FORM PENGKAJIAN TRIASE

Eme rg e ncyNursing De partme nt, Universitas Muhammadiyah Gombong

No RM : 081506
Tanggal : 14 Desember 2023 Jam 20:36 WIB
Nama : Ny. Parilah
Alasan Datang : √ Penyakit Trauma Tanggal Lahir : 25 Maret 1971
Cara Masuk : √ Sendiri Rujukan Jenis Kelamin : P
Status Psikologis : Depresi Takut
Agresif Melukai diri sendiri

PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU: …………………………… TD : ………./……….. mmHgNadix/menit

SuhuoC
Pernafasanx/menit SpO2%
NGTSuction Obat …………………………..
Tindakan Pre Hospital :RJP Oksigen IVFD
Bidai DC Hecting

Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas √ObstruksiJalanNafas Jalan Nafas Paten

A √Stridor, Gargling,
Snoring
√ Stridor, Gargling, Snoring

√SpO2 > 94 %

B
SpO2 80 – 94 %
SpO2 < 80% √RR 14 – 26 x/m
RR 26 – 30 x/m
RR >30 x/m atau <14 x/m

C Nadi > 130 x/m

√TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
√Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D √GCS ≤ 8
GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

√Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC

E
Suhu > 40oC atau < Suhu 36,5 – 37,5oC
VAS = 4 – 6 VAS = 1 – 3 (ringan)
36oC VAS = 7 – 10
(berat) (sedang) EKG : EKG : resiko rendah-normal

EKG : mengancam nyawa resiko tinggi

TRIASE √ MERAH √KUNI HIJAU
NG
HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN : ………………………………………………………………
……………………………………………………………… (………………………………………)
 FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
Emergency Nursing Department | Universitas Muhammadiyah
Gombong

Tanggal : 14 Desember 2023 Jam 20:36 WIB No RM : 081506

Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran Nama : Ny. Parilah

Anamnesa : Pasien datang ke IGD pada tanggal 14 Tanggal Lahir : 25 Maret 1971
Desember 2023 jam 20:36 dengan keluhan penurunan Jenis Kelamin : P
kesadaran 1 jam yang lalu pasien demam - bapil –
muntah + >4x, Keluarga pasien mengatakan pasien
sebelumnya mengatakan nyeri kepala sebelum
penurunan kesadaran, Keluarga pasien mengatakan 2
jam yang lalu makan saren sebelum nyeri kepala.
Riwayat Alergi : √Tidak ada Ada

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit dahulu yaitu
penyakit HT dan kontrol tidak teratur

Riwayat Penyakit Keluarga :

PRIMARY SURVE

Airways

Paten Tidak Paten ( √ SnoringGargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain

.............................

Breathing
Irama Nafas Teratur √ Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing √ Ronchi
Pola Nafas Apneu √ Dyspnea Bradipnea Tachipnea
Orthopnea Penggunaan Otot Bantu Nafas √ Retraksi Dada Cuping
hidung
Jenis Nafas √ Pernafasan Dada
Pernafasan Perut Frekuensi Nafas 20 x/menit

Circulation
Akral : Hangat √Dingin Pucat : √Ya Tidak
Sianosis : √Ya Tidak CRT : <2 detik √>2 detik
Tekanan : Nadi : √Teraba78 x/m Tidak
Darah 243/133mmHg Teraba
Perdarahan Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : Lambung Tidak
:
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka
Bakar √Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab √Kering
Turgor : √Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ......................................................Produksi Urine cc
Resiko Dekubitus : √Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
 Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen √ Sopor
Coma Nilai GCS : E3 V2 M3
Pupil : √ Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm √ 2mm 3mm 4mm
Total :8
Respon Cahaya : + √ -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan
Motorik Ya Tidak otot
PRIMARY SURVE

Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset :
……………………………………………………………………………………………………………
Provokatif/Paliatif :
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………… Qualitas :
……………………………………………………………………………………………………………
Regio/Radiation :
……………………………………………………………………………………………………………
Scale/Severity :
……………………………………………………………………………………………………………
Time :
……………………………………………………………………………………………………………
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : ............. Tidak Lokasi Nyeri
WBS : .............

VRS :

WBS :

Luka Ya, Lokasi √Tidak

: .......................................... √Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)
Resiko Ya
Dekubitus :

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Pr#$t&$ K(&)&$ K*+*r#w#t#)
F#d#r
 Fahrenheit
Suhu Axila : ......................... oC Suhu Rectal......................oC
Berat Badan................kg

Pemeriksaan Penunjang
EKG :
GDA : 166 mg/dL
Radiologi : CT Scan kepala non kontras dan Thoraks PA/AP

Laboratoriu : Item Hasil Satuan Normal Item Hasil Satuan Normal

m
Chlorida 106 mmo/l 95-105 Gula 166 mg/dL 74-121
darah
sewaktu
Jumlah 13.3 /uL 4.8-11.3 Natrium 136 mmol/l 135-147
leukosit
Jumlah 5.4 10^6 /uL 3.8-5.2 Kalium 4,3 mmol/l 3,1-5
eritrosit
MCHC 35.5 g/dL 30.8-35.2 Hb 14,9 g/dl 10,9-14,9

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Pr#$t&$ K(&)&$ K*+*r#w#t#)
F#d#r
 PEMERIKSAAN
FISIK
Kepala : Bentuk kepala meshocepal,tidak ada lesi,tidak ada benjolan,rambut
tampak bersih
Leher : Tidak ada pembesaran tyroid,tidak ada nyeri tekan
Dada :
Paru-paru
I : Bentuk dada simetris,tidak ada retraksi dada
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Bunyi nafas hipersonor
SECONDARY

A : Suara nafas ronkhi

Jantung
I : Tidak tampak ada pembesaran
P : Irama Jantung reguler S1 Lup,S2 Dup
P : Iktus kordis teraba
A : Suara jantung pekak

Perut :
I : Tidak ada benjolan
A : Bunyi vaskuler
P : Suara tympani
P : Ada nyeri tekan
Ekstremitas : (atas) Terpasang infus RL 20 tpm
(bawah)
Genitalia : Terpasang DC

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : 14 Desember 2023 / 20.50 WIB
NO NAMA OBAT DOSI INDIKA
S SI
1 O2 nasal kanul 3 lpm Untuk meemberikan oksigen tambahan atau
menngkatkan aliran udara
2 Infus RL 20 tpm Untuk mengganti cairan yang hilang dan untuk
membantu prosedur intravena
3 Injeksi Ranitidin 1 Ampul Untuk tukak lambung atau pengurangan asam asam
lambung
4 Injeksi Dexa 1 Ampul Untuk meredakan peradangan
5 Nicardipin 2,5cc/jam Untuk menurunkan tekanan darah
6 Injeksi kalnex 500mg Untuk membantu mengurangi dan menghentikan
pendarahan
7 Infus manitol 125cc Untuk mengurangi tekanan dalam otak dan
pembengkakan otak

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Pr#$t&$ K(&)&$ K*+*r#w#t#)
F#d#r
 Tindakan
1 Pasang OPA
2 Pasang DC
3 Suction berkala
4 Pasang NGT

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Pr#$t&$ K(&)&$ K*+*r#w#t#)
F#d#r
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

FOKUS
1 DS: Edema serebral Penurunan kapasitas
 Keluarga pasien mengatakan pasien adaptif intrakranial
menngalami penurunan kesadaran (D.0060) hal 149
 Keluarga pasien mengatakan
sebelum pasien mengalami
penurunan kesadaran pasien
mengatakan nyeri kepala

DO:
 TD 243/133 mmHg
 Nadi 78x/menit
 RR 20x/menit
 GCS 4 tingkat kesadaran sopor
 Pupil isokor, Respon cahaya +
 Postur pasien desebrasi

2 DS: Adanya jalan nafas buatan Bersihan jalan nafas tidak

 Tidak terkaji efektif (D.0001) hal 18

DO :
 Pasien terlihat tidak mampu batuk
berdahak untuk menguluarkan
secret
 Terdengar suara nafas tambahan
(Ronkhi)
 Tidak di temukan sianosis
 Frekuensi nafas berubah-ubah

3 DS: Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran gas

 Tidak terkaji ventilasi perfusi (D.0003)
DO:
 Terdengar ronkhi kasar
 Kesadaran menurun
 PCO2 36,2 mmHg
 PO2 408 mmHg
 AADO2 260,9

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Adanya jalan nafas buatan
2. Gangguan pertukaran gas b.d Ketidakseimbangan ventilasi perfusi
3. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d Edeme Cerebral

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Pr#$t&$ K(&)&$ K*+*r#w#t#)
F#d#r
 INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosa keperawatan Tujuan/Luaran dan kriteria hasil
o SDKI SLKI
D
x
1 Bersihan jalan nafas tidak Bersihan jalan nafas (D. 01001)
efektif b.d Adanya jalan Setelah di lakukan pengkajian 1x8
nafas tambahan jam di harapkan Bersihan jalan nafas
meningkat dengan kriteria hasil :
1. Produksi sputum : menurun
2. Frekuensi nafas : membaik
3. Pola napas : membaik
4. Dispnea : menurun
5. Sianosis : menurun
2 Gangguan pertukaran gas Pertukaran gas (L.03003)
b.d ketidakseimbangan Setelah di lakukan intervensi
ventilasi perfusi keperawatan 1x8 jam di harapkan
pertukaran gas memeningkat dengan
kriteria hasil :
1. Tingkat kesadaran :
Meningkat
2. Bunyi napas tambahan :
Menurun
3. PCO2 : Membaik
4. PO2 : Membaik
5. Pola napas : Membaik
Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia
Intervensi keperawatan
SIKI
Manajemen jalan nafas (I.01011)
Tindakan
Observasi :
1. Monitor pola nafas
(frekuensi, krdalaman, usaha
napas)
2. Monitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling,
mengi, wheezing ronkhi
kering)
3. Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik :
1. Pertahankan kepatenan jalan
nafas dengan head-titt dan
chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma servikal)
2. Posisikan semi-flower atau
flower
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
5. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endrotrakeal
7. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Manajemen ventilasi mekanik
(I.01013)
Tindakan
Observasi :
1. Periksa indikasi ventilator
mekanik (mis. Kelelahan otot
napas, disfungsi neurologis,
asidosis respiratorik)
2. Monitor peningkatan
pernapasan (mis. Peningkatan
denyut jantung atau
peranapasan, peningkatan
Pr#$t&$ K(&)&$ K*+*r#w#t#)
F#d#r

3 Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial b.d
edema serebral
Kapasitas adaptif intrakranial
(L.06049)
Setelah di lakukan intervensi
keperawatan 1x8 jam di harapkan
kapasitas adaptif intrakranial
meningkat dengan kriteria hasil :
1. Tingkat kesadaran :
meningkat
2. Fungsi kognitif : meningkat
3. Postur desebrasi : menurun
4. Tekanan darah : membaik
5. Tekanan nadi : membaik
6. Pola napas : membaik
7. Respon pupil : membaik
tekanan darah, perubahan
setatus mental)
3. Monitor kondisi yang
meningkatan oksigen (mis.
Demam, menggigil, kejang,
dan nyeri)
4. Monitor gangguan mukosa
oral, nasal, trakea, dan laring
Terapeutik :
1. Atur posisi kepala 40-60
derajat untuk mencegah
aspirasi
2. Reposisi setiap 2 jam sekali
3. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
4. Lakukan penghisapan lendir
sesuai kebutuhan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemilihan mode
ventilator (mis. Kontrol
volume, kontrol tekanan atau
gabungan)
2. Kolaborasi pengguanaan SP
atau PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi
alveolus.
Manajemen peningkatan tekanan
intrakranial (I.09325)
Tindakan
Observasi :
1. Monitor MAP (Mean Aterial
Pressure)
2. Monitor setatus pernafasan
3. Monitor setatus hidrasi
(intake output dan output
cairan, tercatat)
Terapeutik :
1. Atur ventilator agar PaCO2
optimal
2. Gunakan syrimpump untuk
pemberian obat kontinyu
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian sedasi
dan anti konvulsab, jika perlu
2. Kolaborasu pemberian diretik
osmosis, jika perlu
3. Kolaborasu pelunak tinja,
jika perlu

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Pr#$t&$ K(&)&$ K*+*r#w#t#)
F#d#r
IMPLEMENTASI

TGL/JAM TINDAK RESPO TT

AN N D

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Pr#$t&$ K(&)&$ K*+*r#w#t#)
F#d#r
EVALUASI

TGL/JAM NO DX EVALUA TTD

SI

RENCANA TINDAK LANJUT

……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….

Tanggal :
…………………………………..
Jam...............WIB
Perawat,

………………………………………
Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Pr#$t&$ K(&)&$ K*+*r#w#t#)
F#d#r
 …….

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Pr#$t&$ K(&)&$ K*+*r#w#t#)
F#d#r