RESUME KEPERAWATAN

PADA KLIEN Ny. W

DI POLI KANDUNGAN
PUSKESMAS SENDURO

PERIODE TANGGAL 8 FEBRUARI 2021

Oleh :

NAMA : ADAM MALIK

NIM : 192303101126

PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN INI TELAH DISAHKAN PADA

TANGGAL 1 Februri 2021

PEMBIMBING KLINIK MAHASISWA

ISWATI. AMd. Keb ADAM MALIK

NIP. 19660418 198803 2 006 NIM. 192303101126

PEMBIMBING AKADEMI

RIZEKI DEWI FIBRIANSARI S.Kep., Nes., M.Kep

NIP. 760017247
 FORMAT RESUME RAWAT JALAN ANTE NATAL

NAMA MAHASISWA : ADAM MALIK

NIM : 192303101126
TINGKAT / SEMESTER : 2/3
TANGGAL PRAKTIK : 8Februari 2021
: PKM SENDURO
TEMPAT PRAKTIK

I. PENGKAJIAN :
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. W
Umur : 21 tahun
Alamat : Agrosari
Agama : ISLAM
No. RM : 00654000
DiagnosaMedis : G2, P1, 0001, UK 16 minggu

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sakit pinggang , pusing, mual.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
a. HPHT : 14/10/20
b. HPL : 21/7/21
c. Keluhan
Trimester I :-
Trimester II : TFU setengah simpisis pusat
Trimester III : -
d. Pergerakan janin pertama kali : 16 minggu
e. Pergerakan janin 24 jam 10 kali
√10-20 kali ˃ 20 kali
jarang
f. Riwayat menstruasi
Menarche umur : 12 Tahun Siklus : teratur/tidak teratur
Banyaknya :- Lamanya : 7(Tujuh)hari
Keluhan :-
Cara Mengatasi :-

g. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : G2 P0 001 0

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
N Thn Umur Penyulit Jenis Penolon Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PB
o. Kehamilan g
1 2016 aterem - norm bidan - - - - spo 79 5
al nta kg 0
n
2 2021 2 bln - - - - - - - - - -

3. Riwayat Penyakit Masa Lalu

-
4. Riwayat Penyakit Keluarga
-
5. Perubahan Pada Pola Fungsi Kesehatan (Fokus) :
 Tidak ada perubahan pola fungsi kesehatan

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / penampilan / kesan / umum klien :
Keadaan umum baik :
, berpakaian rapi, keadaan composmentis, konjungtiva palpebra tidak anemis, sclera tidak
ikterik, tidak ada dispneu, dan tidak sianonis
t
2. Tanda-tanda vital :
- Denyut Nadi : 80kali / menit
- Tekanan Darah : 110/60mmHg
- Respirasi : 18kali / menit
- TB / BB : 110cm / 40kg

3. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala- Wajah :
Kepala : Simetris, tidakterdapatbenjolan
…………………………….……………………. ……
Wajah : Simetris, tidakterdapatoedem, dan terlihatpucat
…………………………….……………………. ……
Mata : Palpebra tidakadabenjolan, konjungtivatidakanemis, sclera
tidakikterik
…….……………………. ……
Hidung : Tidakada sinus hidung

Telinga : Ada sedikit secret, tidakadanyeritekan

…………….… ………………………………………………
Mulut : Tidakterdapatgigipalsu dan giginyamasihutuh

Leher : Tidakadapembengkakankelenjar thyroid

b. Pemeriksaan Abdomen :
Tidak terdapat linea nigra dan striae livide

c. PemeriksaanPayudaradanKetiak :
Payudaramenonjol, putting susu sedikitmenonjol, tidakadabenjolan di payudara

d. PemeriksaanParu :
Bentuk dada simetris

e. Pemeriksaan Jantung :
Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal
S3 (-) S4 (-)

f. Pemeriksaan Abdomen :
 Bekas Luka / operasi :Tidak terdapat bekas luka ataupun operasi

 Linea nigra : terdapat linea nigra

 Striae albicans : Tidak terdapat striae

 Leopod I :TFU belum terabaUsia kehamilan 6 minggu

Teraba balo temen
  Leopod II :-

 Leopod III :-

 Leopod IV :-

 TBBJ :-

 DJJ :-

 Lainnya, sebutkan :-

g. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstremitas Atas dan Bawah ) :

Kekuatan otot : 4 4
4 4

Ada oedem bawah :

- -
- -

h. Pemeriksaan Neurologi :
Refleks patella : + +

D. DATA PENUNJANG
HB: 15,4 HIV :NR GOLONGAN DARAH:B PROTEIN: - GLUKOSA: -
LEKOSIT : 1+ KETON : 2+

E. PROGRAM DAN RENCANA PENGOBATAN

KIE : istirahat cukup, nutrisi simbang
Tx : FE : 1x1
Metronidazol 2x1
 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny. W No. Reg :- Umur : 21 tahun

ANALISA DATA & INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
DS : 1. Observasi TTV 1. Mengobservasi TTV Tgl : 08 Februari 2021 Pukul :
Sakit pinggang, pising, mual 07.30
2. Identifikasipenyebabnyeri 2. Menjelaskanpenyebabnyeri
DO : S:
Klien normal Klien mengatakan nyeri pada
TTV : BB : 45 kg pinggang, mual, muntah dan
TD :110/60 mmHg pusing Klien mengatakan
RR : 18 x/mnt mengerti penyebab nyeri,
S : 36,5 drajat
O : Klien normal
TTV : BB : 45 kg
D.KEP : TD :110/60 mmHg
Gangguanrasa nyaman RR : 18 x/mnt
gangguan adaptasi kehamilan S : 36,5 drajat

A:
Gangguan rasa nyaman sakit
pada pinggang

P:
Lanjutkan