RESUME KEPERAWATAN

PADA KLIEN Ny. M DENGAN G3P2002 UK 30 Mgg ANEMIA

DI RUANG KIA
PUSKESMAS YOSOWILANGUN

PERIODE TANGGAL 1-6 JANUARI 2021

Oleh :

NAMA : NURAIRINNE
NIM : 192303101150

PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
 FORMAT RESUME RAWAT JALAN ANTE NATAL
NAMA MAHASISWA : NURAIRINNE

NIM : 192303101150

TINGKAT/SEMESTER : 2/SEMESTER 3

TANGGAL PRAKTIK : 1 JANUARI 2021

TEMPAT PRAKTIK : PUSLESMAS YOSOWILANGUN

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 31 Thn
Alamat : Ds. Wotgalih kec. Yoso
Agama : Islam
No.RM : 080126
Diagnosis : Anemia
medis

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
Ibu hamil dengan G3P2002 UK 30 Mg merasa pusing berkunang – kunang

2. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

a. HPHT / HPL : 3-7-2020 / 10-4-2021
b. Keluhan
Trimester I : mual dan muntah
Trimester II : tidak ada keluhan
Trimester III : tangan kesemutan 1 bulan lebih

c. Pergerakan janin pertama : ke 20 minggu

kali
d. Pergerakan janin 24 jam < 10 kali 10 – 20 kali > 20 kali
terakhir √ 8kali

e..Riwayat menstruasi
Menarche umur : 11 tahun Siklus : teratur / tidak teratur
Banyaknya : 100 cc Lamanya : 6 hari
Keluhan : Disminore
Cara mengatasi : kompres air hangat
 e. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : G3 P2 A0

ANAK KEHAMILAN PERSALINAN KOMPLIKASI NIFAS ANAK

KE

N T UMUR PENY JENIS PENO PEN LASE INF PERDA JEN BB PB

O H KEHAM ULIT LON YUL RASI EKS RAHAN IS
N ILAN G IT I
1 8 9 bulan Edema normal Bidan - - - - P 3,4
th kaki

2 2 9 bulan - normal bidan - - - - L 3.7

th

3 20 30 Kesem
21 minggu utan 1
bulan
lebih

3. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Tidak ada riwayat penyakit masa lalu

4. RIWAYAT PENYAKITKELUARGA

Tidak ada riwayat penyakit keluarga

5. PERUBAHAN PADA POLA FUNGSI KESEHATAN ( FOKUS )

Tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik, bersih
Kesadaran : baik

2. Tanda – tanda vital

 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 84 x / menit
 Pernafasan : 20 x / menit
 Suhu : 36,7 oC
  TB / BB : 155 cm / 73 Kg
 Lila : 26 cm
 IMT : 32

3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala – Wajah

Kepala : kepala simetris, bersih,

tidak ada benjolan, rambut tidak
rontok, tidak ada nyeri tekan

Wajah : wajah simetris, tidak ada

odem,tidak ada nyeri tekan, wajah
pucat

Mata :
Konjungtiva : anemis
Sclera : tidak ikterik
Pulpebra : simetris

Hidung : simetris, tidak ada

pernafasan cuping hidung, tidak
ada deformitas

Telinga : tidak ada edema pada

aurikula, pendengaran baik

Mulut : tidak ada karies,

membran mukosa kering

Leher : tidak ada benjolan tiroid,

tidak ada nyeri tekan
b. Pemeriksaan Abdomen : tidak ada
luka bekas operasi

c. Pemeriksaan payudara dan ketiak

Simteris, areola mamae
hyperpigmentasi, clostrum atau
asi belom keluar

d. Pemeriksaan Paru : pergerakan

dinding dada normal / simetris ,
tidak ada suara nafas tambahan

e. Pemeriksaan Jantung : ictus

cordis tidk terlihat, tidak ada
nyeri tekan S1 S2 tunggal

f. Abdomen
 Bekas luka/operasi : tidak ada luka operasi
 Linea nigra : terdapat linea nigra
 Striae albicans : terdpat striae albicans
 Leopold I : tinggu fundus uteri 27 cm
Teraba bokong di fundus
 Leopold II
: punggung kanan
 Leopold III
: kepala belom masuk PAP
 Leopold IV
 TBBJ : 2.325
 DJJ : 140 /mnt
 Lainnya, sebutkan
 g. Pemeriksaan Muskuloskeletal

Tidak ada perubahan bentuk

tulang,tidak ada odem

h. Pemeriksaan neurologi
GCS : E: 4 baik atau spontan
V: 5 orientasi baik
M :5 sesuai dg perintah

D. DATA PENUNJANG

Hemoglobin 10.4

Golongan darah A

Albumin Negatif

Reduksi Negatif
HBSAG Negatif

Hiv Negatif

E.
 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien :Ny. M No.Reg:080126 Umur : 31 tahun
No. ANALISA DATA &
DIGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
DS : pusing, berkunang – - Anjurkn makan - Menganjurkan makan m
kunang makanan gizi seimbang gizi seimbang (hati sapi
- ( hati sapi,susu ibu hamil,sayuran hijau)
hamil,sayuran hijau) - Menganjurkan minum o
- Anjurkan minum obat sesuai advis
teratu sesuai advis - Menganjurkan pasien se
- Anjurkan sering minum minum air putih
air putih - Menganjurkan pasien is
- Anjurkan istirahat dengan cukup
dengan cukup
DO : pucat lesu

Tekanan Darah : 120/70

mmHg
Nadi : 84 x /
menit
Pernafasan : 20 x /
menit
Suhu : 36,7 oC

D.KEP :
- Anemia
- kekurangan cairan
No. ANALISA DATA &
DIGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
No. ANALISA DATA &
DIGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN