LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA NY.

A
DENGAN CHOLALIETESIS
DILAKUKAN TINDAKAN CHOLESTECTOMY DI RUANG INSTALANSI
BEDAH SENTRAL DI RUMAH SAKIT OTO ISKANDAR DINATA SOREANG

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktek Stase Keperawatan Medikal Bedah

Dosen pembimbing Gina Nurdina, M.Kep

Oleh :

Selfia Merlinda
323022

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWA BARAT

BANDUNG

2023
A. Asuhan Keperawatan Perioperatif
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
No RM : 750139
Umur : 57thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Soreang
Tanggal operasi : 31 Januari 2024
Tanggal pengkajian : 31 Januari 2024
2. Riwayat kesehatan
Diagnosa medis : Cholalietesis
Rencana operasi : Cholestectomy
Jenis anestesi : Bius Lokal
Keluhan utama :
Klien mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan menjalar ke punggung
Riwayat kesehatan saat masuk rumah sakit :
Klien datang ke poli ECHO untuk pemeriksaan rutin 1 bulan sekali, klien
mengeluhkan sakit perut di bagian sebelah kanan menjalar ke punggung sebelah kiri,
nyeri skala 8, nyeri menganggu aktivitas.
Riwayat kesehatan saat pengkajian :
Klien mengatakan merasakan nyeri sedikit skala 4, nyeri seperti diremas-remas,
nyeri berkurang saat istirahat, nyeri bertambah saat bergerak dan klien mengatakan
cemas.
Riwayat penyakit sebelumnya :
klien mengatakan memilki riwayat penyakit jantung dan hipertensi

B. Proses Keperawatan Perioperatif

1. Pengkajian
(Pre operatif)
Kelengkapan administrasi : From inform consent ada dan sudah ditanda tangani oleh
keluarga pasien
From persiapan : Ada dan sudah di isi lengkap
 Catatan persiapan operasi : Persiapan pasien meliputi puasa mulai dari pukul 08.00
pagi, perhiasan, handphone klien sudah di berikan kepada keluarganya, penggunaan
pakaian khusus, hasil konsul anestesi dan bedah sudah ada, dan kartu izin operasi
sudah ada.

(Intra operatif)
Persiapan perawat : Perawat sudah mempersiapkan peralatan pembedahan dan obat
anestesi, melakukan time out, membagi tugas sebagai perawat sirkuler, perawat
instrumen dan perawat anestesi.
Persiapan pasien : Pasien berbaring tenang dengan posisi supine, terpasang infus RL
dan dilakukan monitoring ttv, kemudian dilakukan induksi menggunakan O2, dan
N2O keseluruhan, setelah itu klien tidur dalam posisi supine dengan keadaan
pengaruh anestesi.
Prosedur operasi : Klien terbaring setelah efek anestesi bekerja, posisi supine dan
melakukan pembedahan dengan menyayat lapisan kulit sekitar 13-14cm, lalu
kantong empedu akan dipotong, mengangkat kantong empedu dan menjepit saluran
yang berhubungan dengan kantung empedu.
Anestesi : dimulai pukul 14.10 dan selesai 15.10
Insisi : 14.15 sampai dengan 15.10
Durasi operasi : 60 menit
Jenis anestesi : Bius Lokal
Pengakhiran anestesi dan pembedahan : Setelah selesai pembedahan dilakukan
penutupan luka dengan di jahit. Lalu klien di berikan oksigen dengan BVM untuk
menguras sisa gas anestesi yang tersisa.
(Post operasi)
Keluhan : Klien ntampak meringis
P: Klien nyeri bertambah saat bergerak
Q: Nyeri seperti di tarik
R: Nyeri di bagian abdomen sebelah kanan
S: Skala nyeri 4
T: tidak terkaji
2. Pengkajian B6
B1 (Breath) pernafasan
-Bentuk dada
Pre operatif : Bentuk dada simetris
Intra operatif : Bentuk dada simetris
Post operasi : Bentuk dada simetris
-RR
Pre operatif : 22x/mnt
Intra operatif : 20x/mnt
Post operasi : 21x/mnt
-Suara nafas
Pre operatif : vesikuler
Intra operatif : vesikuler
Post operatif : vesikuler
-Batuk
Pre operatif : Klien tampak tidak batuk
Intra operatif : Klien tampak tidak batuk
Post operatif : Klien tampak tidak batuk
-Alat bantu pernafasan
Pre operatif : Tidak menggunakan alat bantu nafas
Intra operatif : Klien tidak menggunakan alat bantu nafas
Post operatif : Klien tidak menggunakan alat bantu nafas
B2 (Blood) Kardiovaskular
-Irama jantung
Pre operatif : Reguler
Intra operatif : Reguler
Post operatif : Reguler
-Nyeri dada
Pre operatif : Tidak ada
Intra operatif : Tidak ada
Post operatif : Tidak ada
-Akral
Pre operatif : Hangat
Intra operatif : Dingin
Post operatif : Dingin
-Nadi
Pre operatif : 80x/mnt
Intra operatif : 78x/mnt
Post operatif : 87x/mnt
-Tekanan darah
Pre operatif : 142/102mmhg
Intra operatif : 89/51 mmHg
Post operatif : 120/87 mmHg
B3 (Brain) persarafan
-Penglihatan
Pre operatif : Spontan
Intra operatif : Dalam pengaruh anestesi
Post operatif : Dirangsang dengan nyeri
-Pendengaran
Pre operatif : Baik
Intra operatif : Dalam pengaruh anastesi
Post operatif : Baik
-Penciuman
Pre operatif : Baik
Intra operatif : Dalam pengaruh anestesi
Post operatif : Baik
-GCS
Pre operatif : Composmetis ( E : 4 V : 5 M : 6 )
Intra operatif : Dalam pengaruh anastesi
Post operatif : Composmetis ( E : 4 V : 5 M : 6 )
B4 (Bladder) Perkemihan
-Kebersihan
Pre operatif : Bersih
Intra operatif : Bersih dan terpasang kateter
Post operatif : Bersih
-Bentuk alat kelamin
Pre operatif : Normal dan lengkap
Intra operatif : Normal dan lengkap
Post operatif : Normal dan lengkap
B5 (Bowel) Pencernaan
-Mukosa dan mulut
 Pre operatif : Pucat, bibir kering karena puasa
Intra operatif : Pucat dan bibir kering karena sedang operasi
Post operatif : Pucat dan bibir kering setelah operasi
-Abdomen
Pre operatif : Bentuk simetris
Intra operatif : Bentuk simetris,ada luka sayatan 2-5 cm
Post operatif : Bentuk simetris
B6 (Bone) Muskuloskeletal
-Kemampuan pergerakan sendi
Pre operatif : Klien mampu menggerakan sendi
Intra operatif : Klien tidak sadar
Post operatif : Klien mampu menggerakan sendi

C. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
(Pre Operatif) Cholalietesis Ansietas
DS : Klien mengatakan
cemas karena akan Cholestectomy
dilakukan operasi
Cemas akan dilakukan
DO : Klien nyeri perut tindakan Operasi
disebelah kanan menjar
ke punggung, skala 4, Ansietas
nyeri berkurang saat
istirahat, nyeri
bertambah saat
bergerak, 10-15 menit.
Compometis
TD: 142/102mmhg
N: 80x/menit
RR: 20x/menit
(Intra Operatif) Cholalietesis Resiko infeksi
DS : -
 DO :
o Klien terdapat Cholestectomy
luka sayatan di
abdomen
sebelah kanan Luka insis
o Luka jahitan 3-5
cm luka operasi
o infus RL
o posisi operasi trauma jaringan

abdomen
Resko Infeksi
sebelah kanan
o 30xtetes/menit
TD: 89/51 mmHg
N: 87x/menit
RR: 20x/menit
(Post Operasi) Cholalietesis Nyeri akut
DS :
Cholestectomy
DO :
- Klien tampak Luka Insisi
lemas setelah
dilakukan Trauma jaringan
pembedahan,
klien tampak Nyeri Akut
meringis
- klien 5 menit di
post operasi
- transit ke ICU

D. Diagnosa keperawatan
1. Pre operasi : Ansietas b.d cemas akan dilakukan tindakan operasi
2. Intra operasi : Resiko infeksi b.d prosedur pembedahan
3. Post operasi : Nyeri akut b.d luka post operasi
E. Intervensi
Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperawatan
1.(Pre Operatif) Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas (I.09314)
Ansietas b.d keperawatan 1x45 menit Observasi
kurangnya terpapar diharapkan tingkat ansietas o Identifikasi saat tingkat
informasi klien menurun dengan ansietas berubah
kriteria hasil : o Monitor tanda-tanda
Tingkat Ansietas (L.09093) ansietas
o Perilaku gelisah dari Terapeutik
cukup meningkat (2) o Gunakan pendekatan yang
menjadi cukup tenang
menurun (4) Edukasi
o Perilaku tegang dari o Latih teknik relaksasi
cukup meningkat (2)
menjadi cukup
menurun (4)
o Pucat dari cukup
meningkat (2)
menjadi cukup
menurun (4)
o Tekanan darah dari
cukup memburuk (2)
menjadi cukup
membaik (4)
2.(Intra Operasi) Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi (I.14539)
Resiko infeksi b.d keperawatan 1x45 menit Observasi
prosedur diharapkan tingkat infeksi o Monitor tanda dan gejala
pembedahan menurun dengan kriteria infeksi
hasil : Terapeutik
Tingkat Infeksi (L.14137) o Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
 o Nafsu makan dari pasien dan lingkungan
memburuk (1) pasien
menjadi membaik (5) Edukasi
o Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
o Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
o Ajarkan etika batuk
o Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi.
3.(Post Operasi) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
Nyeri akut b.d luka keperawatan 1x45 menit Observasi
post operasi diharapkan skala nyeri o Identifikasi skala nyeri
menurun dengan kriteria o Identifikasi respons nyeri
hasil : non verbal
Tingkat Nyeri (L.08066) o Identifikasi faktor yang
o Keluhan nyeri dari memperberat dan
cukup meningkat (2) memperingan nyeri
menjadi cukup Terapeutik
menurun (4) o Berikan teknik
o Meringis dari cukup nonfarmakologi untuk
meningkat (2) mengurangi rasa nyeri
menjadi cukup (tarik nafas dalam,
menurun (4) aromaterapi, kompres
o Nafsu makan dari dingin)
memburuk menjadi Edukasi
membaik (5) o Jelaskan strategi
meredakan nyeri
o Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
 Kolaborasi
o Memberikan analgetik,
jika perlu

F. Implementasi
Hari/t No DX Implementasi Evaluasi Paraf
gl
Rabu, 1. Pre o Mengidentifikasi S: Klien mengatakan Selfia
31/01/ Operatif saat tingkat sudah mengetahui Merlind
2023 ansietas berubah tindakan operasi yang akan a
o Memonitor dilakukan dan klien
tanda-tanda tampak sering berdzikir
ansietas O: Klien merasa tenang
o Menggunakan setelah melakukan

pendekatan yang relaksasi tarik nafas dalam

tenang A: Masalah teratasi

o Melatih teknik P: Pertahankan intervensi

relaksasi dan
distraksi
Rabu 2. Intra o Memonitor tanda S: Keluarga klien tampak Selfia
31/01/ Operatif dan gejala infeksi mengerti setelah diberikan Merlind
2024 o Mencuci tangan edukasi pencegahan a
sebelum dan infeksi dan perawatan luka
sesudah kontak O: Keluarga klien tampak
dengan pasien mengerti dan aktif
dan lingkungan bertanya
pasien A: Masalah teratasi
o Menjelaskan P: Pertahankan intervensi

tanda dan gejala

infeksi
 o Mengajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
o Mempertahankan
lingkungan yang
aseptic dan
antiseptic
o Mempertahankan
alat tetap steril
o Mengajarkan cara
memeriksa
kondisi luka atau
luka operasi
Rabu 3. Post o observasi tingkat S: Selfia
31/01/ Operatif nyeri O: Klien tampak meringis Merlind
2024 dan lemah a
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
di ruangan selanjutnya