiko hipotermi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 60 Perawatan Hipotermia
menit diharapkan resiko hipotermi tidak terjadi, 1. Monitor suhu pasien menggunakan alat
perioperative
dengan kriteria hasil :
berhubungan dengan - Menggigil menurun. pengukur dan rute yang paing tepat
faktor resiko suhu
lingkungan rendah dan - Suhu tubuh membaik
prosedur pembedahan 2. Tempatkan pasien pada posisi
- Suhu kulit membaik supine/telentang, minimalkan perubahan
orthostatic
(L. 14134).

Keterangan : 3. Berikan pemanas pasif

1) Tidak pernah menunjukkan
2) Jarang menunjukkan
3) Kadang-kadang menunjukkan 4. Monitor warna dan suhu kulit
4) Sering menunjukkan
5) Secara konsiten menunjukkan

C. Post Operasi
Dx Keperawatan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia) Indonesia)
Hipotermia berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 30 1. Monitor suhu pasien menggunakan alat
dengan Suhu lingkungan menit hipotermia teratasi dengan kriteria hasil : pengukur dan rute yang paing tepat
Kontrol Risiko Hipotermia
yang rendah dan Indikator IR ER
prosedur 2. Bebaskan pasien dari lingkungan yang
 Mengidentifikasi faktor 4 3
spinal anestesi dingin
resiko hipotermia 4 3
3. Tempatkan pasien pada posisi
 Mengidentifikasi tanda
supine/telentang, minimalkan perubahan
dan gejala hipotermia 4 3
orthostatic
 Memonitor lingkungan
terkait faktor 4 3
4. Berikan pemanas pasif
  yang 5. Monitor warna dan suhu kulit
menurunkan panas tubuh
Memodifikasi lingkungan
sekitar untuk
meningkatkan
penyimpanan panas
Keterangan :
1) Tidak pernah menunjukkan
2) Jarang menunjukkan
3) Kadang-kadang menunjukkan
4) Sering menunjukkan
5) Secara konsiten menunjukkan
V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Ansietas berhubungan
(krisis Pengurangan Kecemasan (Jam 08.55 Wita)
dengan prosedur yang 1. Memberikan informasi faktual terkait S:
akan dijalani
diagnosis, perawatan dan prognosis Pasien mengatakan lebih tenang dalam
situasional)
Hasil : menghadapi operasi, setelah mendapatkan
Pasien mengerti penjelasan perawat penjelasan tentang prosedur operasi dan
mengenai penyakitnya, cara perawatan proses penyembuhan
post operasi dan kemungkinan
penyembuhan. O:
Wajah terlihat tenang, pasien sudah mulai
2. Memahami situasi krisis yang terjadi dari bisa tersenyum dan menjawab dengan
perspektif pasien Hasil : lancar setiap pertanyaan perawat dan
Perawat memahami betapa pasien ingin petugas lainnya Tanda vital :
cepat sembuh Tekanan Darah : 104/72 mmHg
Nadi : 86 x/mnt
3. Mendorong keluarga untuk mendampingi Pernafasan : 18 x/mnt Suhu : 36,2
pasien dengan cara yang tepat ℃0
Hasil : Keluarga mendampingi selama
pasien diruang pre medikasi A:
Masalah teratasi
4. Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi
dan ketakutan Hasil : P:
Pasien mampu mengungkapkan Intervensi dihentikan
kecemasannya tentang operasi yang akan
dijakani dan proses penyembuhan luka

5. Menginstruksikan pasien
untuk menggunakan teknik
relaksasi Hasil :
Apabila merasa cemas, pasien mampu
menenangkan diri dengan teknuk menarik
nafas panjang

2 Resiko hipotermi Perawatan Hipotermia (Jam 09.00 Wita)

perioperative 1. Memonitor suhu pasien menggunakan S:
berhubungan dengan alat pengukur dan rute yang paing tepat
faktor resiko suhu Hasil : Tanda-tanda vital diobservasi  Pasien mengatakan kedinginan
lingkungan rendah dan sesuai ketentuan RS, setiap 15 menit 
selama pasien di observasi di Recovery
O:
prosedur
pembedahan  Pasien menggigil, suhu ruangan16 ℃0
 Room  Tanda vital :
Tekanan Darah : 104/72 mmHg
2. Menempatkan pasien pada posisi Nadi : 86 x/mnt
supine/telentang, minimalkan perubahan Pernafasan : 18 x/mnt
orthostatic Suhu : 36,2 ℃0
Hasil : Pasien berbaring terlentang
(supine) A:
Masalah belum teratasi
3. Memberikan pemanas pasif
Hasil : Pasien dipakaikan selimut P:
Intervensi dilanjutkan di Recovery Room,
4. Memonitor warna dan suhu kulit operasi selesai, pasien dipindahkan

Hasil : kulit berwarna pucat, suhu 35,7 ℃0

3 Hipotermia Perawatan Hipotermia (Jam 09.30 Wita)
berhubungan dengan 1. Memonitor suhu pasien menggunakan alat S:
Suhu pengukur dan rute yang paing tepat Hasil : Pasien mengatakan sudah tidak kedinginan
lingkungan Tanda-tanda vital diobservasi sesuai
yang rendah dan ketentuan RS, setiap 15 menit selama O:
prosedur pasien di observasi di Recovery  Badan sudah tidak gemetar 
spinal Room Tanda vital :
anestesi Tekanan Darah : 104/72 mmHg
2. Membebaskan pasien dari lingkungan Nadi : 86 x/mnt
yang dingin Pernafasan : 18 x/mnt
Hasil ; Suhu Recovery Room diatur pada Suhu : 36,2 ℃0
23 ℃0

A:
3. Menempatkan pasien pada posisi Masalah teratasi
supine/telentang, minimalkan perubahan
orthostatic P:
Hasil : Pasien berbaring terlentang Intervensi dihentikan, pasien dipindahkan
(supine) ke ruang rawat inap

4. Memberikan pemanas pasif

Hasil : Pasien dipakaikan selimut

5. Memonitor warna dan suhu kulit

Hasil : Tanda-tanda vital diobservasi
sesuai ketentuan RS, setiap 15 menit
selama pasien di observasi di Recovery
Room