RESUME KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PADA TN. H DENGAN HERNIOTOMY

I. Pengkajian
Identitas Pasien
Nama : An. S.A
Jenis Kelamin : Perempuan
No RM : 459xxx
Tanggal lahir : 10/11/2020
Umur : 1 tahun
Kamar Operasi : OK 8
Tanggal Operasi : 10/11/2020
Diagnose Medis : Labiopalato shizis unilateral
Tindakan Operasi : Labioplasty
Keluhan Utama : Pasien dengan celah bibir di langit tengah sejak lahir

II. Pre Operasi / Pre Medikasi

a. Pengetahuan tentang Penyakit : kurang pengetahuan
b. Pengetahuan tentang Prosedur operatif : kurang
c. Tingkat kecemasan : kurang
d. Kesadaran : Composmentis
e. Skala nyeri : tidak nyeri
f. Tekanan Darah :
g. Temperatur (Suhu) : 36,2 ℃
h. Pulse (Nadi) : 110 x/menit
i. Respiratory (Pernafasan) : 24 x/menit
j. Puasa : 04.00 wita
k. Alergi : tidak ada
l. Rencana Anastesi : ada
m. GA/Regional : Regional ( spinal anestesi )
n. Antibiotik profilaksis : ada ( Ceftriaxone 1 gr )
o. Reaksi Fisik : Wajah tampak tegang, klien menangis

III. Intra Operasi

1. Jam pembedahan
a. Mulai operasi : 10.50 wita
b. Selesai operasi : 11.50 wita
2. Tingkat kesadaran : Koma
3. Jenis operasi : Bersih
4. Desinfektan kulit : popidon iodine 10 persen
5. Kelengkapan Tim Operasi
a. Bedah : Lengkap
 b. Anestesi : Lengkap
c. Jenis Anestesi : Spinal Anestesi
6. Tanda Daerah operasi / Lokasi Operasi : Bibir langit tengah
7. Kelengkapan Anestesi : Mesin Anestesi Standby, O2 (+), Sp)2 (+),
Obat-obatan Emergency (+)
8. Riwayat Asma / Alergi : (-)
9. Posisi Operasi : Supinasi
10. Rencana Dilakukan Tindakan : Labioplasty
11. Observasi Tindakan Anestesi dan Operasi : Lengkap
12. Suhu ruangan operasi : 19 ℃
13. Pemeriksaan Kelengkapan
Kasa : Jumlah 15 Lembar (Lengkap)
Jarum : 2 (Lengkap)
Instrument : 39 (Lengkap)
14. Pemeriksaan Cairan / Jaringan Tubuh : Ada ( ) Tidak Ada ( √ )

IV. Post Operasi / Pasca Anestesi

1. Masuk RR jam : 12.10 wita
2. Airway : Paten
3. Breathing : 28 x/menit
4. Circulation : Ujung ekstremitas teraba dingin, Suhu
36 ℃
5. Nadi : 150 x/menit
Steward Score ( ) Aldrete Score ( ) Bromage Score ( √ )
 Gerakan penuh dengan tungkai 0
 Tak mampu ekstensi tungkai 1
 Tak mampu fleksi lutut 2
Jumlah score : 3
6. Posisi : Terlentang
7. Sirkulasi kulit : merah muda
8. Serah Terima Pasien
Pasien akan dipindahkan dari RR kembali ke Ruangan dengan Nilai :
Aktivitas : Terbatas
Pernafasan : Normal (28 x/menit)
Sirkulasi : Normal (TD : 110/78 mmHg)
Kesadaran : Compos Mentis
Warna kulit : Kemerahan
V. Analisa Data
A. Pre Operasi
No Data Etiologi Masalah
1 S: Prosedur yang akan Ansietas
 Pasien mengatakan dijalani (krisis situasional) (00146)
cemas karena akan
dilakukan operasi.
O:
 Wajah pasien tampak
tegang
 Tanda – Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 130/82
mmHg
 Nadi : 100
x/mnt
 Pernafasan : 20
x /mnt
 Suhu : 36,2⁰
C
Skala cemas :3

B. Intra Operasi
No Data Etiologi Masalah
1 Faktor resiko suhu lingkungan - Risiko Hipotermi
rendah dan prosedur pembedahan Perioperatif
S: (00254)
Pasien mengatakan kedinginan
O:
 Pasien dilakukan prosedur
spinal anestesi, posisi supinasi
 Suhu ruangan 16 °C

C. Post Operasi
 No Dasa Etiologi Masalah
S: Suhu lingkungan yang Hipotermia
 Pasien mengatakan rendah dan prosedur spinal (00006)
kedinginan anestesi
O:
 Badan tampak gemetar,
kulit teraba dingin
 Tanda – Tanda Vital :
Tekanan Darah 110/78
mmHg
Nadi : 88
x/mnt
Pernafasan : 20
x /mnt
Suhu : 35,4 ⁰ C

VI. Diagnosa Keperawatan

A. Pre Operasi
Ansietas berhubungan dengan prosedur yang akan dijalani (krisis
situasional)
B. Intra Operasi
Resiko hipotermi perioperative berhubungan dengan faktor resiko suhu
lingkungan rendah dan prosedur pembedahan
C. Post Operasi
Hipotermia berhubungan dengan Suhu lingkungan yang rendah dan
prosedur spinal anestesi

VII.Nursing Care Planning (NCP)

A. Pre Operasi
Dx Keperawatan NOC (Nursing Outcome Classification) NIC (Nursing Intervention Classification)
Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 30 Pengurangan Kecemasan
dengan prosedur yang menit cemas berkurang atau teratasi dengan 1. Berikan informasi faktual terkait
akan dijalani (krisis kriteria hasil : diagnosis, perawatan dan prognosis
situasional) Tingkat Kecemasan
Indikator IR ER 2. Pahami situasi krisis yang terjadi dari
 Perasaan gelisah 4 3 perspektif pasien
 Wajah tegang 4 3

 Rasa takut yang 4 3

disampaikan secara lisan 4 3 3. Dorong keluarga untuk mendampingi

 Rasa cemas yang 4 3 pasien dengan cara yang tepat
 disampaikan secara lisan
 Peningkatan frekuensi 4. Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan
nadi ketakutan
Keterangan :
1) Berat 5. Instruksikan pasien untuk menggunakan
2) Cukup berat teknik relaksasi
3) Sedang
4) Ringan
5) Tidak ada

B. Intra Operasi
Dx Keperawatan NOC (Nursing Outcome Classification) NIC (Nursing Intervention Classification)
Resiko hipotermi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 60 Perawatan Hipotermia
perioperative menit diharapkan resiko hipotermi tidak terjadi, 1. Monitor suhu pasien menggunakan alat
berhubungan dengan dengan kriteria hasil : pengukur dan rute yang paing tepat
faktor resiko suhu Kontrol Risiko Hipotermia
lingkungan rendah dan Indikator IR ER 2. Tempatkan pasien pada posisi
prosedur pembedahan  Mengidentifikasi faktor 4 3 supine/telentang, minimalkan perubahan
resiko hipotermia 4 3 orthostatic
 Mengidentifikasi tanda
dan gejala hipotermia 4 3 3. Berikan pemanas pasif
 Memonitor lingkungan
terkait faktor yang 4 3
menurunkan panas tubuh 4. Monitor warna dan suhu kulit
 Memodifikasi lingkungan
sekitar untuk
meningkatkan
penyimpanan panas
Keterangan :
1) Tidak pernah menunjukkan
2) Jarang menunjukkan
3) Kadang-kadang menunjukkan
4) Sering menunjukkan
5) Secara konsiten menunjukkan
 C. Post Operasi
Dx Keperawatan NOC (Nursing Outcome Classification) NIC (Nursing Intervention Classification)
Hipotermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 30 1. Monitor suhu pasien menggunakan alat
berhubungan dengan menit hipotermia teratasi dengan kriteria hasil : pengukur dan rute yang paing tepat
Suhu lingkungan yang Kontrol Risiko Hipotermia
rendah dan prosedur Indikator IR ER 2. Bebaskan pasien dari lingkungan yang
spinal anestesi  Mengidentifikasi faktor 4 3 dingin
resiko hipotermia 4 3 3. Tempatkan pasien pada posisi
 Mengidentifikasi tanda supine/telentang, minimalkan perubahan
dan gejala hipotermia 4 3 orthostatic
 Memonitor lingkungan
terkait faktor yang 4 3 4. Berikan pemanas pasif
menurunkan panas tubuh
 Memodifikasi lingkungan 5. Monitor warna dan suhu kulit
sekitar untuk
meningkatkan
penyimpanan panas
Keterangan :
1) Tidak pernah menunjukkan
2) Jarang menunjukkan
3) Kadang-kadang menunjukkan
4) Sering menunjukkan
5) Secara konsiten menunjukkan

VIII. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Ansietas Pengurangan Kecemasan (Jam 08.55 Wita)
berhubungan dengan 1. Memberikan informasi faktual terkait S:
prosedur yang akan
diagnosis, perawatan dan prognosis Pasien mengatakan lebih tenang dalam
dijalani (krisis
situasional) Hasil : menghadapi operasi, setelah mendapatkan
Pasien mengerti penjelasan perawat penjelasan tentang prosedur operasi dan
mengenai penyakitnya, cara perawatan proses penyembuhan
post operasi dan kemungkinan
penyembuhan. O:
 Wajah terlihat tenang, pasien sudah mulai
2. Memahami situasi krisis yang terjadi dari bisa tersenyum dan menjawab dengan
perspektif pasien lancar setiap pertanyaan perawat dan
Hasil : petugas lainnya
Perawat memahami betapa pasien ingin Tanda vital :
cepat sembuh Tekanan Darah : 104/72 mmHg
Nadi : 86 x/mnt
3. Mendorong keluarga untuk mendampingi Pernafasan : 18 x/mnt
pasien dengan cara yang tepat Suhu : 36,2 °C
Hasil : Keluarga mendampingi selama
pasien diruang pre medikasi A:
Masalah teratasi
4. Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi
dan ketakutan P:
Hasil : Intervensi dihentikan
Pasien mampu mengungkapkan
kecemasannya tentang operasi yang akan
dijakani dan proses penyembuhan luka

5. Menginstruksikan pasien untuk

menggunakan teknik relaksasi
Hasil :
Apabila merasa cemas, pasien mampu
menenangkan diri dengan teknuk menarik
nafas panjang

2 Resiko hipotermi Perawatan Hipotermia (Jam 09.00 Wita)

perioperative 1. Memonitor suhu pasien menggunakan alat S:
berhubungan dengan
faktor resiko suhu
pengukur dan rute yang paing tepat  Pasien mengatakan kedinginan
lingkungan rendah Hasil : Tanda-tanda vital diobservasi 
dan prosedur sesuai ketentuan RS, setiap 15 menit O:
pembedahan
selama pasien di observasi di Recovery  Pasien menggigil, suhu ruangan16 °C
Room  Tanda vital :
Tekanan Darah : 104/72 mmHg
2. Menempatkan pasien pada posisi Nadi : 86 x/mnt
supine/telentang, minimalkan perubahan Pernafasan : 18 x/mnt
orthostatic Suhu : 36,2 °C
 Hasil : Pasien berbaring terlentang
(supine) A:
Masalah belum teratasi
3. Memberikan pemanas pasif
Hasil : Pasien dipakaikan selimut P:
Intervensi dilanjutkan di Recovery Room,
4. Memonitor warna dan suhu kulit operasi selesai, pasien dipindahkan
Hasil : kulit berwarna pucat, suhu 35,7 °C
3 Hipotermia Perawatan Hipotermia (Jam 09.30 Wita)
berhubungan dengan 1. Memonitor suhu pasien menggunakan alat S:
Suhu lingkungan pengukur dan rute yang paing tepat Pasien mengatakan sudah tidak kedinginan
yang rendah dan Hasil : Tanda-tanda vital diobservasi
prosedur spinal sesuai ketentuan RS, setiap 15 menit O:
anestesi selama pasien di observasi di Recovery  Badan sudah tidak gemetar
Room  Tanda vital :
Tekanan Darah : 104/72 mmHg
2. Membebaskan pasien dari lingkungan Nadi : 86 x/mnt
yang dingin Pernafasan : 18 x/mnt
Hasil ; Suhu Recovery Room diatur pada Suhu : 36,2 °C
23 °C
A:
3. Menempatkan pasien pada posisi Masalah teratasi
supine/telentang, minimalkan perubahan
orthostatic P:
Hasil : Pasien berbaring terlentang Intervensi dihentikan, pasien dipindahkan
(supine) ke ruang rawat inap

4. Memberikan pemanas pasif

Hasil : Pasien dipakaikan selimut

5. Memonitor warna dan suhu kulit

Hasil : Tanda-tanda vital diobservasi
sesuai ketentuan RS, setiap 15 menit
selama pasien di observasi di Recovery
Room