Skenario Kasus

Ny. B datang ke RS waras slamet karena merasa sudah ingin melahirkan, bagi Ny. B ini adalah proses
kelahiran yang kedua, Ny. B mengatakan nyeri, sudah keluar lender darah mules sudah 5 menit sekali.
Saat di VT pembukaan masih 8, ketuban masih utuh portio lunak, kepala hodge II. Satu jam kemudian
mulesnya bertambah sering, ketuban pecah lalu dilakukan VT ulang hasilnya pembukaan lengkap portio
tipis lunak, penurunan kepala di hodge III. Ada keinginan Ny. B untuk meneran, ada tekanan pada anus,
perineum menonjol dan vulva membuka. Bantu Ny. B untuk proses persalinannnya.

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 23 September 2022 Jam : 10.00 WIB
2. Nama Pasien : Ny. B Status Obtetri G : II P : II A : 0 Umur kehamilan : 38 mgg
3. Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg, Nadi 80x / menit, Suhu 36,5oC, P 22x / menit
4. Pemeriksaan palpasi abdomen
a. Leopold 1 : kepala bayi teraba keras dan berbentuk bundar
b. Leopold 2 : punggung bayi terasa lebar dan keras, bagian tubuh yang lain teraba lembut,
tidak beraturan, dan dapat bergerak
c. Leopold 3 : letak bayi berada dalam posisi melintang dalam rahim
d. Leopold 4 : perunan kepala di hodge III
5. Hasil pemeriksaan dalam : VT pembukaan 8
6. Persiapan perineum : pijat perineum
7. Dilakukan klisma (ya / tidak), jelaskan : tidak
8. Pengeluaran pervaginam : sudah mengeluarkan lendir darah
9. Perdarahan pervaginam (ya / tidak), jelaskan : tidak ada perdarahan di vagina
10. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 1- 2 x dalam 5 menit
11. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 130 x/menit
12. Status janin (hidup / tidak, jumlah, presentasi) : anak hidup berjumlah 1

II. KALA PERSALINAN

1. KALA I
a. Ketuban pecah sejak jam 13.00 WIB, mules sejak jam 03.00 WIB
b. Mulai persalinan : tanggal 23 September 2022 jam
c. Tanda dan gejala : keluar lendir darah, mules 5 menit sekali
d. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 87x / menit, Suhu : 36,5oC, P : 22x / menit
e. Lama kala I : 5 jam 15 menit 45 detik
f. Keadaan psikososial : klien mengatakan cemas
g. Masalah keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
Ansietas berhubungan dengan stressor
h. Tindakan :
- memberikan posisi yang nyaman
- observasi tanda – tanda vital
- observasi DJJ (Detak Jantung Janin)
- observasi keadaan psikososial
i. Pengobatan : -
j. Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal / Kontraksi Uterus DJJ Ket.
jam

20/09/2022 1 – 2 x dalam 5 menit, 130 x/menit Pembukaan masih 8, ada

pembukaan masih 8 tekanan pada anus, perineum
10.00
menonjol dan vulva
membuka.
ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
20/09/2022 DS : Nyeri persalinan Kontraksi uterus
10.00 1. Klien mengatakan nyeri dan
mules pada perut
2. klien mengatakan nyeri pada
pinggangnya.
P : Nyeri bertambah saat
kontraksi dan berkurang pada saat
tidak berkontraksi.
Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk
R : Nyeri diperut dan pinggang.
T : Hilang timbul.

DO:
- S:6
- Komtraksi 1- 2 x dalam 5 menit
- TD : 126/80 mmHg,
- Nadi : 80x / menit,
- Suhu : 36,5oC,
- RR : 22x / menit

20/09/2022 DS : Ansietas Stressor

10.00 - Klien mengatakan walaupun
ini kehamilan kedua, klien
tetap merasa cemas dengan
nyeri yang terus menerus
dialami.
- Klien mengatakan cemas
dengan kondisinya.

DO :
 - Klien tampak gelisah
- Klien tampak cemas
- Wajah tampak tegang
- TD : 110/70 mmHg,
- Nadi : 80x / menit,
- Suhu : 36,5oC,
- RR : 22x / menit

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD &

DP diharapkan/Kriteria Hasil
Nama
20/09/2022 1 Setelah dilakukan tindakan Menejemen nyeri
keperawatan selama kala I
10.00 1. Lakukan
diharapkan masalah keperawatan
pengkajian nyeri
nyeri akut dapat diatasi dengan
komprehensif.
kriteria hasil tingkat nyeri :
2. Ajarkan
Skala
Indikator penggunaan
A T
teknik non
Nyeri yang dilaporkan 2 3
Panjangnya episode 2 3 farmakologi.
nyeri
Ekspresi wajah 2 3
Indikator skala :
1 : Berat
2 : Cukup berat
 3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

20/09/2022 2 Setelah dilakukan tindakan Pengurangan

keperawatan selama kala I kecemasan :
10.00
diharapkan masalah keperawatan
1. Berada disisi
ansietas dapat diatasi dengan kriteria
klien untuk
hasil tingkat kecemasan :
meningkatkan
Skala rasa aman dan
Indikator
A T mengurangi
Wajah tegang 2 4 ketakutan dan
Rasa cemas 2 4 kecemasan.
Indikator skala :
2. Melakukan
1 : Berat pengusapan pada
punggung dengan
2 : Cukup berat
cara yang tepat.
3 : Sedang
3. Induksikan klien
4 : Ringan untuk melakukan
teknik relaksasi.
5 : Tidak ada

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&
DP
Nama
20/09/2022 1 1. Melakukan pengkajian DS :
nyeri.
10.00 - P : Klien mengatakan
nyeri bertambah saat
kontraksi dan
berkurang saat tidak
kontraksi.
- R : Nyeri di perut dan
di punggung.
- T : Hilang timbul.

DO :
 - Kliem tampak
meringis, emosi tidak
terkontrol, teriak-
teriak, ekspresi wajah
tegang.
- S:6

DS : Klien mengatakan
10.05 2. Mengajarkan teknik nyeri berkurang menjadi
relaksasi dalam. skala 5.
DO : Klien tampak masih
mengekspresikan nyeri.

3. Memberikan obat DS : Klien mengatakan

10.13 nyeri berkurang menjadi
paracetamol.
skala 4.
DO : Klien tampak masih
mengekpresikan nyeri.
10.30 2 1. Mengusap punggung DS : Klien mengatakan
klien. cemas.
DO : Wajah klien masih
tampak gelisah, cemas, dan
tegang.

2. Menganjurkan kliem
10.30 DS : Klien mengatakan
untuk mendekatkan diri
akan melakukannya.
kepada Allah SWT
dengan cara berdzikir DO : Klien kooperatif.

EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No. Perkembangan TTD&

DP (SOAP)
Nama
20/09/2022 1 S:
13.30 - Klien mengatakan nyeri berkurang.
- P : Klien mengatakan nyeri bertambah saat
kontraksi dan berkurang saat tidak kontraksi.
 - Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk.
- R : Nyeri diperut dan menjalar kepinggang.
- S : Skala 5
- T : Nyeri hilang timbul.
O : Pasien tampak meringis, emosi tidak terkontrol,
teriak-teriak, ekpresi wajah tegang namun lebih tenang,
A : Masalah keperawatan nyeri persalinan b.d kontraksi
uterus belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif.
- Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi

20/092022 2 S : Klien mengatakan masih merasa sedikit cemas.

13.30 O:
- Wajah masih tampak sudah tidak terlalu tegang
- Wajah masih tampak sudah tidak terlalu gelisah
- Tampak lebih tenang
- TD : 126/80 mmHg
- N : 87 x/menit
A : Masalah keperawatan ansietas b.d stressor belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa
aman dan mengurangi ketakutan
- Lakukan usapan pada punggung dengan cara yang
tepat
- Instruksikan klien untuk menggunakan teknik
relaksasi
 2. KALA II
a. Kala II dimulai: tanggal 29 september 2019 jam 07.35 WIB
b. Tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi 88x / menit, Suhu 36,5oC, P22x / menit
c. Lama kala II : jam 10 menit.............................detik
d. Tanda dan gejala pembukaan lengkap portio tipis lunak,penurunan d hodge III. Kelien
mengatakan ada keinginan untuk meneran, ada tekanan pada anus,perineum meninjol dan
vulva membuka
e. Jelaskan upaya meneran : klien meneran dibantu dibimbing ,setelah 25 mnit klien
mengejan,bayi lahir
f. Pendamping saat melahirkan : suami
g. Gawat janin :
- Miringkan ibu ke sisi kiri
- Minta ibu menarik napas
- Episiotomy
h. Keadaan psikososial : klien tampak gelisah karena nyeri
i. Masalah Keperawatan : nyeri persalinan b.d Dilatasi serviks
j. Tindakan : bimbingan mengejan,episiotomy,suntik oxytocin setelah bayi lahir

3. CATATAN KELAHIRAN
a. Bayi lahir jam : 07.36
b. Nilai APGAR menit I: 7 menit V: 8 menit X : 9
c. Perineum (utuh / episiotomi / ruptur)
d. Bonding ibu dan bayi : -
e. Tanda-tanda vital : TD 126/80 mmHg, Nadi 88x / menit, Suhu 36,2oC, P 20x / menit
f. Pengobatan: Bayi diberikan vitamin K.

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
20/09/2022 DS : Klien mengatakan nyeri semakin Nyeri Persalinan Dilatasi Serviks
10.00
bertambah pada perut, pinggang, dan
kemaluannya, Klien ingin megejan
P: Pasien mengatakan nyeri
bertambah saat kontraksi dan
berkurang ketika tidak berkontraksi
Q: Nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk
R: Nyeri dibagian perut dan menjalar
 ke pinggang
S: Skala 8
T: Terus menerus

DO:
- Klien tampak merintih
kesakitan
- Klien tampak gelisah
- Skala nyeri 8
- Klien tampak mengejan
sambil menahan
kesakitan
- Tampak tonjolan
kepala pada perineum
- TD: 126/80 mmHg,
Nadi: 88x/menit, Suhu:
36C
- RR: 22x/menit

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&

DP diharapkan/Kriteria Hasil
Nama
20/09/2022 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Kontrol Nyeri
kala 2, diharapkan masalah keperawatan nyeri (1400) :
10.00 WIB
persalinan b.d Dislatasi/peregangan jaringan,
1. Lakukan
kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense
pengkajia
dapat diatasi dengan indicator:
n nyeri
Kontrol Nyeri (1605) PQRST

No. Skala 2. Teknik

Indikator relaksasi
Ind A T
160502 Mengenali kapan 2 5 nafas
nyeri terjadi dalam
160504 Menggunakan 2 4 3. Memonit
tindakan or TTV
pengurangan nyei
tanpa analgesic 4. Berikan
160511 Melaporkan nyeri 3 5 inddividu
 yang terkontrol penurun
nyeri
yang
Keterangan : optimal
1. Berat dengan
peresapan
2. Cukup Berat analgesic
3. Sedang 5. Libatkan
keluarga
4. Ringan
dalam
5. Tidak ada modalitas
penuruna
n nyeri
jika
memungk
inkan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&
DP
Nama
Jamnya 1. 1. Melakukan pengkajian Nyeri 1. Ds: Pasien
belum aku PQRST mengatakan :
tulis karena
O: Nyeri mulai
belum tau
ketika
xixixi
kontraksi, nyeri
bertahap
P: Nyeri
bertambah saat
kontraksi
Q: Nyeri
seperti di
Tusuk-tusuk
R: Nyeri
dibagian perut
dan menjalar
ke pinggang
S: Skala 7
T: Terus-
menerus
Do :
- Klien
tampak
meringi
k nyeri
kesakit
an
- - Skala
nyeri 8
- - Klien
tampak
mengej
an
sambil
menaha
n
kesakit
2. Melakukan teknik relaksasi
 nafas dalam an
2. Ds :
Klien
mengatakan
nyeri terasa,
dan krontaksi
terus-menerus
Do :
Klien tampak
lebih tenang,
dan rileks
setelah
3. Memonitor TTV melakukan
nafas dalam
3. Ds:
Klien
mengatakan
nyeri
berkurang
Do:
Td:
100/60mmHg
Nadi:
88x/menit
4. Memberikan individu Suhu: 36C
penurunan nyeri yang optimal
dengan peresapan analgesic RR: 18x/menit
4. Ds:
Klien
mengatakan
nyeri
berkurang
setelah
diberikan obat
analgesic
Do:
Klirn tampak
berkurang
nyerinya
EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Perkembangan TTD&
DP (SOAP)
Nama
Ini sama 1. S: Klien mengatakan :
belum ada
- O: Nyeri mulai ketika kontraksi, nyeri
tanggalnya
bertahap
jam dll
- P: Nyeri bertambah saat kontraksi
- Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R: Nyeri dibagian perut dan menjalan ke
pinggang
- S: Skala 6
- T: Terus – menerus
- Klien mengatakan nyeri terasa, dan
kontraksi terus-menerus
- Klien mengatakan nyeri berkurang setelah
diberikan obat analgesic
O: Klien tampak :
- Klien tampak meringik nyeri kesakitan
- Sakala nyeri 6
- Klien tampak mengejan sambil menhan
kesakitan
- TD: 100/60mmHg, Nadi: 88x/menit,
Suhu: 36C, dan RR: 18X/menit

No. Skala
Indikator
Ind A T A
160502 Mengenali kapan 2 5 4
nyeri terjadi
160504 Menggunakan
tindakan 2 4 3
pengurangan nyei
tanpa analgesic
160511 Melaporkan nyeri 3 5 4
yang terkontrol
 P:
Lanjutkan intervensi nyeru dan pemberian obat analgesik

4. KALA
III
a. Lama Kala III: 10 menit
b. Tanda dan gejala: Bayi susah lahir, keluar darah dari vagina
c. Plasenta lahir jam: 10 WIB
d. Cara lahir plasenta: Penegangan tali pusar terkendalu dan massase fundus uteri
e. Karakteristik plasenta : Plasenta lahir utuh dan lengkap
Ukuran : 18 cm x 3 cm x berat 570 gram
Panjang tali pusat: 54cm
Jumlah pembuluh darah : 2 arteri 2vena
Kelainan : Tidak ada
f. Jumlah Perdarahan : 150 ml
- Ya
g. Peregangan tali pusat terkendali
- Ya
h. Messase fundus uteri :
- Ya
i. Plasenta tidak lahir > 30 menit
- Mengeluarkan secara manual
- Merujuk
- Tindakan lain
j. Keadaan psikososial : Klien tampak lebih tenang, rileks
k. Masalah Keperawatan : Resiko kekurangan volume cairan
l. Tindakan : Manajemen Cairan
m. Pengobatan : -
ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
Tanggal DS : Resiko infeksi Trauma jalan lahir
belommm
Pasien mengatakan mules lagi dalam
5 menit sekali dan terjadi kontraksi

DO:
- Keluar darah darah vagina
sebagai tanda pelepasan
plasenta
- Tali pusat memanjang
- Perdarahan + 150 ml, darah
keluar merembes dari vagina,
tidak prongkol-prongkol
- TD: 110/70mmHg, N:
88x/menit, S: 36,5C, RR
22x/menit

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&

DP diharapkan/Kriteria Hasil
Nama
Ini juga blum Setelah dilakukan tindakan Perawat post partum
keperawatan selama kala III masalah (6930) :
keperawatan dapat diatasi dengan
1. Pantau tanda-
kriteria hasil:
tanda vital
Status Maternal: Poat Partum (2511)
2. Pijat lembut
No. Indik Awa Tuju Ha vundus
ind ator l an sil
ikat 3. Berikan
or antibiotik
251 Nyer 1 3 4 sesuai
125 i sisi kebetuhan
251 Perd 1 3 4
4. Ajarkan pasien
127 arah
perawatan
an di
vagi perinium untuk
na mencegah
251 laser 2 3 4 infeksi dan
 130 asi mengurangi
ketidaknyaman
a

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&
DP
Nama
- Memonitor tanda-tanda vital Ds:
pasien
Pasien mengatakan
bersedia untuk
dilakukan ttv
Do:
- TD:
100/60mmHg
- Nadi:
88x/menit
- Suhu: 36C
- RR: 18x/menit

- Memberikan antibiotik sesuai Ds:

kebutuhan
Pasien mengatakan
mau menerima
tindakan
Do:
Pasien tampak
kooperatif

- Mengajarkan pasien Ds:

perawatan perinium untuk
mencegah infeksi dan Pasien mengatakan
mengurangi ketidaknyamanan tampak paham
Do:
Pasien tampak
kooperatif
EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No. Perkembangan TTD&

DP (SOAP)
Nama
S:
- Psien mengatakan mules yang dirasakan sekitar 5
menit sekali
O:
- Pasien tampak kesakitan
- Perdarahan + 150 ml, darah keluar merembes dari
vagina
- TD: 110/70mmHg, N: 88X/menit, S: 36,5, RR
22x/menit
A:
Masalah keperawatan resiko infeksi belum teratasi:
No. Indikator Awal Tujua Hasil
indikat n
or
25112 Nyeri sisi 1 3 4
5
25112 Perdarahan di 1 3 4
7 vagina
25113 laserasi 2 3 4
0

P:
- Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda-tanda vital
- Pijat lembut vundus
- Berikan antibiotik sesuai kebutuhan
- Ajarkan pasien perawatan premium untuk
mencegah infeksi dan mengurangi
ketidaknyamanan
5. KALA IV
Pemantauan persalinan Kala IV
Jam Kontraksi Kandung Perdara
Waktu TD Nadi suhu TFU
ke Uterus Kemih han
I 126/80 mmHg 80x/menit 36,5 2 jari dibawah Keras Kosong + 30 cc
pusat

125/79 mmHg 79x/menit 36,5 2 jari dibawah Keras Kosong + 20 cc

pusat

125/80 mmHg 80x/menit 36,5 2 jari dibawah Keras Kosong + 10 cc

pusat

127/80 mmHg 80x/menit 36.5 2 jari dibawah Keras Kosong +10 cc

pusat

II 126/58 mmHg 80x/menit 36,5 2 jari dibawah Keras Kosong + 20 cc

pusat

120/80 mmHg 80x/menit 36,5 2 jari dibawah Keras Kosong + 10 cc

pusat

Bonding ibu dan bayi : +

Tindakan : anjurkan ibu banyak minum dan memberikan ASI

6. BAYI
a. Bayi lahir tanggal / jam : 20 september 2022 jam 10.00 WIB
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Nilai APGAR menit I : 7 V : 8 menit x : 9
d. BB / PB / lingkar kepala bayi : 2500 gram 42 cm 29 cm
LD/LL/LP : 30cm/9cm/32cm
e. Karakteristik khusus bayi : Bayi langsung menangis, arna sedikit kebiruan, tonus otot baik
f. Kaput : suksedaneum / cephalhematom
g. Suhu 36,7o C
h. Nadi 135 x/menit
i. Respiratory Rate 40x/menit
j. Anus : berlubang / tertutup

k. Perawatan tali pusat : 2x/hari di bidan

l. Perawatan mata : Pemberian salep mata
m. Pemberian ASI < 1 jam
  Ya
 Tidak, alasan : ASI belum keluar

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS : Ketidakefektifan Suplai ASI tidak
pemberian ASI cukup
1. Pasien mengatakan ASI tidak
keluar
2. Pasien mengatakan bayi menangis
3. Pasien mengatakan asupan susu
kurang

DO:
1. Bayi menangis
2. Tidak ada produksi ASI
3. Putting menonjol keluar
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&
DP diharapkan/Kriteria Hasil
Nama
1. Setelah dilakukan tindakan Konseling Laktasi :
keperawatan selama kala IV masalah
1. Beri kesempatan
keperawatan dapat diatasi dengan
pada ibu untuk
kriteria hasil :
menyusui setelah
Kebehasilan menyusui : Bayi melahirkan
No. Skala 2. Bantu menjamin
Indikator
Ind A T adanya kelekatan
1000 Kesejajaran 2 5 bayi kedada
01 tubuh yang dengan cara yang
sesuai dan tepat (mis:
bayi monitor posisi
menempel tubuh bayi
dengan baik
dengan cara yang
1000 Kompresi 2 4
tepat, memegang
03 pada aerola
dengan dada ibu serta
tepat adanya kompresi
1000 Reflek 3 5 dan terdengar
14 menghisap suara menelan)
3. Monitor
kemampuan bayi
menghisap
4. Diskusikan cara
memfasilitasi
perpindahan ASI
(teknik relaksasi,
pijat payudara
dan lingkungan
yang tenang)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&
DP
Nama
1. 1. Berikan kesempatan pada ibu Ds:
untuk menyusui setelah
- Pasien
melahirkan
mengatakan
ASI sulit keluar
 Do:
- Pasien
melakukan
teknik
menyusui yang
benar tapi ASI
keluar sedikit
Ds:
2. Bantu menjamin adanya - Pasien
kelekatan bayi kedada dengan mengatakan
cara yang tepat (mis: monitor posisi bayi
pisisi tubuh bayi dengan cara sudah tepati
yang tepat, memgang dada ASI masih
ibu serta adnya kompresi dan sedikit
terdengan suara menelan)
Do:
- Posisi
kompresi bibir
bayi sudah
tepat pada
aerola
Ds:
3. Memonitor kemampuan bayi - Pasien
menghisap mengatakan
bayi menghisap
aerola dengan
baik tetapi ASI
keluar namun
sedikit
Do:
- Posisi bayi
sudah benar

Ds:
4. Fasilitas perpindahan ASI - Pasien
(mis: tehnik relaksasi, pijat mengatakan
payudara dan lingkungan ASI lebih
yanga tenang ) menigkat dari
sebelumnya
Do:
 - Bayi lebih
tercukupi ASI
dari
sebelumnya

EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Perkembangan TTD&
DP (SOAP)
Nama
1. S:
- Klien mengatakan ASI mulai keluar sedikit
O:
- Puting menonjol keluar, hiperpigmentasi pada
aerola ASI keluar sedikit demi sedikit
A:
- Maslah keperawatan teratasi sebagian

No. Skala
Indikator
Ind A T H
100001 Kesejajaran tubuh 2 4 4
yang sesuai dan
bayi menempel
dengan baik
100003 Kompresi pada
aerola dengan tepat 2 4 4
100014 Reflek menghisap 2 4 3
CONTOH SYAIR OBSTETRI
(Ini bukan format, salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi klien).

Tanggal/jam Keterangan
Jam…………... S:
 Mules-mules bertambah sering
 Klien ingin meneran
O:
 Status generalis : dbn
 Status obstetric : tfu…..jbpx, pu ki/ka, presentasi kepala, djj….. x/
menit, kuat, teratur, TBJ………gr.
 His 2 – 3 x/10”/50”/kuat/relaksasi baik
 PD : pembukaan lengkap, porsio tidak teraba, ketuban + / -, kepala H
III / IV, uuk kidep / kadep , tidak ada hambatan jalan lahir, blood slym
(+).
A:
 Ibu partus kala II, G…A…P…
 Janin hidup, presentasi kepala, tunggal /
gemelli P :
 Pecahkan ketuban
 Pimpin meneran
Jam…………... Ketuban dipecahkan,
Warna……….jumlah……..cc, congkap bau………….
Jam………….. Pimpin meneran
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala turun menurut
jalan lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-perineum
minimal (dilakukan episiotomi medio lateral sesuai indikasi).
Kepala mengadakan defleksi maksimal.
Berturut-turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala. Kepala
mengadakan paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir bahu
depan dan belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh kaki.
Jam…………. Lahir bayi : laki-laki / perempuan
Berat ….gram, PB…..cm, A/S………….
Jam………….. Lahir plasenta :
 Spontan, lengkap
 Berat………gr, ukuran……..x………x ……… cm
 Panjang tali pusat.................cm
 Insersio…................cm
 Robekan………………
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai indikasi).
Kemudian dilakukan perineografi dengan beberapa simpul cat-gut