‘eeuion Nama STORE RT04/ RW 08, No. RM Seagen Tenn, Sager ab. Toltahi S98" FORMULIR PERMINTAAN AMBULANCE : Bp Fasir No. Registrasi: 690866. 1s O- F4- No. RM : Kuhrso Dt of 8 — Sttgan Targa . Siagen. SBS Pr Nowors W- 1-10 Jam \9- we Compate E= informasi dengan jelas tentang ketentuan penggunaan asian’ di RS. TK Ill Samet Riyadi dan kami bersedia segala kebutuhan dan resiko yang terjadi selama perjalanan ditanggung oleh pihak keluarga. Demikian pernyataan ‘ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 5 Surakarta, (F-'- 20M. ‘Ambulance Keiuarga Pasien Dipindai dengan CamScanner“he a et ane 5 (geo: et 2 _ crantotoan Nadi g&xmenit Saturas! 02 peas Gist dengan engkap ae ee Sakit Tk. til etre Riyadi_ Ruang Eee Alat yang paeaemean di ambulans selama transport : 1 Synge pur: Dintusion pump, (Obat2an yang mungkin diperiukan : a F Dipindai dengan CamScanner(a HATAN WILAYAH 04.04.04 IT _TK Il SLAMET RIYADI Nama: Op Kapur No. RM. 095 8. TolLahir: ce noe te PERSETUJUAN PEMAKAIAN AMBULANCE 1, Saya yang bertandatangan dibawah inj, © Nama Ny, Salas. ‘+ PangkatINRP © Kesatuan nae tral = Alamat Pol. iP Ol. (08... Stogen,. Tegal * i rect ‘+ Hubungan dengan pasien .......S + NoTelp ns 08461028 2 Mengejukan perminiaan penggunaan Ambulance Rumah Sakit Tk. Ill Slamet Riyadi untuk membawa pasien, + Nama ban BY,.. Habtur + Usia i AS. th ‘© Dar (alamat harus lengkap) ee dae BR “Gg ‘+ Toldan Jam keberangkatan :........(i.-,\-, 203% = Tujuan vol NOONE eat 3. Perubahan terhadap data tersebut diatas harus diberitahukan ke GD Rumah Sakit Tk. Ill ‘Slamet Riyadi paling lambat 1 (satu) jam sebelum waktu keberangkatan. 4, Tarif kendaraan Ambulance mengikuti ketentuan tarif yang berlaku di Rumah Sakit Tk. Ill Slamet Riyadi ‘5. Saya telah mendapat penjelasan bahwa untuk keperluan di atas, total biaya yang harus ‘saya bayarkan adalah sebesar Rp. : oe + Biaya tersebut sudah termasuk biaya Ambulance cadangan 1 (satu) perawat dan taf tol, penggunaan alat monitor dan oksigen selama dalam perjalanan, ‘+ Biaya tersebut tidak termasuk jasa dokter, jasa perawat tambanan biaya tindakan ‘/prosedur medic dan alat kesehatan yang terjadi selama transportasi pasien. 6. Saya telah mengajukan pertanyaan terkait dengan penggunaan Ambulance dan mendapat ppenjelasan yang lengkap dari petugas Rumah Sakit Tk. I Slamet Riyadi, Maka dengan ini saya menyatakan persetujuan ini dibuat dengan sebenamya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pinak lain, Dipindai dengan CamScannerG.2he HATAN WILAYAH 04.04.04 (T TK Ill SLAMET RIYADI = Be Kaan No: RM eee 3g Tollahir: “te -ot tape - __LEMBAR OBSERVAS! PASIEN SELAMA DI AMBULANCE Suhu | SR) | Kesadaran| Gos | Keterangan ae] 20 | Sowrden Ss. SHE Dipindai dengan CamScannerJ OETASEMEN K\ ESEHATAN WIL/ .04 RUMAH WILAYAH 04.04.04 IT TK. Ill SLAMET RIYADI FORMULIR KUISIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN AMBULANCE Nama ; Be keau- Umur 4 kn ees J No URAIAN | eur SEKALI Sikap supir dalam membawa _ kendaraan 3._| Kelengkapan kendaraan 4, | Kelengkapan peralatan ambulance Kenyamanan Kendaraan ambulance Nie E ‘ap perawat/dokter _| pengantar : 7, | Keterampilan perawat/dokter | 7 | pengantar a [8 | Ketepatan waktu tempuh Z No.RM Ruang 099 986 . Cewpate G.22c ] URANG | KURANG | BAIK | CUKUP | KURANG | [evar Surakarta, Jam: ye Yang Mgnyatakan ( 2022. Dipindai dengan CamScanner099886 KADIR, TN () Nam 18/01/1974 No, | KUTOREO RT O1/ RW 08, Sragen Tengah, Sager, KAD. FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT Toll Seren RUMAH SAKIT 1K. Ill SLAMET RIYAD! lhrens eter Gaelk “Tangga! Pindah ama RS yang dtu & alamat | petal” 1enre. sor | [Baise penenqound vewst) Pasion (OF) INama petugas RS rujukan yang ace rujukan seis DE ind —¢pp Fxase TKetuarga Pasion dberiahu alasan pemindahan Noma: fg Gabor ISatPendanpng rGower Er Perawat \Transportasi: |C’Ambulance RSC kendaraan tain | Ambulance 118 Nomar Kendarasn: Nema pendamping: ruin ae E |Alasan pasien dirujuk eters ey ws Perduaian — tenjt aa [oe aineee: >? Ikebutunan Pelayanan Lebi Lanjut Indi: 4.9 RR. laters): Clobat = prosedur dan intervensi yang sudah dlakukan (i Makanan: Terpesany ink ott Ianranesa ponies | eusik fove torolemy ay mews [Torapi dan /Tndakan yang lah sberkan remerksaan Fisik: Lama in) ie Nama Obat| Dosis Ditenjutken Post oe croniolim’ 2 sher abn jing 22 vorax = pechoperrons — brlalerne Ben Dipindai dengan CamScanner= © NYAH 04.04.04 TRIYADI ___ LAPORAN BIAYA PERJALANAN AMBULANCE BIAYA al Uraian | Code [DetailA| Sat_| Detail] AP _| KETERANGAN 2 3 cmioaemalae | 7 Yer] emt IC 1 | 8 Peng ean | aay Dipindai dengan CamScanner