RESUME KEPERAWATAN PADA Nn.

R DENGAN
TUMOR MAMAE SINISTRA DIRUANG IBS
RSUD dr. R. SOETRASNO REMBANG

Disusun oleh:
Leo Putra Perdana
5.18.046

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TELOGOREJO
SEMARANG
2018
 RESUME KEPERAWATAN

A. Resume Keperawatan Perioperatif

1. Identitas pasien
Nama : Nn.R
No.RM : 601465
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Alamat : Rembang
Tanggal masuk : 21 Oktober 2018
Tanggal pengkajian : 22 Oktober 2018

2. Riwayat Kesehatan
Dx medis : tumor mamae sinistra
Rencana Operasi : eksisi
Jenis anestesi : general anestesi

Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien sebelumnya mengatakan merasakan ada benjolan di bagian payudara kanan,
benjolan tidak betambah besar. Pada tanggal 21/10/2018 Pasien memeriksakanya ke
poli, dari poli pasien di anjurkan rawat inap ke bugenvil 3 dipasang infus RL 20 tpm
pada tangan kanan. Pada tanggal 22/10/2018 jam 08.55 pasien di transfer ke ruang
ibs dan mendapat terapi profilaksis inj.cefazolin 1gr. Saat dilakukan pengkajian
pasien mengatakan cemas akan dilakukan operasi.
.
B. Proses Keperawatan
1. Di Ruang Persiapan Operasi (Tahap Pre Operasi)
a. Kelengkapan administrasi
(a) Informed consent ada dan sudah ditandatangani oleh keluarga pasien, dokter
dan saksi.
(b) Form persiapan operasi sudah ada dan sudah diisi lengkap. Persiapan pasien
meliputi puasa mulai pukul 24.00 WIB pre op, mandi besar, keramas. Rekam
medis, hasil laboratorium Hb: 12,0, GDS 86, gol dar A, hasil pemeriksaan
Rontgen 1 lembar, persiapan tranfusi, hasil konsul anastesi dan bedah sudah
ada. Penggunaan pakaian khusus, program obat yang dioperkan untuk
premedikasi sudah.
b. obat premedikasi miloz 2,5mg, fentanyl 50mg, ketamin 70mg
c. persiapan saat diruang penerimaan
1) perawat melakukan “sign in” sebelum pasien dibawa ke meja operasi.
2) Dilakukan pemasangan IVFD dan pemberian cairan RL 500cc
d. Pengkajian 4B
1) B1 (breath) Pernafasan
(a) Bentuk dada: Normal
(b) RR : 20x/mnt
(c) Pola nafas : teratur
(d) Suara nafas : Vesikuler
(e) Sesak nafas : tidak ada
(f) Batuk : tidak ada
(g) Retraksi otot bantu nafas : tidak
(h) Alat bantu pernafasan : tidak ada
2) B2 (blood) kardiovaskuler
(a) Irama jantung : Reguler
(b) Nyeri dada : tidak ada
(c) Bunyi jantung : sonor
(d) Akral : dingin
(e) Nadi : 90x/mnt
3) B3 (brain) saraf
(a) Penglihatan: normal
(b) Pendengaran : normal
(c) Penciuman : normal
(d) Pengecapan: normal
(e) Kesadaran : composmentis
4) B4 (bowel) pencernaan
(a) Puasa
(b) Mulut : bersih
(c) Mukosa : kering
(d) Pasien tidak ada masalah pada pencernaan

2. Diruang operasi (intra operasi)

a. Pengkajian
1) Persiapan perawat:
(a) Perawat sudah mempersiapkan peralatan pembedahan yang steril dan
obat anestesi
(b) Melakukan “ time out”
(c) Membagi tugas sebagaian perawat instrument dan perawat anestesi
2) Persiapan pasien :
Pasien posisi supine, pasien terlihat khawatir dan cemas, wajah agak pucat,
suhu ruangan 18 C, akral dingin, terdapat benjolan di payudara kiri. Infus
RL sudah terpasang, dilakukan pemasangan monitor TTV
 TD:130/90mmHg, N: 99x/mnt, RR: 25x/mnt, SpO2: 100%, S: 36 C,
setelah termonitor Setelah klien tidur dalam, diberikan O2 nasal 3liter.
3) Produser operasi
Pada fase pembedahan, dilakukan desinfektan dengan betadin dan alcohol
yang diikuti melakukan drapping untuk mempersempit area operasi
sehingga dicapai area sesuai kebutuhan operasi. Setelah selesai, kemudian
dilakukan insisi pada payudara. Selama pembedahan berlangsung
hemodinamik stabil
(a) Anastesi mulai 09.25
(b) Insisi dimulai pukul 09.30 dan operasi selesai pukul 10.00, pasien
keluar kamar operasi 10.05
(c) Durasi operasi : 30 menit
(d) Jenis anastesi : general anastesi
(e) Obat premedikasi: miloz 2,5mg, fentanyl 50mg, ketamin 70mg
(f) Pemberian O2 nasal 3liter
(g) Perdarahan : 5cc
4) Pengakhiran anastesi dan pembedahan
Setelah selesai pembedahan dilakukan penutupan luka dengan dijahit, lalu
dilakukan penutupan area tempat operasi dengan menggunakan kassa
betadine, kassa kering dan diplester. Luka ± 5cm.
5) Pengkajian 3B
(a) B1 (breath) pernafasan
- Bentuk dada : normal
- RR: 25x/mnt
- Pola nafas : teratur
- Retraksi otot bantu nafas : -
- Alat bantu pernapasan: -
(b) B2 (blood) kardiovaskuler
- Irama jntung : regular
- Akral : hangat
- Nadi : 99x/mnt
(c) B3 (brain) saraf
- Dalam pengaruh General Anastesi
(d) B4 (bowel) pencernaan
- Tidak ada masalah pada pencernaan
3. Diruang RR ( Tahap post operasi )
a. Pengkajian
1) Pengkajian 4B
(a) B1 (breath) pernafasan
- Bentuk dada : terdapat balutan di payudara sebelah kiri
 - RR : 20xmnt
- Pola nafas : teratur
- Suara nafas : vesikuler
- Sesak nafas : tidak ada
- Batuk : tidak ada
- Retraksi otot bantu nafas : -
- Alat bantu pernafasan : -
(b) B2 (blood) kardiovaskuler
- Irama jntung : regular
- Nyeri dada : tidak ada
- Bunyi jantung : sonor
- Akral : hangat
- Nadi 85x/mnt
(c) B3 (brain) saraf
- Ektremitas: kelemahan
- Pasien lemas
(d) B5 (bowel) pencernaan
- Puasa
- Mulut : bersih
- Mukosa : kering

C. Analisa Data
Analisa data Problem Etiologi
DS: pasien mengatakan cemas akan dilakukan Stressor: ancaman Ansietas
operasi kegagalan operasi
DO: pasien terlihat khawatir, wajah agak
pucat, akral dingin, terdapat benjolan di
payudara kiri. Infus RL sudah terpasang,
dilakukan pemasangan monitor TTV TD:
130/90mmHg, N: 99x/mnt, RR: 25x/mnt,
SpO2: 100%, S: 36 C
D. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

Keperawatan ( NOC ) (NIC )
(NANDA)
1. Ansietas b.d Tujuan: setelah dilakuan Anxiety reduction (penurunan
tindakan keperawatan kecemasan)
stressor
selama 1x 30 menit a. Gunakan pendekatan yang
diharapkan cemas menenangkan
berkurang b. Dengarkan dengan penuh
perhatian
KH: c. Temani pasien untuk
a. Klien mampu memberikan keamanan dan
mengidentifikasi dan mengurangi takut
mengungkapkan gejala d. Dorong pasien untuk
cemas.: mengungkapkan perasaan,
b. Mengidentifikasi, ketakutan, persepsi
mengungkapkan dan e. Instruksikan pasien
menunjukkan tehnik menggunakan teknik relaksasi
untuk mengontol f. Identifikasi tingkat kecemasan
cemas.
c. Vital sign dalam batas
normal.
d. Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivfitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan.

E. Implementasi keperawatan

Hari/tanggal No Implementasi Respon pasien

dx
Senin,22 1 Mendorong pasien untuk DS: pasien megatakan cemas
Oktober 2018 mengungkapkan perasaan karena akan dilakukan operasi
DO:terlihat sesekali megalihkan
perhatian, pasien tampak
kawatir, pasien selalu
menanyakan keadaan di dalam
ruang operasi
 1 Memberikan edukasi kepada DS: pasien mengatakan selalu
pasien agar selalu berdoa berdoa agar operasi berjalan
dengan lancar
DO: terlihat pasien berdoa
1 Mengajarkan tehnik relaksasi DS: pasien megatakan cemas
nafas dalam berkurang
DO: terlihat lebih rileks

F. Evaluasi keperawatan

Hari/tanggal Dx Evaluasi Ttd

Senin,22 1 S: pasien megatakan cemas berkurang
Oktober 2018 O: pasien terlihat lebih rileks
A: masalah teratasi LEO
P: hentikan intervensi