ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Ny. D DENGAN DEFISIT TEKNIK MENYUSUI

DENGAN BENAR BERHUBUNGAN DENGAN KURANGNYA
INFORMASI

DI RUANG KIA
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
PERIODE TANGGAL 1 – 6 JANUARI 2021

Oleh :

NAMA : NURAIRINNE
NIM : 1923030101150

PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG

FAKULTAS KEPERAWATAN

|1
UNIVERSITAS JEMBER

|2
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN INI TELAH DISAHKAN PADA

TANGGAL 2021

PEMBIMBING KLINIK MAHASISWA

DWI SOEJANTI, S,ST NURAIRINNE

....................................................... ..................................................
NIP. 197103141991032005 NIM. 192303101150

PEMBIMBING AKADEMI

NURUL HAYATI.,S.Kep.,Ners, MM
.......................................................
NIP. 196506291987032008

|3
 FORMAT PENGKAJIAN INTRA / POST NATAL
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
NAMA MAHASISWA : NURAIRINNE

NIM : 192303101150

TINGKAT/SEMESTER : 2/ SEMESTER 3

TANGGAL PRAKTIK : 1 – 6 JANUARI 2021

TEMPAT PRAKTIK : PUSKESMAS YOSOWILANGUN

Ruang / Kelas : ......................................................................................................................................

Tanggal MRS : ..................................................................Jam : ..........................................................
Tanggal : ..................................................................Jam : ..........................................................
Pengkajian
Diagnosa Medis : ......................................................................................................................................

A. IDENTITAS
Inisial Klien : Ny. D Inisial Suami : Tn. A
Usia : 23 Tahun Usia : 25 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa indonesia Suku/Bangsa : Jawa Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : kalipepe Alamat : kalipepe
Status Perkawinan : nikah

B. KELUHAN UTAMA

Ibu Partus 1 nifas 36 hari dengan kb implan

C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Jam setengan 6 pagi sudah pembukaan 2, lalu jam setengah 8 masuk pada pembukaan 6 jam 9
pagi bayi lahir secara normal.

D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 11 tahun Siklus : teratur / tidak teratur
umur
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut Lamanya :7 .hari
HPHT : 27-03-2020 Keluhan : tidak ada keluhan

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : G1 p0

ANAK KE KEHAMILAN PERSALINAN KOMPLIKASI NIFAS ANAK

NO THN UMUR PENYULIT JENIS PENOLONG PENYULIT LASERASI INFEKSI PERDARAH JENIS BB PB
KEHAMILAN AN
1 2021 9 Bulan - nor bidan - - - - p 3150 49
mal

|4
c. Genogram

d. Persalinan sekarang
1 Keluhan His : ………………………………………………
Mulai kontraksi (tanggal/jam), : ………………………………………………
teratur/tidak : ………………………………………………
Interval : ………………………………………………
Lama : ………………………………………………
Kekuatan : ………………………………………………
2 Pengeluaran per vagina : lendir / darah / darah lender / air ketuban
Jenis : ………………………………………………
Jumlah : ………………………………………………
3 Periksa Dalam
Jam : ………………………………………………
Oleh : ………………………………………………
Hasil :
 Effacement : …………………………………………………%
 Ketuban : ………………………………………………
 Presentasi anak : ………………………………………………
 Bidang Hodge : ………………………………………………
4 Kala persalinan
a. Kala I : ………………………………………………
 Mulai : ………………………………………………
persalinan : ………………………………………………
(tanggal/ja : …………………Jam………………Menit
m)
 Lama Kala
I : ………………………………………………
 Pengobatan : …………………Jam………………Menit
yang : ………………………………………………
didapat
: ………………………………………………
b. Kala II : ………………………………………………
 Mulai (tanggal / jam) : ………………………………………………
 Lama Kala II : ………………………………………………
 Pengobatan yang didapat : ………………………………………………
: ………………………………………………
 Penyulit
 Cara mengatasi : ………………………………………………
 Keadaan bayi : ………………………………………………
 Lahir (tanggal / jam ) : baik / jelek
 Jenis kelamin : …………………Jam………………Menit
 Apgar Score 1 / Apgar Score 5 : ………………………………………………
c. Kala III : ………………………………………………
 Mulai (tanggal / jam) : ………………………………………………
 TFU : ………………………………………………
 Kontraksi uterus : ………………………………………………
 Lama Kala III
 Cara kelahiran plasenta : ………………………………………………
 Kotiledon
 Selaput : ………………………………………………
 Perdarahan selama persalinan : ………………………………………………
 Pengobatan yang didapat : ………………………………………………
|5
 d. Kala IV : ………………………………………………
Keadaan umum : ………………………………………………
TTV : : ………………………………………………
 Tekanan Darah : ………………………………………………
5  Nadi
 Respiratory Rate : ………………………………………………
 Suhu : ………………………………………………
TFU : ………………………………………………
Perdarahan : ………………………………………………
Perineum : ………………………………………………
Keadaan bayi
Berat badan / Panjang badan : ………………………………………………
Pusat : ………………………………………………
Perawatan tali pusat : ………………………………………………
Anus : ………………………………………………
Suhu : ………………………………………………
Lingkar kepala : : ………………………………………………
 Lingkaran Sub Occipito : ………………………………………………
Bregmatica (cm)
 Lingkaran Fronto Occipitalis (cm)
 Lingkaran mento Occipitalis (cm)
Kelainan kepala
Lain-lain
Pengobatan yang didapat

e. Rencana perawatan bayi

Kesanggupan dan pengetahuan
dalam merawat bayi :
 Breast care : ………………………………………………………….
 Perineal care : ………………………………………………………….
 Nutrisi : ………………………………………………………….
 Senam nifas : ………………………………………………………….
 KB : ………………………………………………………….
 Menyusui : ………………………………………………………….

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

Melaksanakan KB : ibu menggunakan kb
Bila ya, jenis kontrasepsi yang digunakan : jenis kb implan
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : sejak tanggal 3 februari
Masalah yang terjadi : merasakan gatal pada area pemasangan kb implan

3. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami ibu :-
Pengobatan yang didapat :-
Riwayat penyakit keluarga :-

4. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan :-
Bahaya :-
Lainnya, sebutkan … :-

5. ASPEK PSIKOSOSIAL
Persepsi ibu setelah melahirkan
Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan
terhadap kehidupan sehari-hari?
Bila ya, bagaimana?
Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin
Ibu tinggal dengan siapa?
Siapa orang yang terpenting bagi ibu?
Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini
Keadaan mental untuk menjadi ibu
: merasa memiliki tanggung jawab atas bayinya
: iya, ibu menikmati proses dalam mengurus
bainya
: ibu ingin menjadi orang tua yang baik
:ibu tinggal bersama orang tua dan suaminya
:anak
:mendukung ibu menjadi orang tua yang baik
:ibu siap dan sanggup merawat anaknya

|6
6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS
a Pola Nutrisi
Frekuensi makan :3 kali sehari
Nafsu makan : nafsu makan baik
Jenis makanan rumah :nasi sayur, lauk pauk
Makanan yang tidak :tidak ada alergi
disukai/alergi/makanan
b Pola Eliminasi
BAK :BAK normal
Frekuensi :4-5 kali sehari
Warna :kuning jernih
Keluhan saat BAK :tidak ada
BAB : BAB normal
Frekuensi :1-2 kali sehari
Warna :kuning
Bau :khas
Konsistensi :lunak
Keluhan saat BAB :tidak ada
c Pola Personal Hygiene
Mandi :2 kali sehari
Frekuensi :2 kali sehari
Sabun :nuvo
Oral Hygiene :2 kali sehari
Frekuensi :2 kali sehari
Waktu :pagi,sore
Cuci rambut :sekali 2 hari
Frekuensi :sekali 2 hari
Shampoo :dove
d Pola Istirahat tidur
Lama tidur :3 jam
Kebiasaan sebelum tidur :tidak ada
Keluhan :tidak ada
e Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan :menyapu, memasak
Waktu bekerja :sebagai ibu rumah tangga
Olah raga :jalan pagi
Kegiatan waktu luang : menonton tv
Keluhan dalam aktifitas : tidak ada

f Pola kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan
Merokok
Minuman keras
Ketergantungan obat

7. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran Compos mentis/apatis/delirium/somnolen/sopor/koma
GCS ..................................................................................
 Tekanan Darah : 110/70 mmhg
 Nadi : 80 /mnt
 Frekuensi Pernapasan :24/mnt
 Suhu :36,6 ͦc
Berat Badan / Tinggi badan
Kepala :
 Bentuk : simetris
 Keluhan :tidak ada
 Mata :penglihatan jelas
 Kelopak Mata :tidak odem
 Gerakan mata :spontan mengikuti objek
 Konjungtiva :tidak anemis
 Sklera : tidak ikterik
|7
  Pupil :isokor
 Akomodasi :baik
 Lainnya, sebutkan
Hidung
 Reaksi alergi : tidak ada alergi
 Sinus :tidak ada sinusitis
 Lainnya, sebutkan :
Mulut dan Tenggorokan
 Gigi geligi :lengkap
 Kesulitan menelan :tidak ada kesulitan menelan
 Lainnya, sebutkan
Dada
 Mammae : bentuk simetris
 Areola mammae :hyperpigmentasi
 Papilla mammae :menonjol
 Colostrum :colostrum (+)
Paru
 Inspeksi :bentuk normochest
 Palpasi :tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :sonor
 Auskultasi :tidak ada suara tambahan
Jantung
 Inspeksi :ictus cordis tidak tampak
 Palpasi :teraba ictus cordis di ics 4 dan 5
 Perkusi :suara normal
 Auskultasi :s1 dan s2 tunggal
Abdomen
 Mengecil :setelah melahirkan perut mulai mengecil
 Linea & striae :linea = nigra striae = livide
 Luka bekas operasi :tidak ada bekas luka operasi
 TFU
 Kontraksi :kontraksi uterus sedang
 Lainnya, sebutkan
Genitourinari
 Perineum :
 Lochea :lubra (merah)
 Vesika urinaria
 Lainnya, sebutkan
Ekstremitas
 Turgor kulit :baik/ bagus
 Warna kulit :sawo matang
 Kontraktur pada persendian :tidak ada kontraktur
ekstremitas
 Kesulitan dalam pergerakan :tidak ada kesulitan dalam pergerakan
 Lainnya, sebutkan

|8
E. DATA PENUNJANG
Laboratorium

Hemoglobin 10,6
Golongan darah o
Albumin N
Reduksi N
TPHA N
HIV N
HBSAG N

Terapi yang didapat

Fe 1×1
Vit C 1×1

F. DATA TAMBAHAN

|9
 ANALISA DATA

DATA INTERVENSI IMPLEMENTASI

Ds. : ibu memasang kb - Jelaskan efek samping - Menjelaskan efek

implan agar tidak terjadi penggunaan samping penggunaan
kehamilan dalam jarak dekat kontrasepsi kontrasepsi
- Gali pengetahuan - Menggali
pasien tentang pengetahuan pasien
Do. : - TD :110/80 mmhg kontrasepsi tentang kontrasepsi
- Jelaskan macam- - Menjelaskan macam –
- N : 80 / mnt macam kontrasepsi macam kotrasepsi
- S :36,6 ͦ C
- RR : 24/ mnt

Ds : ibu susah menuyusui - Ajarkan ibu teknik - Mengajarkan ibu

bayinya menyusui dengan tekni menyusui
benar dengan benar
Do: - daya menghisap bayi - Ajarkan ibu memijat - Mengajarkan ibu cara
lemah payudara dengan memihat payudara
- benar dengan benar
- Ibu kesusahan - Ajarkan ibu - Mengajarkan ibu
menyusui bayinya memposisikan bayi memposisikan bayi
dengan benar saay dengan benar saat
menyusui menyusui bayi

D.Kep :

- kesiapan meningkat
menjadi orang tua

- defisiensi teknik menyusui

dengan benar berhubungan
dengan kurangnya informasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. kesiapan meningkat menjadi orang tua
| 10
 2. defisiensi teknik menyusui dengan benar berhubungan dengan kurangnya informasi

EVALUASI

Diagnosa Evalusia Paraf

Keperawatan
1. kesiapan meningkat S: ibu memasang kb implan agar tidak
menjadi orang tua terjadi kehamilan dalam waktu dekat

O : Ibu memahami tentang penjelasan

efek samping kontrasepsi,macam-
macam kontrasepsi.

A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi

2. defisiensi teknik S : ibu susah menusui bayinya

menyusui dengan benar
berhubungan dengan O: ibu faham dan bisa menerapkan
kurangnya informasi teknik menyusui dan memijat payudara
dengan benar

A : masalah teratasi

P: hentikan intervensi

| 11
| 12