ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

E DENGAN POST
PARTUM PRE EKLAMSIA BERAT DIRUANG NIFAS
RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

DISUSUN OLEH :
FITRIYANA SULISTYANI
RIO GINANJAR
NOFITA MUNINGGARSARI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS AN NUUR PURWODADI
2019 / 2020
PENGKAJIAN
NO REGISTER : 826011
TGL/ JAM MASUK : 11 Februari 2020
Tanggal: 13 Februari 2020 Jam : 18.20 WIB
A. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)
IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny. E
Alamat : Gang Aman 04/01 Jati Kudus
Umur : 39 Tahun
Status : Menikah
Orang yang bertanggung jawab: Tn. S
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Tingkat sosek : Baik
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk saat bergerak nyeri pada
daerah jahitan post SC.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Masa Lalu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi sebelum masa
kehamilan.
2. Saat Ini
Klien mengatakan keluar air ketuban dari jalan lahir sejak tanggal 11
Februari 2020 pukul 08.00. keluhan diikuti kenceng-kenceng, kemudian
klien dibawa keluarga ke puskesmas, dari puskesmas dirujuk ke RSUD
dr. loekmono Hadi kudus, tiba di IGD pukul 10.25 WIB didapati hasil
TTV dengan TD : 163/87 mmHg, N: 102 x/menit, RR : 20 x/menit, S :
36,9oC, SPO2 : 98% , BB : 58 kg, TB : 155 cm, kemudian klien dibawa
ke ruang bersalin, diruang bersalin klien diprogram untuk operasi
Caesar pada pukul 14.00 WIB dari ruang bersalin klien dibawa keruang
nifas pada pukul 15.00 WIB.
D. RIWAYAT KEHAMILAN
Klien mengatakan ini adalah riwayat kehamilan ke-4 lalu
lahir anak ke-4. Klien melahirkan ke-3 anaknya dengan
normal paada bidan dan anak ke-4 secara caesar dikarenakan
tekanan darah tinggi. Anak pertama perempuan, kedua laki-
laki, ketiga perempuan, dan yang keempat perempuan, klien
mengatakan kehamilan yang terakhir tidak direncanakan. 
E. RIWAYAT PERSALINAN
Klien mengatakan persalinan secara caesar dengan dr. A
diikuti indikasi PEB. Bayi lahir pada pukul 14.15 WIB. 12
Februari 2020. Dengan plasenta 20x20x2, tali pusat 30 cm.
bayi lahir berjenis kelamin perempuan, BB: 3010 gr, LD: 30
cm, PB: 47 cm, LK : 24 cm.
F. DATA INFANT
1. Jenis kelamin bayi : Perempuan
2. BBL : SC dengan BB : 3010 gr
PB : 47 cm
LK : 24 cm
LD : 30 cm
3. Nilai APGAR
0 1 2 APGAR- 1 Menit 5 Menit 10 Menit
SCORE
Tak ada <100 >100 Denyut 1 1 1
jantung
Tak ada Tak teratur Baik Pernafasan 1 1 2

Lemah Sedang Baik Tonus otot 1 2 2

Tak ada Meringis Menangis Peka rangsang 2 2 2

Biru/putih Merah jambu Merah Jambu Warna 2 2 2

Ujung- 2 biru
Total 7 8 9
 4. Keberadaan sucking, rooting dan swallowing reflek
baik
5. Tidak ada kelainan kongenital
G. DATA PSIKOLOGIS (REVA RUBIN)
Taking in : klien sudah berani berinteraksi dengan bayinya
klien sudah berani menggendong dan memberikan asi kepada
bayinya.
H. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT
GORDON SELAMA POST PARTUM
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan dioperasi Caesar dan tidak melahirkan
normal dikarenakan tekanan darahnya tinggi.
b. Pola nutrisi dan metabolic
Klien mengatakan makan 3x sehari dengan diit yang sudah
disediakan RS, dan minum air mineral ±1,5 liter sehari.
c. Pola eliminasi
Klien mengatakan belum bisa BAB setelah post SC klien terpasang
DC kateter.
d. Pola istirahat dan tidur
Klien mengatakan kurang tidur pada malam hari dikarenakan
khawatir dengan bayinya dan lebih sering tidur di siang hari.
e. Pola aktifitas dan latihan
Klien mengatakan hanya dapat beraktivitas diatas tempat tidurdan
memenuhi aktifitas harian dengan bantuan keluarga.
f. Pola persepsi dan kognitif
Klien mengatakan kelima indaranya dapat berfungsi dengan
normal, tetapi masih lemah karena post SC.
g. Pola konsep diri
Klien mengatakan dirinya adalah seorang istri dan harus
menjalankan kewajiban sebagai istri dengan baik klien masih
belum memperhatikan penampilannya dikarenakan baru selesai
melahirkan dan tubuh masih lemas.
h. Pola koping
Klien mengatakan ketika kepikiran sedang kacau klien
lebih memilih untuk tidur.
i. Pola seksual reproduksi pola peran dan hubungan
Klien mengatakan senang ketika bisa berhubungan dengan
suaminya tidak ada dampak negatif setelah berhubungan
dengan suaminya.
j. Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama islam dan menjalankan sholat lima waktu.
Namun menjelang persalinan ibadah klien terganggu.
 PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Composmentis
2. Vital sign : TD : 158/100 mmHg
N : 98x/menit
S : 36,5˚C
3. Kepala
Rambut : Rambut klien panjang, berwarna hitam, tidak mudah rontok.
Alis : Alis tipis, berwarna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
Muka : Simetris, tidak ada lesi dan bersih.
Hidung : Hidung simetris, tidak ada benjolan, tidak ada sumbatan, tidak
menggunakan alat bantu pernapasan.
Mulut : Bersih, mukosa bibir lembab
Gigi : Bersih, warna putih rada kekuningan, tidak ada caries
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
4. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
5. Dada dan axilia : Simetris tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
6. Mamae : simetris, putting menonjol, keluar colostrum
7. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi, terdapat luka post SC tertutup verban
dibawah pusar, pengeluaran pervaginam darah segar
Auskultasi : Peristaltic 18x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada sekitar luka post SC, kontraksi
uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat
Perkusi : Bunyi timpani
8. Ekstermitas
Superior : Tidak ada edema, tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm.
Inferior : Kaki tidak ada edema, tidak terdapat kelainan kongenital.
5 4
4 4
10. Genetalia
Perineum : Perineum masih utuh tidak ada robekan.
Lochea : Lochea berwarna merah ±500 cc
Rectum : Tidak ada benjolan dan rupture
 DATA PENUNJANG
Hasil laboraturium tanggal 11 Februari 2020 jam 13.45

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN

HEMATOLOGI
O Rh (D) Positive g/dL
Golongan Darah
L 10.7 jt/ul
Darah rutin 5 Diff
4.17 %
Hemoglobin
L 32.1 10ˆ3/ul
Eritrosit
H 430 10ˆ3/ul
Hematokrit
H 14.2 %
Trombosit
H 7.1 %
Lekosit
L 0.6 %
Limfosit
0.1 %
Eosinofil
6.5 %
Basofil
L 21.7 mg/dL
Monosit
3+ mg/dL
Netrofil
L 12.4 mg/dL
Protein
L 0.4
Ureum
H 207
Creatinin
Kolesterol
ANALISA DATA
NO HARI/TANGGAL DATA FOKUS PROBLEM TTD
1 Kamis, 13 Februari DS : Klien mengatakan nyeri Nyeri Akut
2020 pada luka post SC
DO : Klien tampak meringis saat
menggerakkan badannya
P : Nyeri saat bergerak
Q : Seperti dituduk-tusuk
R : Luka post SC
S : Skala 4
T : hilang timbul
2 Kamis, 13 Februari DS : Klien mengatakan hanya Hambatan
2020 dapat beraktifitas diatas tempat mobilitas fisik
tidur, klien masih takut untuk
bergerak
DO : Klien tampak masih
kesakitan, klien terlihat
selalutiduran diatas tempat tidur
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)
NO HARI/TANGGAL DX. TANGGAL TTD
KEPERAWATAN TERATASI
1 Kamis, 13 Februari Nyeri Akut 15 Februari 2020
2020
2 Kamis, 13 Februari Hambatan Mobilitas 15 Februari 2020
2020 Fisik
RENCANA KEPERAWATAN
NO HARI/TANGGAL TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
1 Kamis, 13 Februari Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji nyeri 1. Klien mampu
2020 keperawatan selama 2x24 jam lokasi durasi mengenali nyeri
diharapkan nyeri berkurang frekuensi, 2. Klien mampu
dengan kriteria hasil : kualitas mengontrol nyeri
1. Klien mampu mengontrol 2. Ajarkan tehnik 3. Kliem
nyeri. relaksasi mendapatkan
2. Klien mampu mengenali 3. Anjurkan posisi nyaman
nyeri. posisi nyaman agar nyeri
3. Klienmerasa nyaman 4. Kolaborasi berkurang
4. Skala nyeri berkurang 4-2 dengan tim 4. Pemberian terapi
medis dalam untuk mengurangi
pemberian nyeri
analgesik
2 Kamis, 13 Februari Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji mobilisasi 1. Tingkat
2020 keperawatan selama 2x24 jam klien kebutuhan
diharapkan klien menunjukkan 2. Kaji kekuatan mobilisasi terkaji
tingkat mobilitas yang baik dengan otot klien 2. Kekuatan otot
kriteria hasil : 3. Demonstrasika klien terukur
1. Klien mampu menggerakkan n pada klien 3. Klien dapat
ekstermitasnya cara mobilisasi mengetahui cara
2. Klien dapat mobilitas secara 4. Latih klien mobilisasi
bertahap untuk 4. Klien mampu
3. Klien dapat melatih mobilisasi mobilisasi secara
pergerakan sendi secara mandiri mandiri
4. KU klien terlihat baik
CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TANGGAL/JAM TINDAKAN RESPON HASIL TTD

1 Jum’at 14 Februari 2020 Memeriksa TTV dan mengkaji nyeri DS : Klien mengatakan nyeri pada
10.20 WIB perut bagian bawah pusar luka
post SC
DO : KU : Lemah
TD : 149/101 mmHg
N : 94 x/menit
S : 36,9oC
RR :20 x/menit
P : Nyeri saat bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Perut luka post SC
S : Skala 4
T : Hilang timbul
10.30 WIB Mengajarkan tehnik relaksasi DS : Klien mengatakan bersedia diajari
tehnik relaksasi
DO : Klien kooperatif, klien mampu
mengulangi kembali yang sudah
diajarkan dan mau
mempraktekkan
10.45 WIB Memberi terapi injeksi ketorolac DS : Klien bersedia di injeksi
DO : injeksi ketorolac masuk 1 ml
10.50 WIB Memberikan posisi nyaman DS : Klien mau diberikan posisi
nyaman
DO : Klien tampak lebih rileks dan
nyaman
NO HARI/TANGGAL/ TINDAKAN RESPON HASIL TTD
JAM
2 Sabtu, 15 Mengkaji DS : Klien bersedia di tanya
Frebuari kebutuhan tentang DO : Klien membutuhkan
2020 mobilisasi dan mobilisasi untuk pemulihan
10.00 WIB kekuatan otot kesehatan, kekuatan otot
5 4
4 4
10.30 WIB Memberikan DS : Klien bersedia bersedia
pengetahuan diajarkan cara mobilisasi yang
tentang pentingnya benar
mobilisasi dan DO : Klien tampak koopertif, klien
mendemonstrasika mampu mendemonstrasikan
n cara mobilisasi ulang

11.30 WIB Melatih klien DS : Klien bersedia diajarkan

mobilisasi secara DO : klien mampu memiringkan
mandiri tubuhnya kekanan dan kiri,
klien mampu duduk secara
mandiri
CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/TANGGAL/JAM
1 Sabtu, 15 Februari 2020
2 Sabtu, 15 Februari 2020
EVALUASI TTD
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O : Klien terlihat lebih ceria
Klien mampu berinteraksi dengan baik pada bayinya
P : Nyeri saat bergerak
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Bagian perut dibawah pusar post SC
S : Skala 2
T : Hilang timbul
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan posisi nyaman
S : Klien mengatakan mampu sedikit beraktifitas secara mandiri
O : Klien dapat memiringkan tubuhnya kesampingkanan dan kiri,
klien mampu duduk secara mandiri
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk belajar berjalan secara mandiri
TERIMAKASIH