ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun untuk memenuhi tugas

Mata Kuliah : Keperawatan Dasar
Dosen Pengampu : Subandiyo, S.Pd., S.Kep., Ns., M.Kes

Disusun Oleh:

Annisa Rahmadani
NIM. P1337420220011

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO

POLITEKNIK KESEHATANKEMENTRIAN KESEHATAN
SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N POST PARTUM SCTIO CAESAREA
DENGAN FOKUS STUDI NYERI AKUT DI RUANG ANGGREK
RUMAH SAKIT PONDOK INDAH
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 24 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S.E.
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk : 9 Oktober 2020
Alamat : Kembangan RT 02 RW 01 Jakarta Barat

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kembangan RT 02 RW 01 Jakarta Barat
Hubungan dengan Klien : Suami

2. Riwayat Penyakit Saat ini

a. Keluhan Utama
Klien mengatakannyeri padaluka post operasi
P : agen cedera fisik (prosedur invasif)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di daerah abdomen (luka bekas operasi)
S : skala nyeri 5
 T : kadang-kadang, bertambah jika bergerak
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Ny. N dating ke Rumah Sakit Pondok Indah dengan usia kehamilan 40+2
minggu keluhan perut terasa mulas, ketuban rembes sudah lebih dari 6 jam.
Setelah dilakukan pemeriksaan, klien diindikasikan untuk dilakukan operasi
sectio caseria (SC).
c. Riwayat Kesehatan Dulu
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami partus secara SC
dan tidak ada yang memiliki penyakit menular maupun penyakit keturunan.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Umum
b. Berat Badan
1. Sebelum hamil : 50 kg
2. Selama hamil : 65 kg
c. Tinggi Badan : 158 cm
d. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan Darah : 120/70 mmHg
2. Suhu : 37º C
3. Nadi : 87 x/menit
4. Respirasi : 19 x/menit
e. Kepala
1. Bentuk : simetris tidak ada benjolan
2. Rambut : Pendek, hitam, diikat, bersih
3. Mata : Kanan dan kiri simetris, fungsi penglihatan baik
4. Telinga : Kanan dan kiri simetris, fungsi pendengaran baik
5. Mulut dan gigi : Bersih, mukosa lembab, tidak ada karies gigi
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
f. Dada : Bentuk simetris, tidak ada benjolan dan nyeri tekan, bunyi jantung normal
g. Punggung : Bentuk normal tidak ada gangguan seperti skoliosis dan kifosis
 h. Abdomen : Pada abdomen terdapat luka post section caesarea dibagian bawah
umbilicus diatas simfisis pubis, panjang luka kurang lebih 8 cm dan ditutup
dengan verban serta tidak ada rembesan darah atau pus disekitar luka, keadaan
luka bersih, tidak ada edema, dan ada nyeri tekan.
i. Genetalia : Terpasang kateter urin, urin tertampung 250 cc
j. Ekstremitas :
1. Atas : Tidak ada edema, terpasang infus ringer laktat (RL) 20tpm di tangan
kiri
2. Bawah : Tidak ada edema, tidak ada varises

4. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Kesehatan

DS : Kien mengatakan kesehatan itu penting, jika ada anggota keluarga yang
sakit, maka akan dibawa ke tempat pelayanan kesehatan

DO : Klien dirawat di Ruang Anggrek Rumah Sakit Pondok Indah

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

DS : Klien mengatakan setelah melahirkan tidak ada gangguan dengan nafsu

makan, makan 3 x/hari, porsi yang disediakan RS selalu habis, minum 7-8
gelas/hari

DO : Terlihat klien menghabiskan makanan yang disediakan oleh RS

c. Pola Eliminasi

DS : Klien mengatakan BAK melalui selang dan belum BAB setelah kelahiran

DO : Terpasang kateter urin, dalam urin bag terdapat 250 cc urin teraba massa
pada abdomen

d. Pola Istirahat Dan Tidur

DS : Klien mengatakan tidurnya cukup

DO : Terlihat klien baru bangun tidur

 e. Pola Aktivitas Dan Latihan

DS : Klien mengatakan sedikit mampu beraktifitas secara mandiri karena luka

bekas operasi masih sakit

DO : Klien terlihat dibantu oleh suaminya saat beraktifitas

Aktifitas dan latihan

No kemampuan 0 1 2 3 4 Ket
.
1. Tolileting √ 0 : Mandiri
2. Berpakaian √
1 : Dibantu alat
3. Ambulasi √
4. ROM √ 2 : Dibantu orang lain
5. Makan/minum √ 3 :Dibantu alat dan
orang lain
4 : Dibantu total
6. Mandi √
Kesimpulan : 2 dan 3 (dibantu orang lain)

f. Pola Persepsi Dan Kognitif

DS : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pada semua alat inderanya
dan masih berfungsi dengan baik. Pada pola persepsi klien mengatakan ini
merupakan kelahiran dengan SC yang pertama kali.
DO : Klien bertanya bagaimana cara mengurangi nyeri karena luka bekas
operasi
g. Pola Persepsi Dan Konsep Diri
DS : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang, dan klien
mengatakan merasa senang karena telah melahirkan dengan selamat meskipun
dengan operasi sesar
DO : Klien kooperatif saat dilakukan tindakan keperawatan, terlihat klien
bahagia ketika melihat bayinya
h. Pola Seksual Dan Reproduksi
DS : Klien mengatakan sudah menikah
 DO : Klien seorang ibu post partum dengan SC anak pertama
i. Pola Stres Dan Koping
DS : Klien mengatakan bila ada masalah selalu dibicarakan dengan suami dan
keluarganya
DO : Terlihat klien selalu bermusyawarah dengan suami dan keluarganya
j. Pola Peran Dan Hubungan
DS : Klien mengatakan bahwa dirinya merupakan seorang ibu dan hubungan
dengan suami serta keluarganya harmonis
DO : Selama di RS terlihat klien selalu ditemani oleh suami dan keluarganya
secara bergantian
k. Pola Nilai Dan Keyakinan
DS : Klien mengatakan beragama islam tetapi karena kondisinya saat ini klien
belum bisa menjalankan ibadah sholat.
DO : Terlihat klien berdoa untuk kesehatan klien dan bayinya.
5. Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana
Klien mengatakan tidak menggunakan KB sebelum melahirkan ini dan rencana
akan menggunakan KB suntik.
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan dilakukan tanggal 9 Oktober 2020

Periksaan Hasil Satuan Nilai normal

Darah lengkap
Hematologi 12,4 g/dl 11,7-15,5
Leukosit 7,8 /L 3600-11000
Hematokrit 35 % 35-47
Eritrosit 3,9 10^6/L 3,8-5,2
Trombosit 225 /L 150.000-440.000
MCV 91 fL 80-100
MCH 32 pg/cell 26-34
MCHC 35 g/dL 32-36
Hitung jenis
 Basofil 0,90 % 0-1
Eosinofil 2,70 % 2-4
Limfosit L 21.00 % 22-40
Monosit H 8.10 % 2-8

7. Terapi
Terapi terapi yang diberikan kepada klien selama 3 hari yaitu :
a. Terapi tanggal 10 Oktober 2020
1) IVFD RL 20 tpm
2) Keterolac 3 x 30 mg (i.v)
3) Ceftriaxon 3x 1 gr (i.v)
4) Etabion 2 x 1 tablet
b. Terapi tanggal 11 Oktober 2020
1) IVFD RL 20 tpm
2) Keterolac 3x 30 mg (i.v)
3) Ceftriaxon 2 x 1 gr (i.v)
4) Etabion 2 x 1 tablet
c. Terapi tanggal 12 Oktober 2020
1) IVFD RL 20 tpm
2) Keterolac 3x 30 mg (i.v)
3) Ceftriaxon 2 x 1 gr (i.v)
4) Etabion 2 x 1 tablet
9. Analisa Data
Setelah dilakukan pengkajian, maka disusun analisa data sebagai berikut :
Analisa data

No Data Fokus Etiologi Problem

.
1 DS : Agen cedera Nyeri akut
1. Klien mengatakan nyeri pada luka fisik (prosedur
post operasi pembedahan)
 P : Agen cedera fisik (prosedur
invasif)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di daerah abdomen (luka
bekas operasi
S : skala nyeri 5
T : kadang-kadang, bertambah jika
bergerak
DO :
klien post SC hari 1
terlihat klien menunjukan wajah menahan
nyeri
TTV klien :
TD : 120/70 mmHg
S : 37⁰C
N : 87 x/menit
RR : 19 x/menit
tampak luka post SC ditutup perban,
perban bersih ada rembesan darah/pus

A. Diagnosa Keperawatan

Perumusan diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas yaitu :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur bedah)

B. Intervensi
Untuk mengatasi masalah keperawatan yang muncul, maka disusun rencana
keperawatan sebagai berikut :
Intervensi

No NOC (Tujuan) NIC (Intervensi)

.
1. Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen Nyeri
 keperawatan selama 3x 24 jam, 1. Lakukan pengkajian nyeri
diharapkan nyeri berkurang bahkan secara komperhensif
hilang dengan indikator 2. Berikan informasi mengenai
Noc : level nyeri nyeri, penyebab nyeri,
berapa nyeri dirasakan.
Indikator Awal Tujuan 3. Kurangi faktor yang dapat
Nyeri yang 3 5 mencetuskan atau
dilaporkan meningkatkan nyeri
Ekspresi nyeri 3 5
4. Dorong klien untuk
pada wajah
Tidak bisa 4 5 memonitor nyeri dengan
istirahat menangani nyeri dengan
Ketegangan 3 5 tepat
otot. 5. Dukung istirahat tidur yang
adekuat membantu
Skala :
menurunkan nyeri
1. Sangat berat
6. Ajarkan teknik non
2. Berat
farmakologi
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

C. Implementasi
Untuk mengatasi masalah keperawatan yang muncul, maka dilakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan rencana yang telah dibuat.tindakan keperawatan dilakukan
selama 3 hari, yaitu sebagai berikut :
Implementasi
Tanggal/ Implementasi Respon Klien Paraf
Jam
Sabtu, 10
Oktober
2020
13.00 -Mengkaji nyeri secara -Klien mengatakan nyeri pada
WIB kompehensif luka post operasi
 P : agen cedera fisik (prosedur
invasif)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di daerah abdomen
(luka bekas operasi)
S : skala nyeri5
T : kadang-kadang bertambah
jika bergerak

13.15 -Mengobservasi reaksi -Terlihat klien menunjukan

WIB non verbal dari wajah menahan nyeri
ketidaknyamanan
13.50 -Memonitor TTV -TD : 120/70 mmHg
WIB klien S : 37oC
N : 87x/menit
RR : 19x/menit

14.15 -Klien menyimak dengan baik

WIB -Memberikan dan mampu menyampaikan
pendidikan kesehatan kembali tentang nyeri.
tentang nyeri,
penyebab nyeri, faktor
yang mencetuskan
nyeri dan
meningkatkan nyeri,
cara mengatasi nyeri -klien dapat melaporkan nyeri
14.30 yang diraasakanya
WIB -Dorong klien untuk
memonitor nyeri dan
menangani nyeri
dengan tepat -Klien lebih berhati-hati dalam
15.00 bergerak.
WIB -kurangi faktor yang
dapat mencetuskan
dan meningkatkan -Klien dapat mempraktekanya
15.30 nyeri dengan baik
WIB
-Ajarkan penggunan
teknik non
farmakologi (nafas
dalam distraksi,
melatih ROM)

Minggu,
11
Oktober
2020
09.30 -Mengkaji nyeri secara -Klien mengatakan nyeri pada
WIB komprehensif luka post operasi
P : agen cedera fisik (prosedur
invasif)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di daerah abdomen
(luka bekas operasi)
S : skala nyeri 4
T : bertambah jika bergerak.

10.00 -Mengobservasi reaksi -Terlihat klien sedikit meringis

WIB non verbal dari saat bergerak.
ketidaknyamanan
11.00 -Memonitor TTV -TD :120/80mmHg
WIB klien S : 36oC
 N : 85x/menit
RR : 18x/menit

11.30 -Klien dapat melaporkan nyeri

WIB -Dorong klien untuk yang dirasakanya
memonitor nyeri dan
menangani nyeri
12.45 dengan tepat -Klien lebih berhati-hati dalam
WIB -Kurangi faktor yang bergerak.
dapat mencetuskan
atau meningkatkan
13.40 nyeri -Klien dapat mempraktekan
WIB -Mengevaluasi dengan bimbingan
penggunaan teknik
non farmakologi
(nafas dalam,
distraksi, melatih
ambulasi turun dari
tempat tidur)

Senin, 12
Oktober
2020
09.30 -Mengkaji nyeri secara -Klien mengatakan masih nyeri
WIB komperhensif P : agen cidera fisik (prosedur
invasif)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di daerah abdomen
(luka bekas operasi)
S : skala nyeri 2
T : timbul jika bergerak
 -Klien terlihat meringis
10.00 -Mengobservasi reaksi
WIB non verbal dari
ketidaknyamanan -TD : 110/80mmHg
11.00 -Memonitor TTV S : 36oC
WIB klien N : 85x/menit
RR : 20x/menit

-Klien melaporkan nyeri timbul

11.30 jika bergerak
WIB -Dorong klien untuk
memonitor nyeri dan
menangani nyeri -Klien dapat beristirahat
12.45 dengan tepat
WIB -Meningkatkan
istirahat/tidur -Klien dapat mempraktekan
13.40 teknik ambulasi dengan
WIB -Mengevaluasi bimbingan
penggunaan teknik
non farmakologi
(nafas dalam,
distraksi, ambulasi)

D. EVALUASI
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan dievaluasi untuk mengetahui
keberhasilan dari tindakan. Hasil evaluasi yaitu sebagai berikut :
Evaluasi
Hari/ Catatan Pengembangan Paraf
tanggal
Sabtu, S : klien mengatakan nyeri pada luka perut operasi.
10 P : agen cidera fisik (prosedur invasif)
Oktober Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
2020 R : nyeri di daerah abdomen (luka bekas operasi)
S : skala nyeri 5
T : kadang-kadang, bertambah jika bergerak.
O : terlihat klien menunjukan wajah menahan nyeri
TD : 120/70 mmHg
S : 37oC
N : 87x/menit
RR : 19x/menit
A : masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Nyeri yang dilaporkan 3 5 3
Ekspresi nyeri pada 3 5 3
wajah
Tidak bisa istirahat 4 5 4
Ketegangan otot 3 5 3
Skala :
1 : sangat berat
2 : berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
P : lanjutkan intervensi
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komperenshif
b. Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi
nyeri
c. Tingkatkan kebutuhan istirahat
d. Ciptakan lingkungan nyaman
Minggu S : klien mengatakan nyeri pada luka post operasi sudah
, 11 berkurang.
Oktober P : agen cidera fisik (prosedur invasif)
2020 Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di daerah abdomen (luka bekas operasi)
 S : skala nyeri 4
T : bertambah jika bergerak.
O : terlihat klien menunjukan wajah menahan nyeri
TD : 110/80 mmHg
S : 36oC
N : 87x/menit
RR : 21x/menit
A : masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Nyeri yang dilaporkan 3 5 3
Ekspresi nyeri pada 3 5 3
wajah
Tidak bisa istirahat 4 5 4
Ketegangan otot 3 5 3
Skala :
1 : sangat berat
2 : berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
P : lanjutkan intervensi
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komperenshif
b. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri
c. Tingkatkan kebutuhan istirahat
Senin,12 S : Klien mengatakan myeri sudah berkurang
Oktober P : Agen cedera fisik (prosedur invasive)
2020 Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di daerah abdomen (luka bekas post operasi)
S : Skala 2
T : Bertambah jika bergerak
O : Terlihat lebih tenang, rileks
TD : 110/70 mmHg
 S : 36℃
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
A : Masalah nyeri akut teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Nyeri yang dilaporkan 3 5 4
Ekspresi nyeri pada 3 5 4
wajah
Tidak bisa istirahat 4 5 4

Ketegangan otot 3 5 4

Skala :
1 : Sangat berat
2 : Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

P : Pertahankan intervensi
Discharge Planning
a. Pertahankan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri
b. Tingkatkan kebutuhan istirahat
c. Beri dukungan untuk mengurangi nyeri dari keluarga