TAHAPAN PENANGANAN KLIEN GAWAT DARURAT

(INNISIAL ASSESMENT)

A. TRIASE
NRM : 1234
FORMULIR TRIASE Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Tahir : -
Cara Datang : ( ) Sendiri ( ) Diantar Polisi ( ) Asal rujukan : Jam Datang Jam Registrasi 08.05
(√) Ambulan No. Id. : Kota/Kab : 08.00
Alamat Kontak : 234567 Pengantar Pasien Ambulans 118 ( ) DOA
Tanda kehidupan (-)
Keluhan Utama : Paien mengalami penurunan kesadaran (√) Trauma ( ) Non trauma
Tidak ada denyut nadi :
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada ( ) Ostetri RC = (-/-)
EKG Flat
Jam DOA =
Kondisi Umum : trauma
Pemeriksaan Resusitasi Emergent TANDA- URGENT NON URGEN FALSE EMERGENCY
(Merah) (Orange) TANDA (Kuning) (Hijau) (Putih)
VITAL
Jalan Nafas ( ) Sumbatan (√) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas
Pernafasan ( ) Henti Nafas (√) Frek Nafas Frek Nafas …. ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas 16-20
( ) Frek 10 >30 x/mnt 24-30 20-24 x/mnt
x/mnt ( ) Wheezing ( ) Wheezing x/mnt
( ) Sianosis
Sirkulasi ( ) Henti ( ) Nadi lemah Frek. Nadi : ( ) Nadi lemah ( ) Frek nadi ( ) Frek nadi 80-100
jantung ( ) Frek nadi < x/mnt ( v ) Frek nadi 100-120 x/mnt
( ) Nadi tak 50 atau TD. : >120-150 x/mnt ( ) TD sistol 120
teraba >150 x/mnt mmHg x/mnt ( ) TD sistol mmHg
( ) Pucat ( ) Pucat ( ) TD sistol > >120-150 ( ) TD diastol 80
( ) Akral ( ) Akral Makanan : 150 mmHg mmHg mmHg
dingin dingin ( ) TD diastole ( ) TD diastole
( ) CRT < 2 Obat : > 100 >80-100
detik mmHg mmHg

Disability (√) GCS < 9 ( ) GCS 9-12 ( ) GCS > 12 ( ) GCS 15 ( ) GCS 15

Pasien masuk ke ruang gawat darurat berlaber merah.

Perawat

(
( Hesti Rahmadati )
B. PENGKAJIAN PRIMER (ASUHAN KEPERAWATAN SINGKAT)

A. IDENTITAS KLIEN
Jenis kelamin: ( ) Laki-laki (√) Wanita
Nama pasien : Ny. S Umur : 21 Tahun No. RM: 1234
Nama keluarga : Tn. T Agama : Islam Pekerjaan : kewirausahaan
Alamat kantor : Jakarta Telp : 0129876543
Alamat rumah : Jakarta Telp : 0120987565
Diagnosa Medik :
Datang ke RS tanggal: 28 januari 2021 pukul: 08.00
Kendaraan:  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  Kendaraan lain. :
B. PENGKAJIAN
Keluhan utama: hematoma di bagian kepala atas sebelah kiri dan terpasang neck collar

Pengkajian keperawatan Masalah/Diagnosa Tindakan keperawatan

Keperawatan
A. Airway Aktual  Resiko  Membersihkan jalan nafas
 Bebas Gangguan Ventilasi :  Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler.
 Tidak bebas: obstruksi  Mengajarkan teknik batuk efektif.
Pangkal lidah jatuh  Gangguan bersihan  Melakukan pengisapan lendir.
Sputum  jalan nafas tidak efektif  Memasang oro/ naso faringeal airway
Darah   Melakukan auskultasi paru secara periodic.
Spasme   Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak
Benda Asing  sadar.
 Melakukan jaw thrust, chin lift.
Suara nafas: Lain-lain………………
Normal 
Stridor 
Tidak ada suara napas 
Lain-lain………………
B. Breathing Aktual  Resiko  Mengobservasi frekwensi , irama kedalaman suara
Pola nafas: Apnoe nafas.
 Apneu  Dyspneu Pola nafas tidakefektif  Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
 Bradipneu  Takhipneu  Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra
 Orthopneu indikasi
 Memperhatikan pengembangan dinding dada
Bunyi Nafas:  Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra
 Vesikuler Whezing indikasi
 Stridor  Ronchi Kolaborasi: pemberian O2, dan pemeriksaan AGD

Irama Nafas Lain-lain………………

Teratur  Tidak teratur

Penggunaan otot Bantu nafas

 Retraksi dada  Cuping
hidung

Jenis pernafasan:
 Pernafasan dada:
 Peranafasan perut
Lain-lain………………
C. Circulation
Akral:
 Hangat  Dingin
Pucat :  Ya  Tidak
Cianosis : Ya  Tidak
Pengisian Kapiler
 < 2 detik  > 2 detik
Nadi: Teraba  Tidak teraba
Tekanan darah 100/60 mmHg
Perdarahan :  Ya Tidak
Jika Ya ………. Cc
Lokasi pendarahan...............
Kelembaban kulit : Lembab 
 Aktual  Resiko  Mengawasi adanya perubahan warna kulit.
Gangguan perfusi  Mengukur tanda-tanda vital.
perifer  Mengkaji kekuatan nadi perifer.
 Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
 Mengobservasi keseimbangan cairan.
 Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada
kontraindikasi.
 Memberikan cairan peroral jika memungkinkan.
 Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen
syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan
mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah
saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan
kesemutan.
 Kering Lain-lain………………
Turgor:  Normal  Kurang
Lain-lain………………
Adanya riwayat kehilangan cairan  Aktual  Resiko  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
dalam jumlah besar: ( ) diare, ( ) Gangguan  Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran.
muntah,( ) luka bakar ( v ) keseimbangan  Memberikan cairan peroral jika masih
perdarahan. cairan :shock memungkinkan.hingga 2000 – 2500 cc/ hr.
hipovolume  Memberikan cairan melalui intra vena.
Akral:  Memonitor perubahan turgor, membrane mukosa dan
 Hangat  Dingin kapilary refill.
Pucat :  Ya  Tidak  Memonitor intake –output caitan setiap jam: pasang
Cianosis : Ya  Tidak kateter dll.
Pengisian Kapiler  Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika
 < 2 detik  > 2 detik diperlukan.
Nadi: Teraba  Tidak teraba  Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh.
Tekanan darah 100/60 mmHg
Perdarahan :  Ya Tidak Kolaborasi:
Jika Ya ………. cc  Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line.
Lokasi pendarahan kepala atas  Menyiapkan pemberian tranfusi darah jika
sebelah kiri penyebabnya perdarahan, koloid jika darah tranfusi
Kelembaban kulit : susah didapat
Lembab  Kering Lain-lain………………
Turgor:  Normal  Kurang
Luas luka bakar …. % Grade:
Lain-lain………………
D. Disability.  Aktual  Resiko  Mengkaji karakteristik nyeri .
Tingkat kesadaran : 7 Gangguan perfusi  Mengukur tanda-tanda vital
Nilai GCS dewasa jaringan serebral  Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.
:E: 2 M : 4 V: 1  Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada kontra
Pada Anak : A V P U. indikasi.
Pupil  Normal,  Mengobservasi kecukupan cairan
Respon Cahaya +/ -
Ukuran pupil:  Isokor Kolaborasi;
 An Isokor  Pemberian Oksigen
Diameter  1mm  2 mm  Pemasanagan infuse.
 3mm  4mm  Monitor hasilAGD dan laporkan hasilnya.
Penilaian Ekstremitas  Memberikan terapi sesuai indikasi
Sensorik  Ya  Tidak.
Motorik  Ya  Tidak Lain-lain……………………….
Kekuatan otot / Skala Lovetts
Lain-lain………………
Exposure.  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan
Adanya trauma pada PQRST.
daerah;………..  Mengajarkan teknik relaksasi.
Adanya jejas/ luka pada  Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas
Daerah : kepala atas sebelah kiri nyeri
- ukuran luas cm2  Kolaborasi untuk pemberian terapi
- kedalaman luka: ( v ) analgetik,( v ) oksigen (v ) Infus
Lain-lain……………… ( ) perekaman EKG.
Lain-lain………………
Nana Nurdiana

C. PENGKAJIAN SEKUNDER (ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT)

1. Pengkajian :
a. Riwayat penyakit sekarang (SAMPLE):
- Keluhan Utama : pasien mengalami penurunan kesadaran
- Perjalanan Penyakit : diakibatkan kecelakaan
- Keluhan tambahan : tidak ada
- Alergi obat : tidak ada
- Obat-obat yang biasa diminum : tidak ada
- Penyakit masa lalu : tidak ada
- Makan terakhir : tidak ada
- Event of leading : kecelakaan lalu lintas

b. Pemeriksaan Fisik :
- P. Fisik Fokus :
Terdapat hematoma di bagian kepala atas sebelah kiri
Terpasang neck kollar

- P. Fisik sistem lain dan TTV :

RR : 32 x/mnt
Saturasi O2 : 94%
Nadi : 142 x/mnt
TD : 100/60 mmHg
GCS :7
Suhu : 36.2oc

c. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
X-Ray
CT-Scan
MRI

Diagnosa Rencana Inv. Kep. Rencana Int, Implementasi Evaluasi

Keperawatan Medik
Pola napas 1. Memberikan 1. Pemberian 1. Posisikan 1. RR : 20
tidak efektif posisi O2 pasien x/mnt
semifowler jika 2. Pemeriksaan dengan 2. Dinding
tidak ada AGD posisi semi dada
kontra indikasi fowler mengembang
2. Memperhatikan 1. Perhatikan bersamaan
pengembangan retraksi
dinding dada dinding dada

Risiko 1. Mengawasi Tidak ada 1. Awasi 1. Akral teraba

gangguan adanya adanya hangan dan
perfusi perifer perubahan perubahan tidak pucat
warna kulit warna kulit (kemerahan)
 2. Mengukur 2. Ukur tanda- 2. RR : 20
tanda-tnda tanda vital x/mnt
vital 3. Kaji 3. TD : 120/80
3. Mengkaji kekuatan mmHg
kekuatan nadi nadi perifer 4. Nadi : 80
perifer 4. Observasi x/mnt
4. Mengobservasi tanda-tanda 5. Nadi teraba
tanda-tanda adanya reguler
adanya kompartmen 6. Nyeri lokal
kompartmen syndrom pada luka di
syndrom kepala,
penurunan
mobilitas
Risiko 1. Mengkaji 1. Melakukan 1. Kaji tanda- 1. RR : 20
gangguan tanda-tanda infus dengan tanda vital x/mnt
keseimbanga vital dan tingkat jarum yang dan tingkat 2. TD : 120/80
n cairan : kesadaran besar 2 line kesadaran mmHg
syok 2. Memonitor 2. Menyiapkan 2. Monitor 3. Nadi : 80
hipovolemik intake-output pemberian intake-output x/mnt
cairan setiap transfusi cairan setiap 4. Intake-output
jam : pasang darah jika jam : pasang balance
kateter penyebabnya kateter
perdarahan,
gunakan
koloid jika
darah
transfusi
susah
didapat
Risiko Mengobservasi 1. Pemberian 1. Observasi Pasien sadar
gangguan perubahan tingkat oksigen perubahan setelah 1x24
perfusi kesadaran 2. Pemasangan tingkat jam
jaringan infus kesadaran
serebral 3. Monitor
hasil AGD
dan laporkan
hasilnya
Nyeri 1. Mengkaji Pemberian 1. Kaji P : pasien
karakteristik analgesik, karakteristik mengatakan jika
nyeri, gunakan oksigen, dan nyeri dirinya pusing,
pendeketan infus 2. Batasi luka di
PQRST aktifitas yang kepalanya juga
2. Membatasi meningkatkan bertambah nyeri
aktifitas yang intensitas Q : pasien
meningkatkan nyeri mengatakan
intensitas nyeri nyerinya seperti
ditusuk-tusuk
R : pasien
menunjuk
bagian kepala
 atas sebelah kiri
S:4
T : 2 menit

D. Tindakan Definitif :
Pemberian oksigen
Pemeriksaan AGD
Pemasangan infus 2 jalur atau transfusi darah/koloid
Pemberian analgesik

E. Pemindahan Pasien dari IGD ke (ruangan rawat/pulang)

Dipindahkan ke ruang rawat