Oleh :
Muhammad Fuady
NIM :P07120119044
Oleh :
MUHAMMAD FUADY
NIM :P07120119044
( ) ( )
RESUME KEPERAWATAN PERIOPERATIF
PADA TN. Y DENGAN BATU BULI
I. Pengkajian
A. Pre Operasi / Pre Medikasi
1. Serah Terima Pasien
2. Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnose Medis : Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra
Tindakan Operasi : Herniotomy
4. Persiapan Operasi
Informed Concent / Ijin Anestesi (+)
Puasa (+) 8 Jam
Cukur (+)
Pemeriksaan penunjang Lab (+)
Radiologi (+) Thorax AP
EKG (+)
5. Premedikasi
Injeksi Cefazolin 1 gram
B. Intra Operasi
1. Kelengkapan Tim Operasi
a. Bedah : Lengkap
b. Anestesi : Lengkap
c. Jenis Anestesi : Spinal Anestesi
2. Tanda Daerah operasi / Lokasi Operasi : (+) Inguinal Dekstra
3. Kelengkapan Anestesi : Mesin Anestesi Standby, O2 (+), Sp)2 (+),
Obat-obatan Emergency (+)
4. Riwayat Asma / Alergi : (-)
5. Posisi Operasi : Litotomi
6. Rencana Dilakukan Tindakan : R/T CBS
7. Observasi Tindakan Anestesi dan Operasi : Lengkap
8. Pemeriksaan Kelengkapan
Kasa : Jumlah 15 Lembar (Lengkap)
Jarum : 4 (Lengkap)
Instrument : 39 (Lengkap)
9. Pemeriksaan Cairan / Jaringan Tubuh : Ada ( ) Tidak Ada (√)
B. Intra Operasi
No Data Etiologi Masalah
1 Faktor resiko suhu lingkungan - Risiko Hipotermi
rendah dan prosedur pembedahan Perioperatif
S: (00254)
Pasien mengatakan kedinginan
O:
Pasien dilakukan prosedur
spinal anestesi, posisi supinasi
Suhu ruangan 16 °C
C. Post Operasi
No Dasa Etiologi Masalah
S: Suhu lingkungan yang Hipotermia
Pasien mengatakan rendah dan prosedur spinal (00006)
kedinginan anestesi
O:
Badan tampak gemetar,
kulit teraba dingin
Tanda – Tanda Vital :
Tekanan Darah 143/90
mmHg
Nadi : 88
x/mnt
Pernafasan : 20
x /mnt
Suhu : 35,2 ⁰ C
C. Post Operasi
Dx Keperawatan NOC (Nursing Outcome Classification) NIC (Nursing Intervention Classification)
Hipotermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 30 1. Monitor suhu pasien menggunakan alat
berhubungan dengan menit hipotermia teratasi dengan kriteria hasil : pengukur dan rute yang paing tepat
Suhu lingkungan yang Kontrol Risiko Hipotermia
rendah dan prosedur Indikator IR ER 2. Bebaskan pasien dari lingkungan yang
spinal anestesi Mengidentifikasi faktor 4 3 dingin
resiko hipotermia 4 3 3. Tempatkan pasien pada posisi
Mengidentifikasi tanda supine/telentang, minimalkan perubahan
dan gejala hipotermia 4 3 orthostatic
Memonitor lingkungan
terkait faktor yang 4 3 4. Berikan pemanas pasif
menurunkan panas tubuh
Memodifikasi lingkungan 5. Monitor warna dan suhu kulit
sekitar untuk
meningkatkan
penyimpanan panas
Keterangan :
1) Tidak pernah menunjukkan
2) Jarang menunjukkan
3) Kadang-kadang menunjukkan
4) Sering menunjukkan
5) Secara konsiten menunjukkan
V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Ansietas Pengurangan Kecemasan (Jam 10.00 Wita)
berhubungan dengan 1. Memberikan informasi faktual terkait S:
prosedur yang akan
diagnosis, perawatan dan prognosis Pasien mengatakan lebih tenang dalam
dijalani (krisis
situasional) Hasil : menghadapi operasi, setelah mendapatkan
Pasien mengerti penjelasan perawat penjelasan tentang prosedur operasi dan
mengenai penyakitnya, cara perawatan proses penyembuhan
post operasi dan kemungkinan
penyembuhan. O:
Wajah terlihat tenang, pasien sudah mulai
2. Memahami situasi krisis yang terjadi dari bisa tersenyum dan menjawab dengan
perspektif pasien lancar setiap pertanyaan perawat dan
Hasil : petugas lainnya
Perawat memahami betapa pasien ingin Tanda vital :
cepat sembuh Tekanan Darah : 135/78 mmHg
Nadi : 86 x/mnt
3. Mendorong keluarga untuk mendampingi Pernafasan : 18 x/mnt
pasien dengan cara yang tepat Suhu : 36,2 °C
Hasil : Keluarga mendampingi selama
pasien diruang pre medikasi A:
Masalah teratasi
4. Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi
dan ketakutan P:
Hasil : Intervensi dihentikan
Pasien mampu mengungkapkan
kecemasannya tentang operasi yang akan
dijakani dan proses penyembuhan luka