ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN
CVA INFARK

Disusun Oleh :
Paryoto, S. Kep
NIM : 1202304247

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN
PKU MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN
CVA INFARK

Nama Mahasiswa : Paryoto, S. Kep

NIM : 1202304247

I. PENGKAJIAN
Data Demografi Pasien
Nama Ny. M
T.T.L 20-03-1947
Jenis Kelamin Perempuan
Suku Jawa
Pendidikan Terakhir SD
Agama Islam
Status Perkawinan Cerai Mati
TB/BB 147cm/ 60 kg
Alamat/No.Tlp Tempen Baturono,Pasar Kliwon Surakarta
Orang Terdekat yang Ny. R
dihubungi
Hubungan Anak
Alamat Tempen Baturono,Pasar Kliwon Surakarta
No. Telp 087776274944
Masuk Panti -
Riwayat Keluarga
Pasangan (Hidup) -
Status Pernikahan Cerai Mati
Umur -
Pekerjaan -
Pasangan (meninggal) Ya
Tahun meninggal 2008
Penyebab Kematian Sakit
Anak-Anak Memiliki 2 orang anak
Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan Saat Ini Ibu rumah tangga
Pekerjaan sebelumnya Ibu rumah tangga
Sumber pendapatan dan Dari anaknya
kecukupan
Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal Milik pribadi
Jumlah kamar 4 kamar
Jumlah orang serumah 2 orang
Derajat privasi
Riwayat Rekreasi
Hobi/minat -
Liburan/perjalanan atau -
rekreasi lainnya
Sistem Pendukung Kesehatan
Dokter, perawat, klinik Pasien mengatakan rutin memeriksakan kesehatannya ke puskesmas
dan perawatan kesehatan
di panti
Deskripsi Kekhususan
Hari khusus yang Pasien mengatakan tidak ada hari khusus atau kebiasaan khusus atau
dirayakan, kebiasaan- kebiasaan sebelum tidur
kebiasaan khusus,
kebiasaan sebelum tidur
Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan Utama Saat Ini nyeri kepala
Riwayat Keluhan Utama kemarin pasien terpleset sehari setelah terplese pasien mengeluhkan
nyeri kepala, nyeri kepala dirasakan saat klien bangun dari tidurnya,
nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri dirasakan pada kepala klien, skala
nyeri 7 nyeri dirasakan terus menerus, keluhan juga disertai dengan
kepala terasa pusing, badan terasa gemetar dan tremor, tangan dan
kaki kanan terasa lemas dan berat

Pengetahuan/pemahaman Pasien mengatakan belum mengetahui penyakit apa yang sedang ia

terhadap masalah alami sekarang
kesehatan yang dialami
Obat-obatan yang Amlodipine 10 mg 1-0-0, Metformin 500 mg 2x1
dikonsumsi (nama dosis,
tanggal resep diperoleh)
Status kesehatan umum Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM dan hipertensi
selama setahun terakhir serta rutin dalam mengkonsumsi obat dari puskesmas
Status kesehatan umum Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM dan hipertensi
selama 5 tahun terakhir serta rutin dalam mengkonsumsi obat dari puskesmas
Pola-Pola Kebiasaan
Pola Makan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan makan 3x/hari, Nafsu makan baik, Tidak
memiliki alergi makanan
Saat Sakit :
Pasien mengatakan makan 2x/hari, Tidak nafsu makan
Pola Eliminasi Urine Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan BAK 4-5x/hari, Tidak ada keluhan saat BAK
Saat Sakit :
Pasien mengatakan BAK 4-5x/hari, Pasien mengatakan susah saat
BAK karena tidak mampu ke kamar mandi
Pola Eliminasi Bowel Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x/hari, konsistensi lembek
Saat Sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x/hari, konsistensi keras, Pasien
mengatakan susah saat BAB karena tidak mampu ke kamar mandi
Pola Aktivitas Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan mampu melakukan kegiatan sehari-hari secara
mandiri
Saat Sakit :
 Pasien mengatakan harus dibantu oleh anaknya, apabila berjalan
jauh sudah tidak kuat, aktifitas berkurang karena kelelahan
Pola Tidur Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan jika malam tidur 5-6 jam, saat siang tidur 2 jam
Saat Sakit :
Pasien mengatakan jika malam tidur 4-5 jam, saat siang tidak bisa
tidur
Pola Personal Hygiene Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan dapat mandi, menggosok gigi, keramas dan
memotong kuku secara teratur dan mandiri
Saat Sakit :
Pasien mengatakan saat mandi, menggosok gigi, keramas harus
dibantu oleh anaknya
Pemeriksaan Fisik
TTV TD : 138/80 mmHg RR : 20x/menit
o
N : 110 x/menit S : 36.3 C SpO2 : 97%
Keadaan UMUM (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Mudah Lelah √
Merasa BB menurun √
Nafsu Makan menurun √
Nafsu Makan meningkat √
Demam √
Keringat malam √
Gangguan tidur √
Sering pilek √
Integumen (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Lesi/luka pada kulit √
Pruritus √
Perubahan warna kulit √
Perubahan tekstur kulit √
Sering memar √
Penyembuhan luka lambat √
Hempoetik (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Perdarahan abnormal (gusi, feses, urine) √
Pembengkakan kelenjar limfe √
Anemia √
Riwayat tranfusi darah √
Kepala (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Sakit kepala/Nyeri kepala √
Trauma kepala kelenjar limfe √
Gatal-gatal di kulit kepala √
Rambut rontok/mudah tercabut dan patah √
Kulit kepala bersih √
Rambut bersih dan bersinar √
Mata (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Perubahan penglihatan √
Menggunakan Kaca mata √
Nyeri pada mata √
Air mata berlebihan √
Bengkak disekitar mata √
Diplopia √
Mata kabur √
Telinga (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Penurunan pendengaran √
Tinitus √
Vertigo √
Alat bantu dengar √
Hidung/Sinus (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Rinorea √
Epistaksis √
Polip √
Mendengkur √
Nyeri pada sinus √
Riwayat infeksi √
Mulut/Tenggorokan (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Sakit tenggorokan √
Lesi/luka pada mulut √
Perubahan suara √
Kesulitan menelan √
Perdarahan pada gusi √
Karies √
Gigi palsu √
Sakit gigi √
Leher (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Kekakuan leher √
Nyeri tekan √
Benjolan/ masa pada leher √
Keterbatasan gerak √
Pembesaran kelenjar tiroid √
Payudara (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Benjolan abnormal pada payudara √
Nyeri tekan √
Bengkak √
Keluar cairan dari puting susu √
Perubahan bentuk puting susu √
Respirasi (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Batuk √
Sesak Napas √
Hemoptisis √
Sputum √
Ronchi √
Whezing √
Kardiovaskuler (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Nyeri dada/ ketidaknyamanan √
Palpitasi √
Sesak napas √
Dispneu pada aktivitas √
Dispneu nokturnal proksimal √
Ortopnea √
Mur mur √
Edema √
Varises √
Gastrointestinal (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Disfagia √
Nyeri ulu hati √
Mual dan muntah √
Hematemesis √
Perubahan nafsu makan √
Ikterik √
Benjolan/ masa √
Diare √
Konstipasi √
Melena √
Hemoroid √
Perdarahan rektum √
Genitourinaria (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Disuria √
Retensi urin √
Inkontinensia urin √
Poliuria √
Oliguria √
Nyeri saat berkemih √
Neurologi (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Sakit kepala migrain √
Kejang √
Sinkope √
Paralisis √
Tremor √
Parastesia √
Riwayat cidera kepala √
Gangguan kordinasi √
Gangguan memori √
Endokrin (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Intoleransi terhadap panas √
Intolernasi terhadap dingin √
Goiter √
Pigmentasi kulit √
Perubahan rambut √
Polifagia √
Polidipsia √
Poliuria √
Reproduksi Pria (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Lesi
Nyeri testikuler
Masa testikuler
Masalah prostat
Penyakit kelamin
Perubahan aktivitas seksual
Reproduksi Wanita (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Lesi √
Dispareunia √
Nyeri pelvik √
Pedarahan √
Penyakit kelamin √
Menopause √
Riwayah operasi √
Psikososial (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Cemas √
Depresi √
Insomnia √
Menangis/ sedih √
Gugup √
Takut √
Sulit kosentrasi √
Marah √
Pemeriksaan Status Fungsional Lansia/ Tingkat Ketergantungan Lansia (Indeks ADL’s
Barthel)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat ketergantunag lansia dalam terhadap
orang lain dalam memenuhi kebutuhan ADL nya.
Prosedur pemeriksaan : lingkari skor yang sesuai dengan kondisi pasien, lalu jumlahkan total
skor.
Skor 20 = lansia mandiri, 12 – 19 = ketergantungan ringan, 9 – 11 = ketergantungan sedang,
5 –8 = ketergantungan berat, 0 -4 = ketergantungan total.

Aktivitas Kemampuan Skor Hasil

Makan Mandiri 2
Perlu bantuan orang lain untu memotong 1 1
makanan k
Tergantung penuh pada pertolongan orang lain 0
Berpakaian Mandiri 2
Sebagian dibantu 1 1
Tegantung orang lain 0
Mandi Mandiri 1
Tergantung orang lain 0 0
Berjalan / mobilisasi Mandiri 3
Dibantu satu orang / walker 2
Dengan kursi roda 1 2
Tidak mampu 0
Transfer (tidur >>> duduk) Mandiri 3
Dibantu satu orang 2 2
Dibantu dua orang 1
Tidak mampu 0
Naik turun tangga Mandiri 2
Perlu pertolongan 1 1
Tidak mampu 0
Mengontrol BAB Kontinen teratur 2 2
Kadang kadang inkontinen 1
Inkontinen 0
Mengontrol BAK Kontinen teratur 2 2
Kadang kadang inkontinen 1
Inkontinen 0
Menggunakan toilet (pergi ke/dari Mandiri 2
toilet, melepas/mengenaka celana, Perlu pertolongan 1 1
menyeka dan menyiram) Tergantung orang lain 0
Membersihkan diri (lap muka, sisir Mandiri 1
rambut, sikat gigi) Perlu pertolongan 0 0
TOTAL SKOR ........ 12
...

Kesimpulan : Dari hasil diatas menunjukkan skor 12 = ‘ketergantungan ringan’

Pengkajian Status Fungsional / Tingkat Kemandirian (Indeks KATZ)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat kemandirian lansia dalam kehidupan
sehari hari.
Prosedur pemeriksaan : berilah nilai ”1” atau ”0” pada skor yang sesuai dengan kondisi
pasien, lalu jumlahkan total skor. Nilai ”1” = mandiri, nilai ”0” = bergantung.
Total Skor 6 = berfungsi sepenuhnya atau lansia mandiri, skor 3 – 5 = gangguan sedang atau
lansia dibantu, skor < 2 = gangguan fungsi berat atau lansia memiliki ketergantungan.

No Aktivitas Mandiri ”1” Begantung ”0”

Lansia
1 Mandi Tidak membutuhkan bantuan Memerlukan bantuna terhadap
atau menerima bantuan saat lebih dari satu bagian tubuh (tidak
mandi hanya pada bagian tubuh mampu mandi sama sekali)
Skor : 0 tertentu seperti
punggung.
2 Berpakaian Mampu mengambil dan Memerlukan bantuan mengambil
mengenakan secara lengkap dan mengenakana pakaian ataua
tanpa memerlukan bantuan kecil bila tidak pasien tidak akan
Skor : 0 saat menalikan sepatu berpakaian lengkapan atau tidak
berpakaian sama
sekali
3 Berpindah Bergerak naik turun dari Tidak turun dari tempat tidur sama
tempat tidur dan kursi tanpa sekali apabila turun membutuhkan
Skor : 1 memerlkukan bantuan bantuan penuh
(mungkin membutuhkan
pegangan atau walker)
4 Aktivitas Aktivitas baik tanpa dengan pengawasan/bantuan penuh
pengawasan atau tanpa
Skor : 0 bantuan
5 Toileting Pergi ke toilet, membuka baju, Tidak mampu ke toilet untuk
dan membersihkan genitalia proses eliminasi
Skor : 0 sendiri tanpa
bantuan
6 Inkontinensia Mengendalikan perkemihan Pengawasan dilakukan, memerlukan
dan defekasi secara mandiri, bantuna dalam mengendalikan
Skor : 1 kadang terjadi perkemihan dan defekasi
ketidaksengajaan

Total Skor : 2 Kesimpulan : Dari hasil diatas menunjukkan skor 2 = ‘gangguan

fungsi berat atau lansia memiliki ketergantungan’

Pengkajian Status Kognitif Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat kognitif lansia yang berhubungan
dengan memori jangka pendek.
Prosedur pemeriksaan : tuliskan jawaban lansia pada kotak yang tersedia sesuai pertanyaan,
dan beri nilai ”+” untuk jawaban yang benar, dan nilai ”-” untuk jawaban yang salah atau
tidak tau. Hitung jumlah nilai ”-”.
Total kesalahan ”-” 0 -2 = fungsi intelektual utuh, kesalahan 3-4 = kerusakan intelektual
ringan, kesalahan 5 – 6 = kerusakan intelektual sedang, kesalahan 7 – 10 = kerusakan
intelektual berat.

No Pertanyaan Jawaban Nilai (+ / - )

1 Tanggal berapa hari ini ? tidak tau -
2 Hari apa sekarang ? Kamis -
3 Apa nama tempat ini ? Rumah Sakit PKU Sampangan +
4 Berapa nomor telepon anda. Pasar Kliwon +
Dimana alamat anda (jika tidak
memiliki nomor telepon)
5 Berapa umur anda sekarang ? 69 tahun -
6 Kapan anda lahir ? 11-05-1954 -
7 Siapa presiden indonesia sekarang ? Joko Widodo +
8 Siapa nama presiden sebelumnya ? Joko Widodo +
9 Siapa nama kecil ibu anda ? Parti +
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap 20, 17, 14, 11, 9, 6, 3, 0 -
pengurangan 3 dari setiap angka
baru semua secara menurun
Total Nilai Kesalahan ( - ) :5

Kesimpulan : Dari hasil diatas menunjukkan skor 6 = ‘kerusakan intelektual sedang’

Pengkajian Aspek Kiginitif dan Fungsi Mental Mini Mental State Exam (MMSE)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui aspek kognitif dan status mental lansia.
Prosedur pemeriksaan : tuliskan kemampuan menjawab lansia pada kotak skor yang tersedia.
Masing masing pertanyaan memiliki skor maksimal dan tuliskan skor kemampuan lansia
menjawab dan jumlahkah total akhir skorr .
Total skor 24 – 30 = kognitif normal, 17 – 23 = gangguan kognitif ringan, 0 – 16 = gangguan
kognitif berat.

Test Penilaian Skor Skor

Maksimal Lansia
Orientasi Tanyakan kepada lansia tentang Waktu :
. Jam
. Hari 5
3
. Tanggal
. Bulan
. Tahun
Tanyakan tentang tempat (dimana kita
sekarang)
1. Nama tempat
2. Kelurahan 5 4
3. Kecamatan
4. Kabupaten
5. Provinsi
Registrasi Pemeriksa membutuhkan 3 nama benda
Meja Kursi Lemari
3
(Tiap benda disebutkan dalam satu detik 2
kemudian meminta pasien mengingat dan
mengulang kembali tiga objek yang
disebutkan pemeriksaan)
Perhatian dan Menghitung mundur mulai dari angka 100
perhitungan dikurangi 7, berhenti setelah jawaban kelima
1. 100 – 7 = 90
2. 93 – 7 = 80
3. 86 – 7 = 70 5
4. 79 – 7 = 72
5. 72 – 7 = 63 1

Atau mengeja kata K A R T U dari belakang

UTRAK

Mengingat Kembali Pasien diminta kembali mengulang 3 nama

yang tadi disebutkan dinomor sebelumnya 3 2
Meja Kursi Lemari
 Bahasa Reponden menyebutkan tiga benda yang 2
2
ditunjuk oleh pemeriksa
Pengulangan Responden mengulang kata kata yang
diucapkan pemeriksa 1
0
: NAMUN JIKA AKAN TETAPI
Pengertian Verbal Pemeriksa meminta pasien melakukan tiga
perintah
1. Ambil kertas dengan tangan kanan 3 1
2. Lipat kertas menjadi 2 bagian
3. Letakkan kertas dilantai
Perintah tertulis Pemeriksan menulis satu kata
” TUTUP MATA” 1
0
Minta responden melakukan perintah yang
ditulis pemeriksa
Menulis Kalimat Pemeriksa meminta pasien menulis satu 1
kalima yang bermakna 0
(Subyek + Predikat + Obyek+ Keterangan)
Menggambar / Pasien diminta menirukan gambar dibawah ini 1
Konstruksi
0

Total Skore 12

Kesimpulan : Dari hasil diatas menunjukkan skor 17 = ‘gangguan kognitif ringan’

Pengkajian Inventaris Depresi BECK

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat depresi yang dialami lansia.
Prosedur pemeriksaan : lingkari angka sesuai uraian atau jawaban lansia pada masing masing
komponen pemeriksaan dan hitung total akhir skore.
Total Skore 0 – 4 = tidak ada depresi, 5 – 7 = depresi ringan, 8 – 15 = depresi sedang, 16+ =
depresi berat.

Skore
Uraian
A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih /tidak bahagia dimana saya takdapat menghadapinya.

2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang tua.(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas.
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
 0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. Menarik Diri dari Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan

3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik.
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2 Saya merasa bahwa aada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan
saya dan ini membuat saya tak menarik.
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik.
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.
K. Kesulitan Kerja

3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.

2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Dari Beck AT, Beck RW : Screening depresed patients in family practice (1972)
Total Skore : 7 Kesimpulan : Dari hasil diatas menunjukkan skor 7 = ‘depresi ringan'

Pengkajian APGAR Keluarga dengan Lansia

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui fungsi sosialisasi lansia.

Prosedur pemeriksaan : berikan skore pada masing masing jawaban lansia dengan skore 0
jika tidak pernah, 1 jika kadang kadang, dan 2 jika selalu. Hitung total skore dan
interprestasikan.
Total skore <3 = disfungsi keluarga sangat tinggi, skore 4–6 = disfungsi keluarga sedang, 7-
10 = fungsi sosialisasi keluarga sehat.

No Fungsi Uraian Skore

1 Adaption Saya puas bahwa saya dapat kembali bersama teman teman/
keluarga saya untuk membantu pada waktu 1
sesuatu menyusahkan saya
2 Paetherenship Saya puas dengan cara teman teman/ keluarga saya
membicarakan dan mendukung keinginanan saya untuk 2
melakukan aktivitas
3 Growth Saya puas bahwa teman teman/ keluarga saya menerima
2
dan mendukung keinginan saya melakukan aktivitas
4 Affection Saya puas bahwa teman teman/ keluarga saya
mengekspresikan efek dan meresepon terhadap emosi 2
emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai
5 Resolve Saya puas dengan cara teman teman/ keluarga saya dan
2
saya menyediakan waktu bersama sama
Dari Smilkstein G 1982
Total Skore 9

Kesimpulan : Dari hasil diatas menunjukkan skor 9 = ‘fungsi sosial keluarga sehat'

Pengkajian Resiko Jatuh

SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIDIED STRATIFY-SYDNEY SCORING UNTUK GERIATRI

No Parameter Skrining Jawaban
Keterangan Nilai Skor
1 Riwayat Apakah pasien datang ke rumah YaSalah satu jawaban
Jatuh sakit karena jatuh? ya = 6
Jika tidak, apakah pasien Ya/Tidak 6
mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
2 Status Mental Apakah pasien delirium? (Tidak Ya/Tidak Salah satu jawaban
dapat membuat keputusan, pola ya = 14
pikir tidak terorganisir, gangguan
daya ingat)
Apakah pasien disorientasi? (salah Ya/Tidak
menyebut waktu, tempat atau
14
orang)
Apakah pasien mengalami ya
agitasi? (ketakutan, gelisah dan
cemas)
3 Penglihatan Apakah pasien memakai Ya Salah satu jawaban
kacamata? ya = 1
Apakah pasien mengeluh adanya ya
penglihatan buram? 2
Apakah pasien mempunyai Ya/Tidak
Glukoma/Katarak/Degenerasi
makula?
4 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan Ya Ya = 2
berkemih perilaku berkemih? (frekuensi, 2
urgensi, inkontinensia, nokturia)
5 Transfer (dari Mandiri (boleh memakai alat bantu) 0 Jumlah nilai transfer
tempat tidur Memerlukan sedikit bantuan (1 1 dan mobilitas, jika
ke kursi dan orang)/dalam pengawasan nilai total 0-3 maka
kembali lagi Memerlukan bantuan yang nyata (2 2 skor = 0, jika nilai
orang) total 4-6, maka skor
ke tempat
Tidak dapat duduk dengan 3 =7
tidur)
seimbang, perlu bantuan total 0
6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat 0
bantu)
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Kesimpulan : Dari hasil diatas menunjukkan skor 24 =
Total Skore 24
‘resiko tinggi'
Keterangan :
0-5 = resiko rendah
6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi

DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 13.30 g/dl 11.70 g/dl - 15.70 g/dl
Hematokrit 38.80 % 35.00% - 47.00%
Leukosit 5.77 ribu/mm3 3.60 ribu/mm3-11.00 ribu/mm3
Neutrofil 57.40% 50.00% - 70.00%
Lomfosit 33.20% 25.00% - 40.00%
Monosit 6.50% 2.00% - 8.00%
Eusinofil 2.90% 1.00% - 3.00%
Basofil 0.00% 0.00 % - 1.00%
Trombosit 227.00 ribu/mm 150.00 ribu/mm – 450.00 ribu/mm
Eritrosit 4.36 juta/uL 4.50 juta/uL – 5.90 juta/uL
MCV 89.00 fL 79.00 fL – 199.00 fL
MCH 40.40 Pg 27.00 Pg – 31.00 Pg
MCHC 34.20 gr/dl 33.00 gr/dl – 37.00 gr/dl
RDW 13.50% 13.90% - 19.90%
MPV 10.00 fl 8.50 fl – 14.50 fl
PDW 16.40% 13.30% - 19.30%
GDS 228.0 mg/dL 60.00 mg/dL- 140.00 mg/dL

Pemeriksaan Radiologi
X-Foto Cervical
Lusensi linear samar pada processus articularis superior C7 yang tampak pada posisi
lateral kiri, suspek fraktur spondilosis cervicalis
X-Foto Thorax
Kardiomegali
Gambaran Bronkhopneumonia
CT-Scan
Infark capsula interna dextra
Atropi cerebri
Sinusitis sphenoidalis sinistra

Obat-Obatan
1. Inf NaCl 0,9% 20 tpm
2. Inj Ranitidine 50 mg/12 jam
3. Inj Citicolin 500 mg/12 jam
4. Inj Piracetam 3 gr/6 jam
5. Inj MP 62,5 mg/ 12 jam
6. Novorapid 3x6 iu
7. Nac 3x6 iu
8. Bicat 3x1
9. As. Folat 1x1
10. Miniaspi 1x1
11. Disolf 1x1
12. Licokalk 2x1
 13. Gabapentin 1x100 mg malam

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1 DS: iskemi pada otak agen pencedera
- P: nyeri kepala dirasakan saat ↓ fisiologi (iskemia)
klien bangun dari tidurnya syok neurologik
- Q: nyeri seperti ditusuk tusuk, ↓
R: nyeri dirasakan pada kepala metabolisme anaerob
klien ↓
- S: skala nyeri 7 penumpukan asam
- T: nyeri dirasakan terus laktat
menerus ↓
TIK↑
DO: ↓
- klien nampak cemas dan gelisah Nyeri Akut
- klien nampak tidak fokus saat
diajak bicara
- klien nampak meringis
menahan sakitnya
- KU sedang
- TD : 138/80 mmHg
- RR : 20x/menit
- N : 110x/menit
- S : 36.3oC
- SpO2 : 97%
2 DS: Infark jaringan otak gangguan
- Pasien mengatakan bahwa ↓ neuromuskular
badan terasa gemetar dan gangguan
tremor disertai tangan dan kaki neuromuskular
kanan terasa lemas dan berat ↓
- Pasien mengatakan merasa kerusakan pusat
cemas dan takut karena kaki gerak motorik pada
dan tangan kanannya terasa lobus frontalis
lemas ↓
gangguan mobilitas
DO: fisik
- Kekuatan otot pasien
4 5
4 5
- Pasien nampak lemah
- Pasien tampak terbaring
ditempat tidur
- Skor Indeks ADL’s Barthel 12
= ‘ketergantungan ringan’
- Skor KATZ 2 ‘gangguan fungsi
berat atau lansia memiliki
 ketergantungan’
3 DS: Infark jaringan otak kekuatan otot
- Pasien mengatakan badan terasa ↓ menurun
gemetar dan tremor, tangan dan gangguan
kaki kanan terasa lemas dan neuromuskular
berat ↓
kerusakan pusat
DO: gerak motorik pada
- Pasien nampak lemah lobus frontalis
- Pasien tampak terbaring ↓
ditempat tidur kekuatan otot menurun
- Hasil pengkajian Resiko Jatuh ↓
skor : 24 (resiko tinggi) Risiko Jatuh
- Kekuatan otot pasien
4 5
4 5

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut (D.0077) b.d agen pencedera fisiologi (iskemia) d.d P: nyeri kepala
dirasakan saat klien bangun dari tidurnya, Q: nyeri seperti ditusuk tusuk, R: nyeri
dirasakan pada kepala klien, S: skala nyeri 7 nyeri dirasakan terus menerus, klien
nampak cemas dan gelisah, tidak fokus saat diajak bicara, meringis menahan sakitnya,
KU sedang, TD : 138/80 mmHg, RR : 20x/menit, N : 110x/menit, S : 36.3oC, SpO2 :
97%
2 Gangguan mobilitas fisik (D.0054) b.d gangguan neuromuskular d.d Pasien
mengatakan bahwa badan terasa gemetar dan tremor disertai tangan dan kaki kanan
terasa lemas dan berat, merasa cemas dan takut karena kaki dan tangan kanannya terasa
lemas, Kekuatan otot pasien
4 5
4 5
Pasien nampak lemah, dan tampak terbaring ditempat tidur, Skor Indeks ADL’s Barthel
12 = ‘ketergantungan ringan, Skor KATZ 2 ‘gangguan fungsi berat atau lansia memiliki
ketergantungan
3 Resiko jatuh (D.0143) d.d Pasien mengatakan badan terasa gemetar dan tremor, tangan
dan kaki kanan terasa lemas dan berat, Pasien nampak lemah dan terbaring ditempat
tidur, Hasil pengkajian Resiko Jatuh skor : 24 (resiko tinggi), Kekuatan otot pasien
4 5
4 5
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Waktu Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Kamis, Nyeri akut (D.0077) b.d agen Setelah dilakukan tindakan asuhan
Manajemen Nyeri I.08238
21/12/202 pencedera fisiologi (iskemia) d.d P: keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
Observasi
3 nyeri kepala dirasakan saat klien - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
nyeri berkurang dengan kriteria hasil:
jam 14.10 bangun dari tidurnya, Q: nyeri seperti Tingkat Nyeri L.08066 frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
ditusuk tusuk, R: nyeri dirasakan - Keluhan nyeri skor 5 - Identifikasi skala nyeri
pada kepala klien, S: skala nyeri 7 - Meringis skor 5 Terapeutik
nyeri dirasakan terus menerus, klien - Gelisah menurun skor 5 - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nampak cemas dan gelisah, tidak nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
fokus saat diajak bicara, meringis kebisingan)
menahan sakitnya, KU sedang, TD : Edukasi
138/80 mmHg, RR : 20x/menit, N : - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
110x/menit, S : 36.3oC, SpO2 : 97% mengurangi rasa nyeri (teknik SSBM)
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
injeksi Piracetam 3 gr/6 jam
Kamis, Gangguan mobilitas fisik (D.0054) b.d Setelah dilakukan tindakan asuhan Dukungan Mobilisasi I.05173
21/12/202 gangguan neuromuskular d.d Pasien keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Observasi
3 mengatakan bahwa badan terasa mobilitas fisik meningkat dengan kriteria - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
jam 14.15 gemetar dan tremor disertai tangan hasil : lainnya
dan kaki kanan terasa lemas dan berat, Mobilitas Fisik L.05042 - Monitor frekuensi jantung dan tekanan
merasa cemas dan takut karena kaki - Pergerakan ekstremitas skor 5 darah sebelum memulai mobilisasi
dan tangan kanannya terasa lemas, - Kekuatan otot skor 5 - Monitor kondisi umum selama melakukan
Kekuatan otot pasien - Rentang gerak (ROM) skor 5 mobilisasi
4 5 Terapeutik
4 5 - Fasilitasi melakukan pergerakan ROM
Pasien nampak lemah, dan tampak - Libatkan keluarga untuk membantu pasien
terbaring ditempat tidur, Skor Indeks dalam meningkatkan pergerakan
ADL’s Barthel 12 = ‘ketergantungan Edukasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 ringan, Skor KATZ 2 ‘gangguan fungsi - Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
berat atau lansia memiliki dilakukan
ketergantungan
Kamis, Resiko jatuh (D.0143) d.d Pasien Setelah dilakukan tindakan asuhan Manajemen Keselamatan Lingkungan
21/12/202 mengatakan badan terasa gemetar dan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan I.14513
3 tremor, tangan dan kaki kanan terasa tingkat jatuh menurun dengan kriteria hasil Observasi
jam 14.20 lemas dan berat, Pasien nampak lemah : - Identifikasi kebutuhan keselamatan
dan terbaring ditempat tidur, Hasil Tingkat Jatuh L.14138 - Monitor perubahan status keselamatan
pengkajian Resiko Jatuh skor : 24 - Jatuh dari tempat tidur skor 5 lingkungan
(resiko tinggi), Kekuatan otot pasien - Jatuh saat berdiri skor 5 Terapeutik
4 5 - Jatuh saat duduk skor 5 - Modifikasi lingkungan untuk
4 5 - Jatuh saat berjalan skor 5 meminimalkan bahaya dan resiko
- Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
- Gunakan perangkat pelindung
- Libatkan keluarga dalam melakukan semua
aktivitas
Edukasi
- Ajarkan individu, keluarga dan kelompok
risiko tinggi bahaya lingkungan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama dan
Hari/ Dx. Evaluasi
Implementasi TTD
Tanggal Kep SOAP Perawat
Kamis, 2 Mengidentifikasi adanya nyeri S : Paryoto
21/12/23 atau keluhan fisik lainnya - Pasien mengatakan bahwa badan terasa
15.00 gemetar dan tremor disertai tangan dan
S :… kaki kanan terasa lemas dan berat
O :….
- Pasien mengatakan merasa cemas dan
takut karena kaki dan tangan kanannya
terasa lemas

O:
- Kekuatan otot pasien

4 5
4 5
- Pasien nampak lemah
- Pasien tampak terbaring ditempat tidur
- Skor Indeks ADL’s Barthel 12 =
‘ketergantungan ringan’
- Skor KATZ 2 ‘gangguan fungsi berat atau
lansia memiliki ketergantungan’

A:
Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan

Mengidentifikasi lokasi, durasi, S : Paryoto

karakteristik, frekuensi, kualitas - P: nyeri kepala dirasakan saat klien
dan intensitas nyeri bangun dari tidurnya
15.30 1 - Q: nyeri seperti ditusuk tusuk,
- R: nyeri dirasakan pada kepala klien
- S: skala nyeri 7
- T: nyeri dirasakan terus menerus
16.00 1 Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan) O :
- klien nampak cemas dan gelisah
- klien nampak tidak fokus saat diajak
 bicara
16.15 Mengajarkan teknik non - klien nampak meringis menahan sakitnya
1
farmakologis untuk mengurangi - KU sedang
rasa nyeri (SSBM) - TD : 138/80 mmHg
- RR : 20x/menit
- N : 110x/menit
- S : 36.3oC
- SpO2 : 97%
A:
Melaksanakan kolaborasi Nyeri akut teratasi sebagian
16.35 1 dengan dokter pemberian obat P :
injeksi Piracetam 3 gr/6 jam Intervensi dilanjutkan
Mengidentifikasi kebutuhan S : Paryoto
keselamatan - Pasien mengatakan badan terasa gemetar
dan tremor, tangan dan kaki kanan terasa
lemas dan berat
17.00 3 O:
- Pasien nampak lemah
- Pasien tampak terbaring ditempat tidur
- Hasil pengkajian Resiko Jatuh skor : 24
(resiko tinggi)
Modifikasi lingkungan untuk - Kekuatan otot pasien
meminimalkan bahaya dan 4 5
resiko 4 5
…..
17.15 3 A:
Resiko jatuh teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan

Jumat , Memonitor frekuensi jantung S : Paryoto

23/12/23 dan tekanan darah sebelum - Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan
15.15 memulai mobilisasi masih terasa sedikit berat dan lemas tetapi
sudah bisa digerakkan sedikit
2 - Pasien mengatakan rasa ceasnya sudah
berkurang
O:
- Kekuatan otot pasien

Memfasilitasi pasien melakukan 4 5

pergerakan ROM 4 5
- Pasien nampak segar
- KU sedang
15.45 2
- TD : 125/83 mmHg
- RR : 20x/menit
- N : 90x/menit
- S : 36.2oC
16.00 2 Menganjurkan melakukan - SpO2 : 97%
mobilisasi dini A:
 Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
Mengidentifikasi skala nyeri S: Paryoto
- P: nyeri kepala dirasakan berkurang saat
klien bangun dari tidurnya
16.15 1
- Q: nyeri seperti ditusuk tusuk
- R: nyeri dirasakan pada kepala klien
- S: skala nyeri 3
Mengajarkan teknik non - T: nyeri dirasakan hilang timbul
farmakologis untuk mengurangi O:
rasa nyeri (SSBM) - Cemas pada pasien nampak berkurang
16.30 1 - KU sedang
- TD : 125/83 mmHg
- RR : 20x/menit
- N : 90x/menit
Melaksanakan kolaborasi dengan - S : 36.2oC
dokter pemberian obat injeksi - SpO2 : 97%
Piracetam 3 gr/6 jam A:
17.00 1 Nyeri akut teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan

Memonitor perubahan status S : Paryoto

keselamatan lingkungan - Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan
masih terasa sedikit berat dan lemas tetapi
17.15 3 sudah bisa digerakkan sedikit

O:
- Kekuatan otot pasien
Menyediakan alat bantu
keamanan lingkungan 4 5
4 5
17.30 3 ……
- Pasien nampak segar
A:
Resiko jatuh teratasi sebagian
Mengajarkan individu, keluarga P :
17.45 3 dan kelompok risiko tinggi Intervensi dilanjutkan
bahaya lingkungan
Sabtu, Memonitor kondisi umum S : Paryoto
23/12/23 selama melakukan mobilisasi - Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan
15.00 masih terasa sedikit berat dan lemas tetapi
2
sudah bisa digerakkan sedikit
O:
- Pasien tampak lebih segar
15.15 2 Memfasilitasi melakukan - Dalam aktivitas toilet training, tampak
pergerakan ROM pasien dibantu anaknya
- TD : 125/85 mmHg
- N : 75x/menit
 - RR : 20x/menit
- S : 36oC
Melibatkan keluarga untuk - SpO2 : 98%
membantu pasien dalam - Keadaan : Sedang
meningkatkan pergerakan - Kekuatan Otot
15.30 2 4 5
4 5
….
A:
Mengajarkan mobilisasi Gangguan mobilitas fisik teratasi
15.45 2 sederhana yang harus dilakukan P :
Intervensi dihentikan
Mengidentifikasi skala nyeri S: Paryoto
nyeri kepala sudah tidak dirasakan
16.00 1 O:
- TD : 125/85 mmHg
- N : 75x/menit
- RR : 20x/menit
Mengajarkan teknik non
- S : 36oC
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (SSBM) - SpO2 : 98%
A:
16.30 1 Nyeri akut teratasi
P:
Intervensi dihentikan

Melaksanakan kolaborasi dengan

17.00 1 dokter pemberian obat injeksi
Piracetam 3 gr/6 jam
Memonitor perubahan status S : Paryoto
keselamatan lingkungan Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan
masih terasa lemas tetapi sudah bisa
17.15 3
digerakkan sedikit

O:
Menggunakan perangkat - Pasien tampah duduk bersandar di tempat
pelindung tidur
17.30 3 - Dalam aktivitas toilet training, tampak
pasien dibantu anaknya
- Kekuatan Otot :
4 5
Melibatkan keluarga dalam 4 5
melakukan semua aktivitas ……

17.45 3 A:
Resiko jatuh teratasi
P:
Intervensi dihentikan