ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI RAWAT DARURAT

Inisial Klien : Ny. N Diagnosa : Cardiac Arrest

Umur : 67 Tahun No. RM : 00327798
Alamat : Medan Tgl/Jam : 04 September 2021 /17.20 WIB :

DP. TINDAKAN NAMA

PENGKAJIAN JAM EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN KEPERAWATAN JELAS
Keluhan utama: - Layla
Pasien mengeluh Anzel
sesak serta merasa
nyeri pada bagian
punggung. () aktual

SISTEM () Pola napas tidak MANDIRI

PERNAPASAN efektif b.d : () Memonitor fungsi
AIRWAY menurunnya ekspansi pernapasan, frekuensi,
Jalan nafas paru irama, kedalaman,
(√ ) bersih bunyi dan penggunaan
( ) sumbatan berupa: otot-otot tambahan
( ) sputum ( ) lender ) Mengatur posisi semi
( ) darah fowler

BREATHING
Sesak : (√) ya,
dengan
( ) aktivitas (√) tanpa
aktivitas
(√)menggunakan
otot tambahan
Frek : 32 x/menit
Irama :
 DP. TINDAKAN NAMA
PENGKAJIAN JAM EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN KEPERAWATAN JELAS
( ) teratur KOLABORASI
(√) tidak teratur () Terapi O2 l/min
Kedalaman : ( ) Tindakan lainnya :
() dalam (√ )
dangkal
Sputum :
( ) putih ( ) kuning
Konsistensi :
( ) kental
( ) encer
Terdapat darah :
( ) ya ( ) tidak
Suara nafas :
(√) vesikuler ( )
ronki
( ) wheezing
Reflek batuk :
( ) ya ( ) tidak
Analisa BGA :
PH =
PCO2 =
PO2 =
HCO =
SaO2 = 80 %
( ) lainnya……

Keluhan Utama : (√) aktual 17.20 MANDIRI Pukul 17.20 Layla

Pasien mengeluh - (√) Memonitor vital S : Pasien mengeluh AnzeL
 DP. TINDAKAN NAMA
PENGKAJIAN JAM EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN KEPERAWATAN JELAS
sesak nafas dan 17.40 sign sesak nafas dan nyeri
keluarga mengatakan (√ ) Penurunan curah (√) Memonitor dada.
sebelumnya klien jantung b.d sirkulasi O : -wajah pucat
riwayat penyakit perubahan afterload perifer - TD : 20/palpasi
ditandai dengan (√ ) Memonitor tingkat RR =32x/m,
nyeri uluh hati
Kesadaran - P = 42x/m,
dispnue, kulit
(√ ) Membatasi - T = 35,7 oC
SISTEM lembab, pengisian aktifitas - pernafasan :
KARDIOVASKUL kapiler memajang, () Mengajarkan teknik Dipsnue
ER SIRKULASI penurunan nadi Distraksi dan - Pasien tiba-tiba
PERIFER periver, perubahan relaksasi tidak sadarkan
tekanan darah dan diri
Nadi: 42 x/min, perubahan warna A : Masalah penurunan
( ) tidak teratur kulit (pucat). (√ ) Tindakan curah jantung belum
(√) lemah ( ) kuat Lainnya : teratasi
TD: 80/70 MmHg Pantau pernafasan, P: Lanjutkan intervensi
Distensi vena catat kekuatan nadi MANDIRI
jugularis: perifer (√) Memonitor vital sign
(√) Memonitor sirkulasi
Kiri ( ) ya ( ) tidak
KOLABORASI : perifer
Kanan ( ) ya ( ) (√ ) Terapi O2 15 l/min (√ ) Memonitor tingkat
tidak (√) Lakukan ECG 12 Kesadaran
Akral : Lead (√ ) Membatasi aktifitas
( ) hangat (√ ) () Mengajarkan teknik
dingin Distraksi dan
relaksasi
Warna kulit :
( √) pucat (√ ) Pantau pernafasan,
( ) kemerahan catat kekuatan nadi
(√ ) siamosis perifer Layla
Capitaliary refill : AnzeL
( ) < 3dtk
KOLABORASI :
(√ ) > 3dtk (√ ) Terapi O2 15 l/min
( ) tidak
 DP. TINDAKAN NAMA
PENGKAJIAN JAM EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN KEPERAWATAN JELAS
( √) ya,pada ( ) (√) Lakukan ECG 12
muka Lead
(√ ) tungkai atas
( √) seluruh tubuh
Pukul 17.40
sekolasi jantung
S:-
O : Pasien tiba-tiba
tidak sadarkan diri
Arteri karotis tidak
teraba
Resusitasi jantung
paru dilakukan
A : Masalah penurunan
curah jantung tidak
teratasi (pasien colaps)
P : Hentikann intervensi

SISTEM
HEMATOLOGI -- Layla
Hb….gr% -- -- AnzeL
SDM =…jt/l
PLT….rb/ul
HT….fol%
SDP….rb/ul
Mengelu kesakitan :
ya
Perdarahan: -

SISTEM SARAF ( ) actual MANDIRI --

PUSAT () Pantau Ukuran,
() Gangguan perfusi bentuk, kesimetrisan,
LOC ( ) CM (√ ) jaringan cerebral b.d : dan reaktifitas pupil
apatis gangguan aliran darah ( ) Memonitor tingkat
 DP. TINDAKAN NAMA
PENGKAJIAN JAM EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN KEPERAWATAN JELAS
() somnolent ( ) cerebal Kesadaran
spoor () Monitor TTV
( ) soporocoma ( ) ( ) Monitor status
coma pernafasan : Nilai
PUPIL : (√ ) isokor ( ABG, tingkat
) miosis ( ) unisokor oksimetri ,kedalaman,
( ) medriasis pola, laju/tingkat, dan
Reaksi terhadap usaha (bernafas).
cahaya :
Kanan : (√ ) positif (
) negatif KOLABORASI :
Kiri : (√ ) positif ( ) ( ) Terapi O2 3 l/min
negative
GCS: E=6 M= 4 V=
5
Jumlah = >3mm
Terjadi : ( ) kejang (
) pelo ( )
kelumpuhan
dibagian :
( ) kanan ( ) kiri ( )
mulut mencong ( )
afasia ( )
disarteharia Nilai
Kekuatan otot :
Reflek : fisiologis
(√) patologis ( )
lainnya : ..... -- -

-
ELIMINASI dan
Cairan
 DP. TINDAKAN NAMA
PENGKAJIAN JAM EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN KEPERAWATAN JELAS
Suhu tubuh : 35,5C
Keringat banyak : ya
Muntah : tidak
Kadar Ureum :-
Keluhan sakit saat
BAK: tidak
Distensa VU: tidak
Konsistensi :-
Warna:- --
Perut : kembung --
Turgor kulit : baik
Mukosa : kering

PENCERNAAN
Tonus otot: baik
Lidah kotor: tidak
Nyeri ulu hati: iya
Nyeri Perut:-
Mual L: tidak --
-- --
Muntah: tidak

MUSKULOSKLET
AL
Turgor kulit: baik
Keadaan kulit:
lembab
Terdapat luka: tidak
Kekakuan : tidak
Fraktur: tidak
Nyeri: tidak