RESUME KASUS 3

1. Identitas

Nama : Tn. M
Usia : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status perkawinan : menikah
Alamat : Jl Raya Cilincing
Tanggal masuk RS: 9 September 2020
No RM : 10-192-25
Diagnosa medis : Post operasi appendiktomi

2. Data Fokus
a) Data Subjektif
Klien mengatakan nyeri pada area abdomen bagian kanan. Nyeri seperti ditusuk-
tusuk dan semakin sakit ketika klien beraktivitas.

b) Data Objektif
Klien tampak meringis sambil memegang bagian abdomen, skala nyeri 6, keadaan
umum composmentis, TTV : Nadi : 90x/menit, TD : 120/80 mmHg, RR :
18x/menit, Suhu : 36,6°C, dan tampak luka bekas operasi pada area abdomen
kanan

c) Data Penunjang
• Hemoglobin 13.1 g/dl (nilai normal 12.00-16.00),
• Hematokrit 39.9% (nilai normal 37.00-47.00)
• Leukosit 6.4 ribu/ul (nilai normal 5000-10000)
• Trombosit 204 ribu/ul (nilai normal 150-300),
• Eritrosit 4.35 juta/ul (nilai normal 4.00-5.00)
• Mpv 5.2 fl (nilai normal 6.5-12.000)
• Ldw 17.0 % (nilai normal 9.0-17.0)
• Mcv 91.7 fl (nilai normal 82.0-92.0)
• Mch 30.1 pg (nilai naormal 27.0-31.0)
• Mchc 32.8 g/dl (nilai normal 32.0-37.0)
• Limfosit 38.0 % (nilai normal 25.0-40.0)
• Gds 90 mg/dl (nilai normal 70-150)
• Creatinin 0.6 mg/dl (nilai normal 0,5-09)
• Ureum 29 mg/dl (nilai normal 10-50).
 d) Pemeriksaan Fisik
Kepala : Bentuk kepala oval, kulit kepala bersih tidak ada ketombe. Rambut kuat, hitam..
Mata : mata simetris kanan-kiri, fungsi penglihatan baik, konjungyiva ananemis, dan
sklera anikterik. Hidung : bersih, tidak ada polip, dan tidak terdapat secret. Mulut :
mulut simetris, bersih, mukosa bibir lembab. Gigi bersih tidak berlubang dan tidak ada
karies. Telinga : telinga simetris, tidak ada serumen, dan tidak ada gangguan
pendengaran. Leher : tidak ada pembesaran tyroid. Paru: Inspeksi : bentuk dada
simetris, Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama, Perkusi : sonor, Auskultasi : suara
vesikuler dan irama teratur. Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, Palpasi : ictus
cordis teraba kuat di SIC V, Perkusi : pekak, Auskultasi : bunyi jantung I dan II sama.
Abdomen : Inspeksi : terdapat luka post operasi pada kanan bawah, tidak ada tanda
infeksi pada luka post operasi, Auskultasi : bising usus 15x/menit, Perkusi : redup di
kuadran 1 dan tympani di kuadran 2, 3, dan 4, Palpasi : terdapat nyeri tekan skala 6.
Ekstermitas : Pemeriksaan ekstremitas bagian atas didapatkan hasil kekuatan otot
tangan kanan dan kiri 5 (bergerak bebas), tangan kiri mampu bergerak bebas tetapi
tangan kanan gerakan terbatas karena terpasang infus RL 20 tpm, perabaan akral hangat,
tidak ada edema, dan capilary refill< 2 detik. Ekstremitas bagian bawah diperoleh hasil
kekuatan otot kaki kanan 5 (mampu bergerak), kekuatan kaki kiri 5 (mampu bergerak),
perabaan akral hangat, tidak ada edema, dan capilary refill< 2 detik.

3. Diagnosa Keperawatan
1. Diagnosa 1 : Nyeri akut
2. Diagnosa 2 : Intoleransi aktivitas
3. Diagnose 3 : Gangguan pola tidur

4. Rencana Keperawatan/ Intervensi

 Diagnosa 1 : Nyeri akut
 Tujuan : diharapkan nyeri berkurang atau hilang
 Kriteria hasil: 1. Skala nyeri 2 hingga 0
2. Nyeri berkurang
3. Wajah tampak rileks.
 Intervensi :
1. Observasi TTV
2. Identifikasi skala nyeri
3. Ajarkan klien teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (kompres air
hangat)
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik.

 Diagnosa 2 : Intoleransi aktivitas

 Tujuan : Diharapkan klien mampu beraktivitas seperti biasa
 Intervensi : 1. Observasi TTV
2.Obesrvasi kemampuan klien dalam beraktifitas
3.Berikan latihan gerak aktif dan pasif
4.Bantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
5.Anjurkan klien untuk istirahat yang cukup
  Diagnosa 3 : Gangguan pola tidur

Tujuan : Diharapkan gangguan pola tidur teratasi dengan kriteria hasil

Ktiteria Hasil : 1.Klien mengatakan tidurnya cukup
2.Klien mengatakan tidurnya nyenyak
Intervensi :
1. Observasi TTV
2.Minimalkan suasana lingkungan
3.Anjurkan minum air hangat sebelum tidur
4.Ajarkan relaksasi atau distraksi sebelum tidur
5.Kolaborasi pemberian analgetik
Evaluasi Keperawatan
9 September 2020, 10:00 – 11:00
S : klien mengatakan skala nyeri 6 (1-10)
O : klien tampak meringis sambil memegang abdomen
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi ke dua
9 September 2020, 13:00 – 14:00
S : klien mengatakan nyeri ketika bergerak
O : klien tampak meringis
A: Nyeri pada abdomen belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.
9 September 2020, 19:00 – 20:00
S : klien mengatakan nyaman dengan lingkungan ruang perawatan, tetapi tidak bisa tidur karena
nyeri
O : klien tampak nyaman, klien tampak sayu
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
10 September 2020, 10:00 – 11:00
S : klien mengatakan lebih nyaman Ketika diberi kompres hangat pada bagian perut yang nyeri
O : klien terlihat tidak terlalu meringis dan lebih nyaman
A : masalah teratasi Sebagian
P : lanjutkan intervensi
10 September 2020, 13:00 – 14:00
S : klien mengatakan bisa berjalan ke kamar mandi sendiri
O : klien tampak meringis saat berjalan
A : Intoleransi aktifitas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi.
10 September 2020, 19:00 – 20:00
S : klien mengatakan merasa lebih nyaman dan nyeri hilang sedikit
O : klien tampak nyaman
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi