A.

TRIAGE PASIEN NAMA PX :

JENIS KELAMIN :
TANGGAL LAHIR :

Tanggal/Waktu kedatangan:
Hasil Pemeriksaan Tanda vital: TD: ..............mmHg, Frek Nadi: ................X/m, Frek Nafas: .................x/m, Suhu: .............°C

KRITERIA ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5

TRIAGE
KATEGORI RESUSITASI EMERGENCY URGENT SEMI URGENT FALSE
EMERGENCY
AIRWAY (A) □ Sumbatan □ Stridor/ Distres □ Bebas □ Bebas □ Bebas
BREATHING □ Henti Nafas □ Disres pernafasan (Nafas □ Nafas 24-32x/m □ Nafas Normal: 21-24x/m □ Nafas
(B) □ Nafas 10x/m ≥32/m) □ Wheezing Normal: 12-
□ Sianosis □ Wheezing 20x/m
□ Distres
pernafasan
(Nafas ≥32/m)
CIRCULATION □ Henti Jantung □ NadI teraba lemah □ Nadi:120-150x/m □ Nadi: 100 - <120x/m □ Nadi
(C) □ Nadi tidak teraba □ Nadi < 50x/m □ TD sistolik >160 □ TD sistolik ≥120-140 Normal: 60-
□ Pucat /Akral □ Nadi >150x/m mmHg mmHg 100x/m
dingin □ Pucat/Akral dingin □ TD diastolik >100 □ TD diastolik ≥80- □ TD Normal
□ Kejang □ Hemiparese/ afasia mmHg 100mmHg (sistolik
berkepanjangan □ CRT>2 detik □ Perdarahan □ Perdarahan Ringan 120,
□ TD sistolik <100 mmHg sedang □ Cedera Kepala Ringan diastolik 80
□ TD dIastolik <60 mmHg □ Muntah persisten □ Nyeri ringan sampai mmHg)
□ Nyeri akut(>8) □ Dehidrasi sedang □ Luka ringan
□ Perdarahan akut □ Kejang tapi sadar □ muntah/ diare tanpa
□ Multiple trauma/Fraktur □ Nyeri sedang dehidrasi
□ Suhu>39◦C sampai berat
DISSABILITY □ GCS <9 □ GCS 9-12 □ GCS >12 □ GCS 15 GCS 15
(D)
Nama dan TTD Petugas Triage

...................................................................
 B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. RM :
Dx. Medis :
Rumusan Diagnosa Intervensi
Pengkajian Fokus Implementasi Evaluasi
Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
 C. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH/KELUAR DARI IGD

Jam : ……………….. WIB

Tanda Vital : GCS : E…..V…..M…..
Nadi : ………x/menit, regular/irregular
Pernafasan : ………x/menit
TD : ………….. mmHg
Suhu : ………⁰C
SpO2 : ………%

Masuk Rumah Sakit di Ruang : ........................................................................................................................

Tindakan Lanjutan di : Kamar Operasi Kamar Bersalin Lainnya: ..................................
Di Rujuk ke Rumah Sakit : ...............................................................................................................................
Di Pulangkan pukul : ……..WIB Meninggal Dunia pukul : ………….WIB
Transportasi Pulang : Kendaraan pribadi Ambulance Kendaraan Jenazah
Pendidikan Kesehatan Pasien Pulang : Makan/minum obat teratur
Jaga kebersihan luka
Diet: ...............................................................................................
Lainnya: .........................................................................................

Nama & TTD Perawat

(…………………………………)