O

14
PROSES KEP. GAWAT DARURAT JIWA/PSIKIATRI

Gangguan Mental/Jiwa
Pengertian :
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukantindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri
sendiri,orang lain maupun lingkungan (Townsend, 1998).Perilaku kekerasan atau agresif merupakan suatu bentuk perilaku yangbertujuan
untuk melukai seseorang secara fisik maupun psikologis (Budi AnaKeliat, 1999). Amuk atau kekerasan adalah perasaan marah dan
bermusuhan yangkuat disertai kehilangan kontrol diri. Individu dapat merusak diri sendiri,orang lain, dan lingkungan (Stuart dan Sundeen,
1998).Perilaku kekerasan adalah suatu perilaku yang menunjukkan sikapbermusuhan terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan
dan dapatmembuat kerusakan.

Pathofisiologi :

1. Anda Pelajari video patofisiologi amuk pada ViLC dan resum

2. Anda pelejari video manajemen amuk dan resum
3. Susun materi asuhan keperawatan pasien dengan amuk/marah
4. Analisa dan buat video prosedur restrain pasien amuk
5. Analisa obat-obat yang diberikan pada amuk
6. Kerjakan kasus : cari kasus
7. Presentasi dan upload ke dalam tugas Vilc
SKENARIO DEWASA 14 :
Seorang laki-laki-, berusia 37 tahun. mengamuk di rumah, melempar barang
barang dan hampir memukul orang lain, lalu dibawa ke IGD oleh keluarganya.
Saat sampai di IGD, pasien tidak kooperatif dan bicara kasar terus menerus lalu
dipasang restrain oleh perawat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa
kesadaran composmentis, jalan nafas clear, tak ada sumbatan, GCS 15, mata
tampak merah, dengan tangan mengepal, terdapat luka memar di bagian
tangan kanannya, tekanan darah : 130/90 mmHg, nadi : 120x/menit, RR :
28x/menit, S : 36,5oC, CRT <2 detik. Tidak ada alergi obat, Tidak ada alergi
makanan, makan dan minum terakhir pukul 06.00 WIB.
Pasien pernah dirawat di rumah sakit jiwa pada tahun 2020, lalu pasien merasa
membaik karena mendapat obat dan dipulangkan. Tetapi setelah itu
pengobatan tidak berhasil karena pasien putus obat.

TRIASE :
Silahkan anda cari kasus pasien dengan kondisi amuk.

Tugas : analisis data diatas ke dalam format triase, simpulkan label apa dan
masukan ke ruang berlabel apa?

SURVEY PRIMER
Tugas : anda lakukan survey primer tahap demi tahap (ABCDEF) dan tuliskan dalam format
survey primer data yang didapat, pilih diagnose keperawatan/atau anda buat
kembali diagnose keperawatannya, rencanakan intervensinya, implementasikan
dan evaluasi.

SURVEY SEKUNDER
Tugas : anggap jalan nafas sudah adekuat, nafas sudah paten, cirkulasi sudah
stabil. Anda lakukan survey sekunder, coba lakukan dengan teman
wawancara dan pemeriksaan fisik, rencanakan tindakan keperawatan
mandiri dan rencanakan konsul ke Ners Spesialis/dokter spesialis.

TINDAKAN DEFINITIF
Tugas : Anda sudah konsultasi dengan dokter dan atau Ners spesialis Emergency,
lakukan perencanaan dan pelaksanaan penyelamatan hidup pasien sesuai
dengan program.

PEMINDAHAN PASIEN
Tugas : Anda sudah melakukan tindakan keperawatan klien di ruang emergency,
anda rencanakan untuk pemindahan pesien ke ruang rawat atau pulang.

A. TRIASE
 NRM : 102927625
FORMULIR TRIASE Nama : Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Tahir : 4 Februari 1984
Cara Datang : ( ) Sendiri ( ) Diantar Polisi ( ) Asal rujukan : Jam Datang Jam Registrasi
( √ ) Ambulan No. Id. :
Kota/Kab : 13.00 13.00

Alamat Kontak : Jakarta Pengantar Pasien ( ) DOA

Tanda kehidupan (-)
Keluhan Utama : Amuk ( ) Trauma ( √ ) Non trauma
Tidak ada denyut nadi :
Riwayat Penyakit Dahulu : Skizofrenia paranoid RC = (-/-)
( ) Ostetri
EKG Flat
Jam DOA =
Kondisi Umum :
Pemeriksaa Resusitasi Emergent TANDA-TANDA URGENT NON URGEN FALSE EMERGENCY
n (Merah) (Orange) VITAL (Kuning) (Hijau) (Putih)
Jalan Nafas ( ) Sumbatan ( ) Bebas ( ) Bebas ( √) Bebas ( ) Bebas
Pernafasan ( ) Henti Nafas ( ) Frek Nafas Frek Nafas ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas 16-20
( ) Frek 10 >30 28x/mnt 24-30 20-24 x/mnt
x/mnt ( ) Wheezing ( ) Wheezing x/mnt
( ) Sianosis
Sirkulasi ( ) Henti ( ) Nadi lemah Frek. Nadi : ( ) Nadi lemah ( √ ) Frek nadi ( ) Frek nadi 80-100
jantung ( ) Frek nadi < 120 x/mnt ( ) Frek nadi x/mnt
100-120
( ) Nadi tak 50 atau TD. : >120-150 ( ) TD sistol 120 mmHg
x/mnt
teraba >150 x/mnt 130/90mmHg x/mnt ( ) TD diastol 80 mmHg
( ) Pucat ( ) Pucat ( ) TD sistol > (√ ) TD sistol
( ) Akral dingin ( ) Akral dingin Makanan : 150 mmHg >120-150
( ) CRT < 2 terakhir jam ( ) TD diastole mmHg
detik 06.00 > 100 ( √ ) TD
mmHg diastole
Obat : - >80-100
mmHg

Disability ( ) GCS < 9 ( ) GCS 9-12 ( ) GCS > 12 (√ ) GCS 15 ( ) GCS 15

Nyeri
SatO2
GDS
Suhu tubuh 36,5oC

Perawat

( )

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT
 Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin :L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : mengamuk di rumah, melempar barang barang dan hampir memukul orang lain.

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d …
……

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A

Intervensi :
Suara Nafas: Stidor Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin
 N/A lift/jaw thrust
2. Pengambilan benda asing dengan
Keluhan Lain: ... ...
forcep
3. … …
4. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Pola nafas tidak efektif b/d … … …
BREATHING
2. Kerusakan pertukaran gas b/d …
……

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil (NOC) : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Intervensi (NIC):
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … …
Retraksi otot dada : Ada  N/A ltr/mnt, via… …
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas : Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt
3. Persiapan ventilator mekanik
Batuk : Efektif Tidak efektif 4. ……
Hasil AGDA :.................... 5. ……
Bunyi nafas : .....................
Keluhan Lain: ……............
CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d …
……
2. Inefektif perfusi jaringan b/d … …
 …

Akral : Hangat Dingin Kriteria Hasil : … … …

Nadi :  Teraba  Tidak teraba

Intervensi :
Sianosis :  Ya  Tidak 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
CRT : < 2 detik > 2 detik 2. Kontrol perdarahan
3. … …
Pendarahan :  Ya Tidak ada
4. … …
Nyeri dada : Tidak ada
Karakteristik Nyeri : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Lokasi Edema: Tidak ada
Keluhan Lain: Tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY 1. Perfusi serebral tidak efektif b/d
………
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. … … …
PRIMER SURVEY

Kriteria Hasil : … … …
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Intervensi :
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ...
1. Berikan posisi head up 30 derajat
... 2. Periksa kesadaran dann GCS tiap
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6 5 menit
3. … … …
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis 4. … … …
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada 5. … … …
Keluhan Lain : tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d
………
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … …
…
3. … … …

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
Edema : Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: Tidak ada 4. … … …

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA 1. Resiko perilaku kekerasan

Riwayat Penyakit Saat Ini : mengamuk di rumah, Kriteria Hasil :

melempar barang barang dan hampir memukul orang lain Kemampuan mengubah perilaku
 SECONDARY SURVEY meningkat

Alergi : tidak ada alergi obat Intervensi :

1. Monitor adanya benda yang
Medikasi : haloperidol 2 x 2,5 mg, trihexypenidil 2 x 2 berpotensi membahayakan (mis.
benda tajam, tall)
2. Pertahankan lingkungan bebas
Riwayat Penyakit Sebelumnya: dari bahaya secara rutin
3. Libatkan keluarga dalam
Pasien pernah dirawat di rumah sakit jiwa pada tahun perawatan
2020, lalu pasien merasa membaik karena mendapat obat 4. Latih cara mengungkapkan
dan dipulangkan perasaan secara.asertif
5. Latih mengurangi kemarahan
secara verbal dan nonverbal (mis.
Makan Minum Terakhir: 06.00 WIB relaksasi, bercerita)

Even/Peristiwa Penyebab: kemauan pasien tidak diturutin

oleh keluarga

Tanda Vital :
BP : 130/80 mmHg N : 120x/menit S: 36,5 C
RR : 28x/menit
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi ... ...
Intervensi :
Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak ada distensi 6. … … …
vena, tidak terdapat nyeri tekan 7. … … …

Dada:
Inspeksi : pergerakan dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi :-
Auskultasi : bunyi nafas fesikuler, BJ1 dan BJ2
murni.

Abdomen:
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara timpani
Auskultasi : bising usus 10x/menit

Pelvis:
Inspeksi : tidak terdapat luka
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
RVEY
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : terdapat luka memar pada bagian tangan
kanan
Palpasi : terdapat nyeri tekan

Punggung :
Inspeksi : tidak ada pembengkakan, tidak ada
kelainan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

Neurologis :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RONTGEN
Hasil:
CT-SCAN
Hasil:
USG
Hasil:
EKG
Hasil
 ENDOSKOPI
Hasil:
AGDA
Hasil:
Darah Lengkap
Hasil:
Enzim jantung
Hasil:…………..
 Lain-lain, ... ...
Hasil :

TERAPI:
Cairan:...............
Obat-obatan: haloperidol 2 x 2,5 mg, trihexypenidil 2 x 2
mg
Lainnya:...........
Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:
Jam :
Keterangan :
NAMA TERANG :
 ANALISA DATA

Nama Klien : Diagnosa Medis :Skizofrenia paranoid

Ruang : No. MR :
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1. DS :
Keluarga pasien
mengatakan pasien
mengamuk di rumah,
melempar barang
barang dan hampir
memukul orang lain
DO : Gangguan Resiko Perilaku Kekerasan
1. Mata tampak merah, perilaku
2. pasien tidak kooperatif
dan bicara kasar terus
menerus
3. Tampak tangan
mengepal
4. Terdapat luka memar
di bagian tangan
kanannya
5. TD: 130/90 mmHg
Nadi : 120x/menit,
RR : 28x/menit,
S : 36,5oC,
 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Diagnosa Medis : Skizofrenia paranoid

Ruang : No. MR :
No Diagnosa NOC/ NIC
Keperawatan Indikator
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Diagnosa Medis : Skizofrenia paranoid

Ruang : No. MR :
No Diagnosa Implementasi SOAP Tanda
Keperawatan Tangan

Terapi Definitif :
haloperidol 2 x 2,5 mg, trihexypenidil 2 x 2 mg

Transportasi/Pemindahan Pasien: pasien dipindahkan ke

ruang perawatan (isolasi)