ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

O DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERKEMIHANAKIBAT : POST OP BATU GINJAL

TINJAUAN KASUS

1.1 Pengkajian

1.1.1 Identitas

1.1.1.1 Identitas Klien

Nama : Tn. O
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status matrial : Kawin
Diagnosa medis : Post op Batu Ginjal
Tanggal masuk : 19-04-2017
Tanggal pengkajian : 20-04-2017
Alamat : Kanggraksan

1.1.1.2 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.S
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Kanggraksan

1.1.1.3 Keluhan Utama

Nyeri akut berhubungan dengan luka jahitan bekas oprasi

1.1.1.4 Riwayat kesehatan sekarang ( PQRST)

Klien dibawa ke Rumah Sakit Gunung Jati kota Cirebon pada tanggal 19-04-2017
langsung masuk ke IGD dan di IGD klien langsung di infuse dan diberi obat anti nyeri
agar nyeri pada bagian pinggang klien berkurang setelah sudah 6-7 jam klien baru masuk
ruangan yaitu ruang prabu siliwangi sesampainya klien di ruangan keluarga klien di
panggil perawat untuk menandatangani surat tindakan oprasi dan malam harinya klien
dianjurkan puasa oleh perawat dari jam 12 malam, klien dipasang kateter dan tanggal 20-
04-2017 jam 09:00 klien dibawa ke ruang oprasi untuk dilakukan tindakan oprasi setelah
oprasi selesai klien langsung dibawa ke ruangan rawat inap dank lien merasakan sakit di
bagian luka bekas oprasi seperti di tusuk-tusuk jarum dan skala nyeri klien dari (0-10)
skala nyeri klien yang klien rasakan adalah (4) nyeri yang klien rasakan ketika klien
bergerak.

1.1.1.5 Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kesehatan terdahulu dank lien tidak pernah
dirawat sebelumnya

1.1.1.6 Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti : DM, Hipertensi, TBC, HIV

1.2 Pemenuhan kebutuhan dasar manusia

1.2.1 Pemenuhan kebutuhan oksigen

Klien tidak mempunyai masalah pada pernafasannya dank lien tidak menggunakan
oksigen, pernafasan klien RR : 22x/menit

1.2.2 Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan

Klien tidak mengalami kesulitan dalam makan karena merasa mual sudah berkurang,
klien makan teratur dan porsi makanan habis, klien menyukai semua jenis makanan, klien
minum air putih enam gelas setiap hari yaitu sebanyak +1700 cc.

1.2.3 Pemenuhan kebutuhan eliminasi

 Pola BAK klien 7-10x/hari semenjak dirawat di rumah sakit klien dibantu menggunakan
kateter, warna urin kuning jernih dan berbau khas, tidak ada nyeri saat berkemih, selama
dirawat di rumah sakit klien BAB satu kali dan berwarna kuning kecoklatan, BAB padat.

1.2.4 Pemenuhan kebutuhan aktivitas dan istirahat

Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari, akan tetapi terkadang klien membutuhkan
bantuan istrinya untuk ke kamar mandi. Apabila klien merasa nyeri pinggang biasanya
klien melakukan nafas dalam. Pola kebiasaan istirahat klien 5-6 jam/hari, klien tidak
memerlukan obat untuk istirahat atau tidur.

1.2.5 Pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman

Klien tidak mengalami kesulitan dalam melihat karena penglihatan klien masih normal
dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran, klien meminum obat dengan teratur.
1.2.6 Peran seksual

Klien sudah menginjak usia lanjut dan klien masih mempunyai istri dan kebutuhan
seksual klien terpenuhi karena klien mempunyai seorang istri dank lien tinggal satu
rumah dengan istrinya.

1.2.7 Pemenuhan kebutuhan psikososial dan spiritual

Klien menganggap penyakitnya ini adalah sesuatu yang menghambat kegiatan yang akan
dilakukan klien karena itu klien berharap semoga penyakit yang dideritanya cepat
sembuh dan berharap luka bekas oprasi klien cepet kering dan sembuh.
Klien beragama islam dan klien selalu berdoa pada Allah SWT berharap dapat sembuh
dari penyakitnya.

1.3 Keadaan umum

1.3.1 Berat badan dan tinggi badan

BB (sebelum sakit) : 79kg

BB (sesudah sakit) : 77kg
TB : 165cm

1.3.2 Tanda-tanda vital

TD : 130/90mmHg
 Nadi : 85x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,5oC

1.3.3 Pemeriksaan Fisik

1) Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, rambut sudah beruban, tipis, tidak
berketombe dan terlihat bersih.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

2) Mata
Inspeksi : Bentuk simetris, penglihatan normal, konjungtiva anemis, sklera
anikterik, pupil isokor.
Palpasi : Tidak ada lebam, dan tidak ada nyeri tekan.

3) Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping
hidung, penciuman masih baik.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

4) Mulut
Inspeksi : Keadaan gigi masih terlihat rapih, pengecapannya masih baik.
Palpasi : Tidak ada stomatitis, dan tidak ada nyeri tekan.

5) Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan di
belakang telinga, pendengaran normal, terlinga tampak bersih.
Palpasi : Tidak ada nyeri saat di tekan.

6) Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba kelainan pada leher.

7) Dada
Inspeksi : Bentuk dada datar, pergerakan dada regular.
Palpasi : Tidak ada kelainan dan tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Pola nafas reguler, tidak ada suara nafas tambahan, nafas bersih.
 8) Abdomen
Inspeksi : Bentuk cekung, warna kulit sawo matang, terdapat luka jahitan
bekas oprasi batu ginjal
Palpasi : Terdapat nyeri tekan epigastrium
Auskultasi : Bising usus normal 10x/menit
Perkusi : Abdomen timpani

9) Punggung dan bokong

Bentuk punggung dan bokong simetris, tidak ada benjolan pada punggung dan
bokong, tidak terdapat nyeri tekan pada punggung dan bokong, tidak terdapat luka
pada punggung dan bokong, tidak ada kemerahan pada area punggung dan
bokong.

10) Ekstermitas
Tidak terdapat kelainan apapun pada bagian atas dan bawah, tidak ada cacat dari
atas sampai bawah, keadaan kuku masih terlihat sehat seperti di tekan lalu warna
kuku kembali memerah dengan cepat, tidak ada edema di daerah manapun,
terdapat luka jahitan di daerah pinggang sepanjang 3c.

11) Genetalia
Genetalia terpasang kateter, tidak ada kelainan pada genetalianya, kebersihan
genetalianya sangat baik karena selalu dibersihkan sama istrinya.

1.4 Data pemeriksaan penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal

HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin 14.3 12-18
Leukosit 10170 4500-13000
Trombosit 160 150-400
Eritrosit 4.96 4.5-5.8
MCHC 41.8 37-54
RDW CV 84.3 82-98
Hematocrit 28.8 27-34
MCV 34.1 32-36
MCH 14.4 11-16

KIMIA KLINIK
Glukosa 133 70-140
SGOT 22 0-50
SGPT 26 0-50
 Ureum 33.5 15-45
Kreatinin 1.25 0.62-1.1
Kalium 4.25 3.6-5.5
Natrium 139.5 135-145
Calsium 9.20 8.4-9.7
Chlorida 109.0 98-100

1.5 Analisa Data

NO. Data Etiologi Masalah

1. Ds : Kondisi pembedahan Nyeri akut
Klien mengatakan “nyeri
pada luka bekas oprasi”
Do : Post op batu ginjal
- Klien tampak
meringis menahan
sakit Nyeri akut
- Adanya bekas oprasi
di bagian pinggang
sebelah kanan klien
- Skala nyeri 4 (0-10)
2. Ds : Luka post op Resiko infeksi
“Klien mengatakan
ketidaktahuan klien merawat
luka bekas oprasi” Jaringan terbuka
Do :
- Kurangnya
pengetahuan tentang Proteksi kurang
merawat luka
- Ketidakmampuan
klien dalam Invasi bakteri
perawatan luka

Resiko infeksi

3. Ds : Iritasi saraf abdomen Resiko

“Klien mengatakan merasa ketidakseimbangan
lemas dan cepat haus” cairan
Do : Di uresis pasca obtuksi
- Klien terlihat tampak
lemas
- Mukosa bibir kering Mual muntah
- Klien terlihat pucat
 Resiko ketidakseimbangan
cairan

1.6 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d kondisi pembedahan

2. Resiko infeksi b.d adanya jaringan terbuka
3. Resiko ketidakseimbangan cairan b.d post op batu ginjal

1.7 Intervensi

NO. Diagnosa Tujuan Rencana Rasional

keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan - Kaji skala - Mengetahui
tindakan keprawatan nyeri skala nyeri
selama 2x24jam - Anjurkan - Memberika
diharapkan tarik nafas n rasa
- Nyeri klien dalam ketika nyaman dan
berkurang terasa nyeri posisi
dan yang 4 - Anjurkan nyaman
menjadi 3 posisi pada klien
skala nyeri senyaman - Memfokusk
(0-10) mungkin agar an perhatian
rasa nyeri klien
berkurang
- Kolaborasi
dengan dokter
pemberian
obat anti nyeri
(ketorolac,
tramadol)
2. Resiko infeksi Setelah dilakukan - Kaji TTV - Mengetahui
tindakan sesering tanda-tanda
keperawatan selama mungkin infeksi
2x24 jam diharapkan - Monitor luka - Untuk
- Tekanan apa ada tanda- proteksi
darah klien tanda infeksi terhadap
normal atau tidak infeksi
- Tidak - Berikan - Mencegah
terdapat perawatan adanya
tanda-tanda luka secara infeksi
infeksi pada teratur dan
 luka bekas baik
jahitannya - Kolaborasikan
dengan dokter
agar di
anjurkan
pemberian
obat untuk
mencegah
terjadinya
infeksi atau
anti biotik
3. Resiko Setelah dilakukan - Kaji cairan - Mencegah
ketidakseimba tindakan yang masuk adanya
ngan cairan keperawatan pada tubuh kekurangan
diharapkan klien cairan dan
- Kebutuhan - Berikan kelebihan
cairan yang penjelasan cairan yang
masuk dan pada klien masuk pada
yang keluar akan tubuh klien
cukup pentingnya - Menjaga
seimbang minum air cairan yang
putih untuh ada dalam
tubuh kita tubuh klien
- Berikan agar
penjelasan seimbang
pada klien
untuk monitor
cairan yang
masuk pada
tubuhnya

1.8 Implementasi

No. Tgl/jam Dx Implementasi

1. 20-04-2017 Dx1 I : Kaji sakal nyeri klien dan sumbernya
10:00 R : Skala nyeri klien 4 dari (0-10) dank lien menunjukan
daerah yang nyerinya
I : Ajarkan tarik nafas dalam agar mengurangi rasa nyeri
klien
13:00 R : Klien koperatif saat di ajarkan
I : Atur posisi klien agar nyaman
R : Klien ingin melakukannya dan ingin di bantu saat klien
melakukan pindah posisi
2. 21-04-2017 Dx2 I : Monitor tanda-tanda vital
07:00 R : Tanda-tanda vital normal
 TD : 120/90mmHg
N : 86x/menit
RR : 22x/menit
S : 37,0oC
I : Mengkaji luka adanya tanda-tanda infeksi atau tidak
R : Klien mengetahui adanya luka jahitan di pinggang
sebelah kanan klien
I : Berikan perawatan luka pada klien
08:00 R : Keluarga klien mengerti akan perawatan luka pada luka
jahitan klien

3. 22-04-2017 Dx3 I : Monitor cairan yang masuk dan keluar pada tubuh klien
14:00 R : Klien dan keluarga klien memahami akan cairan yang
masuk pada tubuh klien
I : Memberikan penjelasan akan minum yang benar pada
klien dan keluarganya
R : Klien mengerti akan penjelasan yang perawat jelaskan
- Balance cairan = -750
Intake
Minum : 250cc
Infus : 2000cc
Output :
Urine : 3000cc
Total intake-total output 250-3000 = -750

1.9 Evaluasi

NO. Tgl/jam Dx Catatan Perkembangan

1. 20-04-2017 Dx1 S : Klien mengeluh nyeri
10:00 O : Klien terlihat meringis kesakitan menahan nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutan
S : Klien mengatakan saya ingin nyeri bekas oprasi saya
13:00 berkurang
O : Ajarkan kepada klien cara tarik nafas dalam untuk
meredakan nyerinya, klien faham apa yang sudah di ajarkan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
2. 21-04-2017 Dx2 S : Klien mengatakan nyerinya berkurang ketika tarik nafas
07:00 dalam
O : Menganjurkan kepada klien agar miring kanan dan kiri
perlahan agar terbiasa dengan bergerak, klien berusaha
untuk belajar miring kanan dan kiri perlahan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S: Klien mengatakan bekas oprasinya terasa masih lembab
 O : Lakukan tindakan ganti balutan, dan mengkaji luka
klien dan klien mengatakan nyaman ketika sudah diganti
08:00 balutannya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intevensi
S : Klien mengatakan kepalanya agak pusing
O : Periksa TTV
Td : 120/90mmHg
N : 82x/menit
R : 22x/menit
S : 36,0oC
Klien terlihat tenang ketika tekanan darahnya di periksa
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
3. 22-04-2017 Dx3 S : Klien mengatakan saya merasa lemas karena saya
14:00 kurang minum dan makan
O : Cek cairan yang masuk pada tubuh klien
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
S : Klien mengatakan saya muntah-muntah cairan yang
masuk pada tubuh saya tidak banyak tapi yang saya
muntahkan banyak
O : Kolaborasikan dengan dokter pemberian obat ondan
agar tidak muntah lagi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan