FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

Jl. Budi Utomo No. 10, Telp. (0352) 481124 Ponorogo – 63471

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY S

DENGAN G1P0A0 40-41 mg dg Post Date
DI RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO
I. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 27 tahun
No. Register : 110xxx
Agama : Islam
Alamat : Ponorogo
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Tanggal masuk RS : 13 juli 2021
Diagnosa Medis : G1P0A0 40-41 mg dg Post Date

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. J
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Alamat : Ponorogo
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Suami
II. KELUHAN UTAMA
Nyeri perut
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien mengatakan sudah merasakan nyeri sejak 1 minggu yang lalu, klien datang
kerumah sakit pukul 9.30 WIB mengatakan ingin memeriksakan kehamilan, klien
mengeluh perut kencang-kencang, klien tampak meringis kesakitan. Klien merasa
khawatir dengan kondisinya saat ini karena sudah telat 4 hari dari perkiraan HPL. Klien
tampak gelisah dan tegang.
Pada saat dilakukan pengkajian nyeri klien mengatakan P : pasien mengatakan nyeri
mengganggu pada saat tidur. Q : klien mengatakan rasa nyerinya perut kencang-kencang.
R : klien mengatakan rasa sakitnya berada dibagian perut bawah. S : skala nyeri sedang
(4). T : klien mengatakan nyeri perut kencang hilang dan timbul sesudah beristirahat
dengan rasa nyeri yang sama
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Klien mengatakan sebelumnya pernah menderita maagh
V. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : umur 12 tahun
 Menstruasi : siklus 28 hari
Disminorhe : tidak pernah
VI. RIWAYAT PERKAWINAN
Berapa kali menikah : 1 kali
Lama pernikahan : 1 tahun
VII. PEMERIKSAAN FISIK FOKUS
Pemeriksaan umum
1. K/u : baik
2. Kesadaran : composmetis
3. TTV :
a. TD : 129/87 mmHg
b. N : 82x/mnt
c. RR : 20x/mnt
d. S : 36°C
4. BB : 74 kg
5. TB : 151 cm
6. HPHT : 2 oktober 2020
7. HPL : 9 juli 2021
Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Rambut : hitam, bersih, tidak rontok
Kepala : tidak ada luka pada kepala
Muka : tidak oedema, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum
Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera putih
Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret
Mulut : simetris, tidak pucat, tidak kering. Telinga : simetris, tidak ada gangguan
pendengaran
Leher : tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan
kelenjar tyroid
Dada : tidak ada refraksi dinding dada
Mamae : payudara membesar, putting susu menonjol, hiperpigmentasi areola mamae,
colostrum belum keluar
Abdoment : membesar sesuai UK, tidak ada luka bekas operasi, terdapat strie lividae
dan linea nigra
Genetalia : tidak ada varises, tidak ada keputihan, tidak ada kelainan
Ekstremitas : atas : tidak oedema, tidak sianosis
bawah : tidak oedema, tidak ada varises
b. Palpasi
Leher : tidak ada pembesaran kelanjar tyroid, kelenjar limfe dan bendungan vena
jugularis. 71
Mamae : tidak ada nyeri tekan, colostum belum keluar
Abdomen :
Leopold I : TFU 3 jari diatas pusat, teraba bulat, lunak, tidak melenting
Leopold II : Teraba panjang, keras dibagian kanan perut ibu (PUKA)
 Leopold III : Bagian bawah teraba keras, bulat, melenting, belum masuk PAP.
Leopold IV : -
Ekstrimitas : Atas : tidak oedema
Bawah : tidak oedema
c. Auskultasi
Abdomen : DJJ (+) 132 x/menit.
d. Perkusi
Ekstrimitas : reflek patella +/+
VIII. PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi
1. Teknik relaksasi nafas dalam
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. USG
X. DATA ANALISA
Nama : Ny. S No. Reg. : 110xxx
Umur : 27 tahun
No. Tanggal Data Penyebab Masalah
1 13 juli Ds : Agen pencedera Nyeri akut
2021 - Klien fisiologis
mengeluh
nyeri perut,
kencang-
kencang
Do :
- Klien tampak
meringis
kesakitan
- TTV :
a. TD :
129/87
mmHg
b. N :
82x/mnt
c. RR :
20x/mnt
d. S : 36°C
- BB : 74 kg
- TB : 151 cm
- HPHT : 2
oktober 2020
- HPL : 9 juli
2021
- Skala nyeri 4
2 13 juli Ds : Krisis situasional Ansietas
2021 - Klien merasa
khawatir
dengan
kondisinya
sekarang
- Klien merasa
bingung
Do :
- Klien tampak
gelisah
- Klien tampak
 tegang
- TTV :
a. TD :
129/87
mmHg
b. N :
82x/mnt
c. RR :
20x/mnt
d. S : 36°C
- BB : 74 kg
- TB : 151 cm
- HPHT : 2
oktober 2020
- HPL : 9 juli
2021

XI. DAFTAR MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Disusun berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Ansietas b.d krisis situasional
3.
4.
5.
XII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. Reg. : 110xxx
Umur : 27 tahun
No. Diagnosa Luaran Intervensi
Keperawatan Dan Kriteria hasil
1 D.0077 L.08066 I.08238
Nyeri akut b.d agen Tingkat nyeri Manajemen nyeri
pencedera fisiologis d.d Tujuan : Setelah Observasi
klien mengeluh nyeri dilakukan Asuhan 1. Identifikasi lokasi,
Keperawatan selama 1x24 karakteristik, durasi,
jam diharapkan tingkat kualitas, intensitas
nyeri menurun. Kriteria nyeri
hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi respons
menurun nyeri non verbal
2. Meringis menurun 4. Identifikasi faktor
3. Frekuensi nadi yang memperberat dan
membaik memperingan nyeri
4. Pola napas membaik 5. Identifikasi
5. Tekanan darah pengetahuan dan
membaik keyakinan tentang
nyeri
6. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
8. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik

Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfarmakoloki untuk
mengurangi rasa nyeri
(misal tens, hipnosis,
akupresur, terapi
musik, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
 terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
myeri (misal suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
4. Pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredekan nyeri

Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
5. Anjurkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

Kaloborasi
1. Kaloborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 D.0080 L.09093 I.09326
Ansietas b.d krisis Tingkat ansietas Terapi relaksasi
situasional d.d klien Tujuan : Setelah Observasi
merasa khawatir, gelisah dilakukan Asuhan 1. Identifikasi teknik
serta kebingungan Keperawatan selama 1x24 relaksasi yang pernah
jam diharapkan tingkat efektif digunakan
ansietas menurun Kriteria 2. Periksa frekuensi nadi,
Hasil : tekanan darah, dan
1. Verbalisasi suhu sebelum dan
kebingungan menurun sesudah latihan
2. Verbalisasi khawatir 3. Monitor respon
akibat kondisi yang terhadap terapi
dihadapi menurun relaksasi
3. Perilaku gelisah 4. Perilaku gelisah
menurun menurun
4. Perilaku tegang 5. Perilaku tegang
menurun menurun
6. Frekuensi pernafasan
sedang
7. Frekuensi nadi cukup
menurun
8. Tekanan darah
menurun
9. Pucat menurun
Teraupetik :
1. Ciptakan lingkungan
yang tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
yang nyaman, jika
memungkinkan
2. Berikan informasi
tertulis persiapan dan
prosedur teknik
relaksasi
3. Gunakan pakaian
longgar
4. Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan,
manfaat, jenis relaksasi
yang tersedia (terapi
tarik nafas dalam)
2. Anjurkan mengambil
posisi yang nyaman
3. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
4. Anjurkan sering
mengulangi atau
mealtih tenik yang
dipilih
5. Demonstrrasikan dan
latih teknik relaksasi
(tarik nafas dalam)
XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S Ruang : Poli Obygn
Umur : 27 tahun No. Registrasi : 110xxx
NO TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATN DAN TT
TINDAKANNYA
1 13 juli 2021/ 10.15 1. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk Imroatul
WIB mengurangi rasa nyeri; mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
2. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
analgesic

2 13 juli 2021/ 10.15 1. Mengkaji kecemasan klien yang meliputi factor Imroatul
penyebab kecemasan, cara mengatasi kecemasan
2. Memberikan penjelasan secara umum tentang
keadaan klien, program perawatan dan pengobatan
3. Menginstruksikan pentingnya pemeriksaan yang
rutin
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam bagi
klien serta memberikan dukungan pikiran yang
positif
5. Mendampingi klien saat merasa kecemasan
6. Melibatkan keluarga dalam pemberian dukungan
bagi klien
XIV. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. S Ruang : Poli Obygn
Umur : 27 tahun No. Regristrasi : 110xxx
No
Tanggal/Jam Catatan Perkembangan TT
Dx
1 13 juli 2021/ S : Imroatul
10.30 - Klien sudah tidak mengeluh nyeri
O:
- Klien tampak tenang
- Klien tidak tampak pucat dan meringis
kesakitan
- Klien tidak tampak memeganggi area nyeri
- TD : 129/87mmHg
- N : 96x/mnt
- RR 20x/mnt
A:
- Nyeri teratasi
P:
- Intervensi dihentikan
Imroatul
2 13 juli 2021/ S :
10.40 - Klien mengatakan sudah tidak merasa cemas
terhadap kondisinya
O:
- Klien tampak lebih tenang
- Klien sudah tidak gelisah kembali
- Mekanisme koping klien lebih efektif
- TD : 129/87mmHg
- N : 96x/mnt
- RR 20x/mnt
A:
- Ansietas teratasi
P:
- Intervensi dihentikan