LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

A. Konsep
1. Definisi
Menurut Potter & Perry (2005), tidur merupakan proses fisiologis yang bersiklus
bergantian dengan periode yang lebih lama dari keterjagaan. Tidur adalah keadaan
gangguan kesadaran yang dapat bangun dikarakterisasikan dengan minimnya aktivitas
(Keperawatan Dasar, 2011:203). Tidur adalah suatu keadaan relative tanpa sadar yang
penuh ketenangan tanpa kegiatan yang merupakan urutan siklus yang berulang-ulang
dan masing-masing menyatakan fase kegiatan otak dan badaniah yang berbeda
(Tarwoto, 2006). Sedangkan Istirahat adalah relaksasi seluruh tubuh atau mungkin hanya
melibatkan istirahat untuk bagian tubuh tertentu (Keperawatan, Dasar, 2011:203).
Istirahat adalah suatu keadaan di mana kegiatan jasmaniah menurun yang berakibat
badan menjadi lebih segar (Tarwoto, 2006).

Gangguan pola tidur adalah keadaan ketika individu mengalami atau berisiko mengalami
suatu perubahan dalam kuantitas atau kualitas pola istirahatnya yang menyebabkan rasa
tidak nyaman atau mengganggu gaya hidup yang diinginkannya (Lynda Juall, 2012:522).
Gangguan pola tidur adalah gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor
eksternal (NANDA NIC-NOC,2013:603).

Insomnia adalah gangguan pada kuantitas dan kualitas tidur yang menghambat fungsi.
Deprivasi tidur adalah periode panjang tanpa tidur (“tidur ayam” yang periodic dan
alami secara terus-menerus). Kesiapan meningkatkan tidur adalah pola “tidur ayam”
yang periodic dan alami, yang memberi istirahat adekuat, mempertahankan gaya hidup
yang diinginkan dan dapat ditingkatkan (NANDA, 2012).

2. Fisiologi tidur
Tidur terjadi dalam siklus yang diselingi periode terjaga. Siklus tidur/terjaga umumnya
mengikuti irama circadian atau 24 jam dalam siklus siang/malam. Selain siklus
tidur/terjaga, tidur terjadi dalam tahapan yang berlangsung dalam suatu kondisi siklis.
Ada lima tahapan tidur. Tahap 1 hingga tahap 4 mengacu pada tidur dengan gerakan
mata tidak cepat (NREM- Non Rapid Eye Movement) dan berkisar dari kedaan tidur
sangat ringan di tahap 1 hingga keadaan tidur nyenyak di tahap 3 dan 4. Selama tidur
NREM, seseorang biasanya mengalami penurunan suhu, denyut, tekanan darah,
pernapasan, dan ketegangan otot. Penurunan tuntutan fungsi tubuh dianggap melakukan
tindakan responsif, baik secara fisiologi maupun psikologi. Tahap 5 disebut tidur dengan
gerak mata cepat (REM- Rapid Eye Movement). Tahap tidur REM dikarakterisasikan
dengan meningkatnya level aktivitas dibandingkan pada tahap NREM. Manfaat tidur
REM berkaitan dengan perbaikan dalam proses mental dan kesehatan emosi.

a. Non Rapid Eye Movement (NREM)

Terjadi kurang lebih 90 menit pertama setelah tertidur. Terbagi menjadi empat
tahapan yaitu:

1) Tahap I
Merupakan tahap transisi dari keadaan sadar menjadi tidur. Berlangsung
beberapa menit saja, dan gelombang otak menjadi lambat. Tahap I ini ditandai
dengan :
a) Mata menjadi kabur dan rileks.
b) Seluruh otot menjadi lemas.
c) Kedua bola mata bergerak ke kiri dan ke kanan.
d) Tanda-tanda vital dan metabolisme menurun.
e) EEG: penurunan Voltasi gelombang-gelombang Alfa.
f) Dapat terbangun dengan mudah.
g) Bila terbangun terasa sedang bermimpi.
2) Tahap II
Merupakan tahap tidur ringan dan proses tubuh terus menurun. Berlangsung 10-
20 menit, semakin rileks, mudah terjaga, dan gelombang otak menjadi lebih
lambat. Tahap II ini ditandai dengan :
a) Kedua Bola mata berhenti bergerak.
b) Suhu tubuh menurun.
c) Tonus otot perlahan-lahan berkurang.
d) Tanda-tanda vital turun dengan jelas.
 e) EEG: Timbul gelombang beta Frekuensi 15-18 siklus / detik yang disebut
gelombang tidur.

3) Tahap III
Merupakan awal tahap tidur nyenyak. Tahap ini berlangsung 15-30 menit.
Tahap III ini ditandai dengan:
a) Relaksasi otot menyeluruh.
b) Tanda-tanda vital menurun tetapi tetap teratur.
c) EEG: perubahan gelombang Beta menjadi 1-2 siklus / detik.
d) Sulit dibangunkan dan digerakkan.

4) Tahap IV
Tahap Tidur Nyenyak, berlangsung sekitar 15-30 menit. Tahap ini ditandai
dengan:
a) Jarang bergerak dan sangat sulit dibangunkan.
b) Tanda-tanda vital secara signifikan lebih rendah dari pada jam bangun pagi.
c) Tonus Otot menurun (relaksasi total).
d) Denyut jantung dan pernapasan menurun sekitar 20-30 %.
e) EEG: hanya terlihat gelombang delta yang lambat dengan frekwensi 1-2
siklus/detik.
f) Gerak bola mata mulai meningkat.
g) Terjadi mimpi dan terkadang tidur sambil berjalan serta enuresis
(mengompol).
b. Rapid Eye Movement (REM)

Tahap tidur yang sangat nyenyak. Pada orang dewasa REM terjadi 20-25 % dari
tidurnya.

1) Tahap REM ditandai dengan:

a) Bola mata bergerak dengan kecepatan lebih tinggi dari tahap-tahap
sebelumnya.
b) Mimpi yang berwarna dan nyata muncul.
c) Tahap ini biasanya dimulai sekitar 90 menit setelah tidur dimulai.
d) Terjadi kejang otot kecil, otot besar imobilisasi.
 e) Ditandai oleh respons otonom yaitu denyut jantung dan pernapasan yang
berfluktuasi, serta peningkatan tekanan darah yang berfluktuasi.
f) Metabolisme meningkat.
g) Lebih sulit dibangunkan.
h) Sekresi ambung meningkat.
i) Durasi tidur REM meningkat dengan setiap siklus dan rata-rata 20 menit.
2) Karakteristik tidur REM
a) Mata : Cepat tertutup dan terbuka.
b) Otot-otot : Kejang otot kecil, otot besar immobilisasi.
c) Pernapasan : tidur teratur, kadang dengan apnea.
d) Nadi : Cepat dan ireguler.
e) Tekanan darah : Meningkat atau fluktuasi. 
f) Sekresi gaster : Meningkat.
g) Metabolisme : Meningkat, temperatur tubuh naik. 
h) Gelombang otak : EEG aktif.
i) Siklus tidur : Sulit dibangunkan.

3. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Tidur

a. Penyakit 
Seseorang yang mengalami sakit memerlukan waktu tidur lebih banyak dari
normal. Namun demikian keadaan sakit menjadikan pasien kurang tidur atau tidak
dapat tidur. Misalnya pada pasien dengan gangguan pernapasan seperti asma,
bronkhitis, penyakit kardiovaskuler, dan penyakit persarafan.
b. Lingkungan 
Pasien yang biasa tidur pada lingkungan yang tenang dan nyaman, kemungkinan
terjadi perubahan suasana seperti gaduh maka akan menghambat tidurnya.
c. Motivasi 
Motivasi dapat mempengaruhi tidur dan dapat menimbulkan keinginan untuk
tetap bangun dan waspada menahan kantuk.
d. Kelelahan 
Dapat memperpendek periode pertama dari tahap REM.
e. Kecemasan 
Pada keadaan cemas seseorang mungkin meningkatkan saraf simpatis sehingga
mengganggu tidurnya.
 f. Alkohol 
Alkohol menekan REM secara normal, seseorang yang tahan minum alkohol
dapat mengakibatkan insomnia dan cepat marah.
g. Obat-obatan 
Beberapa obat yang dapat menimbulkan gangguan tidur antara lain Diuretik
(menyebabkan insomnia), Anti depresan (supresi REM), Kaffein (Meningkatkan
saraf simpatis), Beta Bloker (Menimbulkan insomnia), dan Narkotika (Mensupresi
REM).

4. Macam – Macam Gangguan Tidur

Ganguan tidur adalah suatu kondisi yang jika tidak diobati, umunya menyebabkan tidur
terganggu yang menghasilkan salah satu dari tiga masalah insomnia yaitu : gerakan
abnormal atau sensasi saat tidur atau ketika terbangun di malam hari, atau kantuk yang
berlebihan di siang hari ( Maslow, 2005).
a. Insomnia
Insomnia adalah gejala yang dialami klien ketika mereka mengalami kesulitan
tidur kronis, sering terbangun dari tidur, dan atau tidur pendek atau tidur non
retoratif (Edinger dan Sarana, 2005). Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan
tidur, baik secara kualitas maupun kuantitas. Umumnya ditemui pada individu
dewasa. Penyebabnya bisa karena gangguan fisik atau karena faktor mental seperti
perasaan gundah dan gelisah. Ada tiga jenis insomnia yaitu Initial insomnia adalah
kesulitan untuk memulai tidur, Intermitten insomnia adalah kesulitan untuk tetap
tertidur karena seringnya terjaga, terminal insomnia adalah bangun terlalu dini dan
sulit untuk tidur kembali.
b. Parasomnia
Adalah perilaku yang dapat mengganggu tidur atau muncul saat seseorang tidur,
dan bisanya terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa. Misalnya tidur
berjalan, mengigau, teror malam, mimpi buruk, nokturnal, enuresis (mengompol),
badan goyang, dan bruksisme (gigi bergemeretak).
c. Hipersomnia
Adalah kebalikan dari insomnia, yaitu tidur yang berlebihan terutama pada siang
hari.
d. Narkolepsi
 Gelombang kantuk yang tak tertahankan yang muncul secara tiba-tiba pada siang
hari. Seseorang dengan narkolepsi sering mengalami mimpi seperti nyata yang
terjadi ketika seseorang tertidur. Mimpi-mimpi ini sulit dibedakan dari kenyataan.
Kelumpuhan tidur, perasaan tidak mampu bergerak, atau berbicara sesaat sebelum
bagun atau tidur adalah gejala lainnya (Guilleminaultt dan Fromberz, 2005).
e. Apnea saat Tidur dan Mendengkur
Merupakan gangguan yang ditandai oleh kurangnya aliran udara melalui hidung
dan mulut untuk periode 10 detik atau lebih pada saat tidur. Ada tiga jenis tidur
apnea yaitu : apnea sentral, obstruktif, dan campuran. Bentuk yang paling umum
adalah apnea obstruktif atau Obstruktif Sleep Apnea (OSA). OSA mempengaruhi
10-15% dari dewasa menengah (Groth, 2005), Namun sering terjadi juga pada
wanita menopause, serta wanita muda dan anak-anak (Mendez, dan Olson, 2006).
OSA terjadi ketika otot atau struktur dari rongga mulut atau tenggorakan
mengalami relaksasi saat tidur. Saluran napas tersumbat sebagian atau seluruhnya,
mengurangi aliran udara hidung (hiponea) atau menghentikannya (apnea) selama
30 detik (Guilleminault dan Bassiri, 2005). Seseorang masih mencoba untuk
bernapas karena dada dan perut terus bergerak, sehingga sering menghasilkan
dengkuran keras dan suara mendengus atau mendengkur. Ketika pernapasan
menjadi sebagian atau seluruhnya berkurang, setiap gerakan diafragma berturut-
turut menjadi kuat sampai penyumbatan terbuka. Mendengkur bukan dianggap
sebagai gangguan tidur, namun bila disertai apnea maka bisa menjadi masalah.
f. Mengigau
Hampir semua orang pernah mengigau, hal itu terjadi sebelum tidur REM.

B. Rencana Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a) Riwayat keperawatan
1. Pengkajian Umum
Mengkaji identitas pasien dan identitas penanggung jawab pasien dengan
format nama, umur, jenis kelamin, status, agama, pekerjaan, suku bangsa,
alamat, pendidikan, diagnose medis, sumber biaya, hubungan antara pasien
dengan penanggung jawab.
2. Riwayat Kesehatan
 a. Keluhan Utama : Perawat memfokuskan pada hal-hal yang
menyebabkan klien meminta  bantuan pelayanan seperti :
1) Apa yang dirasakan klien
2) Apakah masalah atau gejala yang dirasakan terjadi secara tiba-tiba
atau perlahan dan sejak kapan dirasakan
3) Bagaimana gejala itu mempengaruhi aktivitas hidup sehari-hari
4) Apakah ada perubahan fisik tertentu yang sangat mengganggu klien.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Kaji kondisi yang pernah dialami oleh klien diluar gangguan yang dirasakan
sekarang khususnya gangguan yang mungkin sudah berlangsung lama bila
dihubungkan dengan usia dan kemungkinan penyebabnya, namun karena
tidak mengganggu aktivitas klien, kondisi ini tidak dikeluhkan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Mengkaji kondisi kesehatan keluarga klien untuk menilai ada tidaknya
hubungan dengan penyakit yang sedang dialami oleh klien. Meliputi
pengkajian apakah pasien mengalami alergi atau penyakit keturunan.
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Meliputi pengkajian apakah gangguan yang dirasakan pertama kali atau
sudah sering mengalami gangguan pola tidur.

b) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Pasien
Meliputi kesadaran, postur tubuh, kebersihan diri, turgor kulit, warna kulit.
b. Gejala Kardial
Meliputi suhu, tensi, nadi, dan napas.
c. Keadaan fisik
Meliputi pengkajian dari head to toe meliputi kepala, mata, hidung, mulut,
telinga, leher, thoraks, abdomen, dan ekstermitas.
Secara umum, teknik pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan dalam
memperoleh  berbagai penyimpangan fungsi adalah : Inspeksi, Palpasi,
Auskultasi dan Perkusi.
c) Pemeriksaan Penunjang
Meliputi data laboratorium dan cek laboratorium yang telah dilakukan pasien
baik selama perawatan ataupun baru masuk rumah sakit.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Insomnia
Definisi : Gangguan jumlah dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi
Batasan Karakteristik :
 Afek tampak berubah
 Tampak kurang energy
 Peningkatan ketidak hadiran di tempat kerja/ sekolah
 Pasien melaporkan perubahan alam perasaan
 Pasien melaporkan penurunan status kesehatan
 Pasien melaporkan penurunan kualitas tidur
 Pasien melaporkan kesulitan berkonsentrasi
 Pasien melaporkan kesulitan untuk tidur
Faktor yang berhubungan :
 Agens farmaseutikal
 Aktifitas fisik harian rata-rata kurang dari yang dianjurkan menurut usia dan
jenis kelamin
 Ansietas
 Berduka
 Depresi
 Faktor lingkungan ( Mis : Kebisingan lingkungan sekitar, pajanan terhadap
cahaya/ gelap, suhu/ kelembapan lingkungan sekitar, tatanan yang tidak
familier )
 Higiene tidur tidak adekuat
 Ketakutan
 Ketidak nyamanan fisik
 Konsumsi alcohol
 Perubahan hormonal
 Sering mengantuk
 Stressor
2. Deprivasi tidur
Definisi: Priode panjang tanpa tidur ( Berhentinya kesadaran relative secara
priodik dan berlangsung alami ).
 Batasan Karakteristik :
 Agitasi
 Ansietas
 Apatis
 Fleeting Anystagmus
 Gangguan persepsi
 Gelisah
 Halusinasi
 Iritabilitas
 Keletihan
 Konfusi
Faktor yang berhubungan :
 Apnea tidur
 Demensia
 Enurisis terkait tidur
 Ereksi nyeri terkait tidur
 Hambatan lingkungan
 Higiene tidur tidak adekuat yan terus-menerus
 Narkolepsi
 mimpi buruk
 Teror tidur
 Tidur berjalan
3. Kesiapan meningkatkan tidur
Definisi : Pola terputusnya kesadaran yang dialami dan periodic yang memberi
istirahat adekuat, mencapai gaya hidup yang diinginkan.
Batasan Karakteristik :
Subjektif
 Mengungkapkan perasaan dapat istirahat setelah tidur
 Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan tidur.
Objektif
 Jumlah tidur yang selaras dengan kebutuhan perkembangan
 Melakukukan rutinitas tidur meningkatkan kebiasaan tidur
  Terkadang menggunakan obat untuk menginduksi tidur.
Faktor yang berhubungan :
4. Gangguan pola tidur
Definisi : Intrupsi jumlah waktu dan kualitas tidur akibat factor eksternal
Batasan Karakteristik :
 Kesulitan jatuh tertidur
 Ketidakpuasan tidur
 Menyatakan tidak merasa cukup istirahat
 Penurunan kemampuan berfungsi
 Perubahan pola tidur normal
 Sering terjaga tanpa jelas penyebab
Faktor yang berhubungan :
 Gangguan karena pasangan tidur
 Halangan lingkungan ( Mis : bising, pajanan, cahaya/ gelap, suhu/
kelembapan, lingkungan yang tidak di kenal ).
 Imobilisasi
 Kurang privasi
 Pola tidur tidak menyehatkan ( Mis : Karena tanggung jawab menjadi
pengasuh, menjadi orang tua, pasangan tidur ).

3. Perencana Keperawatan

Tujuan & Kriteria

No Diagnosa Intervensi (NIC) Rasional
Hasil (NOC)
1 Insomnia Setelah dilakukan asuhan 1. PMeningkatan 1. MMengurangi
keperawatan selama... x Koping : Membantu tekanan pada diri
24 jam diharapkan pasien pasien untuk pasien.
tidak mengalami insomnia beradaptasi dengan 2. KKenyamanan
dengan kriteria hasil : persepsi, stressor, membuat pasien
perubahan atau relaksasi dan
1. Jumlah jam tidur
ancaman yang membantu pasien
(sedikitnya 5 jam per
mengganggu santai.
24 jam untuk orang
pemenuhan tuntutan 3. AAgar pasien
dewasa.
 2. PPola, kualitas dan dan peran hidup. mampu
rutinitas tidur. 2. MManajemen membangun pola
3. PPerasaan segar Lingkungan tidur yang sesuai
setelah tidur. Kenyamanan:
4. TTerbangun di waktu Memanipulasi
yang sesuai. lingkungan sekitar
pasien untuk
meningkatkan
kenyamanan yang
optimal.
3. PMeningkatan Tidur :
Memfasilitasi siklus
tidur-terjaga yang
teratur.

2 Deprivasi Setelah dilakukan 1. Manajemen Energi : 1. MMenghilangkan

Tidur asuhan keperawatan Mengatur penggunaan pencetus deprivasi
selama ...X24 jam energi untuk tidur.
diharapkan pasien tidak mengatasi atau 2. MMengurangi
mengalami deprivasi mencegah keletihan gangguan tidur.
tidur dengan kriteria dan mengoptimalkan 3. MMembuat
hasil : fungsi. pasien lebih
2. Manajemen Medikasi : santai.
1. Menunjukkan
Memfasilitasi 4. AAgar pasien
Tidur, yang
penggunaan obat resep mampu
dibuktikan oleh
dan obat bebas yang membangun pola
indikator berikut
aman dan efektif. tidur yang sesuai
(gangguan
3. Manajemen Alam
ekstrem, berat,
Perasaan:
sedang, ringan,
Menciptakan
atau tidak
keamanan , kestabilan,
mengalami
pemulihan, dan
gangguan )
pemeliharaan pasien
- Perasaan segar
yang mengalami
setelah tidur
 - Pola dan disfungsi alam
kualitas tidur perasaan baik depresi
- Rutinitas tidur maupun peningkatan
- Jumlah waktu alam perasaan.
tidur yang 4. Peningkatan Tidur :
terobservasi Memfasilitasi siklus
- Terjaga pada tidur-bangun yang
waktu yang teratur.
tepat.
2. Melaporkan
penurunan gejala
Deprivasi tidur
(misalnya, konfusi,
ansietas,
mengantuk pada
siang hari,
gangguan
perseptual, dan
kelelahan).
3. Mengidentifikasik
an dan melakukan
tindakan yang
dapat
meningkatkan
tidur atau istirahat.
4. Mengidentifikasik
an faktor yang
dapat
menimbulkan
Deprivasi tidur
(misalnya, nyeri,
ketidakadekuatan
aktivitas pada
 siang hari)

3 Kesiapan Setelah dilakukan asuhan 1. Manajemen Energi : 1. MMembantu pola

Meningkat keperawatan selama...x 24 Mengatur penggunaan tidur yang adekuat
kan Tidur jam diharapkan pasien energy untuk pada pasien.
dapat meningkatkan tidur mengatasi atau 2. KKenyamanan
dengan kriteria hasil mencegah keletihan membuat pasien
Pasien akan : dan mengoptimalkan relaksasi dan
fungsi membantu pasien
1. Mengidentifikasi
2. Manajemen santai.
tindakan yang akan
Lingkungan 3. AAgar pasien
meningkatkan
Kenyamanan: mampu
istirahat atau tidur
Memanipulasi membangun pola
2. Mendemonstrasikan
lingkungan sekitar tidur yang sesuai
kesejahteraan fisik
pasien untuk
dan psikologis
meningkatkan
3. Mencapai tidur yang
kenyamanan optimal
adekuat tanpa
3. Peningkatan Tidur :
menggunakan obat
Memfasilitasi siklus
tidur-bangun yang
teratur

4 Gangguan Setelah dilakukan asuhan 1. DDeterminasi efek- 1. MMengetahui

Pola Tidur keperawatan selama... x efek medikasi terhadap pengaruh obat
24 jam diharapkan px pola tidur. dengan pola tidur
tidak terganggu saat tidur 2. JJelaskan pentingnya pasien.
dengan kriteria hasil : tidur yang adekuat. 2. MMemberikan
3. FFasilitasi untuk informasi kepada
1. JJumlah jam tidur
mempertahankan pasien dan
dalam batas normal 6-
aktivitas sebelum tidur keluarga pasien.
8 jam/hari.
(membaca). 3. MMeningkatkan
2. PPola tidur, kualitas
4. CCiptakan lingkungan tidur.
dalam batas normal.
yang nyaman. 4. AAgar periode
3. PPerasaan segar
5. KKolaborasi tidur tidak
 sesudah tidur atau pemberian obat tidur. terganggu dan
istirahat. 6. DDiskusikan dengan rileks.
4. MMampu pasien dan keluarga 5. MMengurangi
mengidentifikasi hal- tentang teknik tidur gangguan tidur.
hal yang pasien. 6. MMeningkatkan
meningkatkan tidur. 7. IInstruksikan untuk pola tidur yang
memonitor tidur baik secara
pasien. mandiri.
8. MMonitor waktu 7. MMengetahui
makan dan minum perkembangan
dengan waktu tidur. pola tidur pasien.
9. MMonitor/catat 8. MMengetahui
kebutuhan tidur pasien pengaruh waktu
setiap hari dan jam. makan dan minum
terhadap pola
tidur pasien.
9. MMengetahui
perkembangan
pola tidur pasien.

4. Daftar Pustaka

Carpenito-Moyet,Lynda Juall.2012.Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi

13.Jakarta:EGC

Huda,Amin.,Kusuma,Hardhi.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.Yogyakarta: MediAction

NANDA International. 2012.Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi

2012-2014.Jakarta: EGC

Potter, Patricia A., Perry, Anne G.2009.Fundamental Keperawatan, Edisi 7 Buku

3.Jakarta: Salemba Medika

Potter, Perry.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan: konsep, Proses, dan

Praktik, Edisi 4.Jakarta: EGC.

Tarwoto dan Wartonah.2006.Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta:Medika Salemba.

Vaughans, Bennita W. 2011. Keperawatan Dasar. Yogyakarta : Rapha Publishing.