FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian : 22 okt 2020

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Data
Nama : An.H Nama Ayah : Tn.R
Tempat-tanggal lahir : Jakarta, 29-07-2010 Nama Ibu : Ny.T
Usia : 10 tahun Pekerjaan Ayah : Usaha
Agama : Islam Pekerjaan Ibu : IRT
Suku / Bangsa : Manado
Alamat rumah : Jl.merpati no 17A Bekasi
Teelpon Rumah : -
HP :

2. Keluhan Utama
Ibu Klien mengatakan An.H badan lemas, pusing, An H mengeluh rasa kesemutan pada
kaki / tungkai bawah, Di tangan sebelah kiri An H ada luka yang tidak kunjung sembuh.
Awalnya luka timbul seminggu yang lalu karena garukan terus – menerus pasca digigit
serangga kemudian orangtua An H melakukan perawatan luka pada An H seadanya
selama 5 hari namun luka semakin lama semakin bertambah buruk. An H mengeluh luka
terasa nyeri seperti tertusuk dengan skala 5.

3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Antenatal
Kesehatan ibu waktu hamil tidak ada gangguan kesehatan. Pemeriksaan kehamilan
teratus setiap 1 bulan sekali, di periksa oleh dokter, ibu klien mendapat imunisasi TT.
Tidak ada riwayat pengobatan saat kehamilan.
 b. Masa natal
Melahirkan di usia kehamilan 38 minggu dengan persalinan normal di rumah sakit
RSIA Bunda di tolong oleh dokter dan bidan, bayi saat lahir langsung menangis
kencang , BB 3000 gr, PB 53 cm,

c. Neonatal
Bayi sehat , kulit kemerahan tidak ada kekurangan apapun, pemberian minum di
berikan ASI, lain-lain tidak ada.

4. Riwayat Keshatan Masa Lampau

a. Penyakit yang pernah diderita : Demam
b. Pernah dirawat di Rumah Sakit : Tidak pernah
c. Obat-obatan yang digunakan : Tidak ada
d. Tindakan Operasi : tidak ada
e. Alergi : tidak ada alergi makanan atau obat
f. Imunisasi : Lengkap

Riwayat Kesehatan Keluarga ( BUAT GENOGRAM )

I. RIWAYAT KELUARGA (BUAT GENOGRAM 3 GENERASI KEATAS)

:Laki-laki
:Perempuan

:Pasien
:Meninggal
: Tinggal serumah
5. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : orang tua
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : Baik
4. Pembawaan secara umum : anak ceria dan sopan
5. Lingkungan rumah : bersih , tenang dan jauh dari keramaian

6. Kebutuhan Dasar
a. Makan
1) Makanan yang disukai / tidak disukai : klien suka makan coklat, permen dan
gulali, makanan yang tidak di sukai sayur sayuran.
b. Pola makan / jam makan : klien biasa makan 3x sehari dan waktu tidak tentu
c. Tidur
1) Lama tidur siang : 4 jam
2) Lama tidur malam : 9 jam
3) Kebiasaan sebelum tidur : Minum susu coklat
d. Personal Hygiene
1) Mandi : 2 kali sehari
2) Mencuci rambut : 1x kali per hari
3) Menggosok gigi : 3 kali /hari
e. Eliminasi
1) BAB : lembek padat, warna kuning ,bau khas
2) BAK : warna kuning jernih
f. Aktivitas bermain
Klien suka bermain gawai bersama anak tetangga

7. Keadaan Saat Ini

a. Diagnosis Medis : DM tipe I
b. Tindakan Operasi : Tidak ada
c. Status nutrisi : ibu klien mengatakan klien masih dapat makan dan minum dan lebih
suka makan junkfoot atau friedchicken
d. Status cairan : Minum + 200 cc air putih, Terpasang Infus NaCl 16x/menit
e. Obat-obatan :
 Paracetamol 3x10 ml

f. Aktivitas
Klien lebih banyak terbaring di tempat tidur dan diam karena badan nya lemas
g. Tindakan keperawatan
 Pantau ttv
 Kaji tanda-tanda sianosis
 Berikan perawatan luka steril

h. Hasil pemeriksaan penunjang – Laboratorium

1) Laboratorium
Hasil lab tanggal Senin 21 Oktober 2020

Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 12 L= 14,0- 18,0 g/dl
Leukosit 15.500 4800- 10.800 ut
Eritrosit 4 L= 4,7 – 6,1 dula/ul
Hematrokrit 42,5 L= 42- 52
Trombosit 200.000 150.000- 450.000 ut
SGOT 25 0-35 unit/L
SGPT 24 0-45 unit/L g/dl
Purin 24 11 mg/dl
GuladarahSewaktu 250 120-140 mg/dl
Kreatinin serum 2 1.9
BUN 50 48
Urea 120 102

2) Data Tambahan
1. Hasil rontogen :-
Ibu An. H belum mengerti penyakit yang diderita anaknya, apa penyebab nya
dan bagaimana mencegah luka yang semakin memburuk
8. Pemeriksaan Fisik

No Sistem Hasil
1. Tanda-tanda vital
 Suhu 38,5o C
 Nadi 120 x/menit

 RR 20 x/ menit

 BB 25 kg
130 cm
 TB
2.
Kepala- leher
Bentuk kepala mesochepal tidak terdapat lesi
 Bentuk kepala ataupun nyeri tekan,kulit kepala baersih.
 Mata Bentuk dan letak mata simetris, tidak ada gangguan
penglihatan.

 Sklera sklera anikterik.

 Konjungtiva Tidak terdapat konjungtiva anemis.

Jika cahaya didekatkan ke mata pupil mengecil,
 Reflek pupil
jika cahaya dijauhkan pupil membesar.
terhadap cahaya
Bentuk hidung simetris, reflek bersin baik.
 Hidung
Terdapat penyumbatan jalan nafas karena produksi
sekret yang berlebih, tidak ada polip, terpasang
oksigen 2-3 lmp

 Mulut– Kebersihan mulut kurang, warna bibir pucat.

tenggorokan
 Vena jugularis Tidak ada pembesaran vena jugularis.

Thoraks / paru-paru Simetris antara kanan dan kiri, pengembangan paru

 Inspeksi maksimal, hiperventilasi, terdapat retraksi dinding

dada minimal saat bernafas.
3. Torak kanan kiri simetris, Tidak ada nyeri tekan.
 Palpasi
Terdapat suara vsikuler
 Auskultasi
 Jantung
Bunyi jantung reguler terdengar lupdup, tidak ada
bunyi mu-mur.
4.  Inspeksi Tidak terdapat pembesaran diperut.

 Palpasi Perut tidak kembung, tidak teraba pembesaran hati

 Auskultasi atau limfa, tidak ada nyeri tekan.

Abdomen abdomen simetris, Bising usus 23 x/menit.

Genetalia
Tidak ada masalah
5.
Anus Tidak tampak kemerahan pada anus dan tidak ada
hemoroid.

Ekstremitas Kekuatan otot 5 5 klien tampak lemah.

5 5

Pengkajian neurologis
Orientasi terhadap orang asing baik, anak mulai
 Status mental memberikan senyuman dan tertawa.
6.

 Fungsi motorik Tidak ada gangguan

 Fungsi sensorik Peka terhadap rangsangan tajam tumpul.

 Reflek tendon Tidak terkaji.

7 Integumen
turgor kulit kembali dalam 2 detik, elastis,
terdapat luka ditangan kiri basah, ada pus dan
berbau

9 Perut abdomen supel, bising usus 15x/menit,

10 TTV Sh : 38.40 C, Nd : 119 x/menit RR : 23 x/menit

9. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

a. Sosialisasi dan Kemandirian : mampu berkomunikasi dan berinteraksi dengan orang
lain,namun masih malu-malu.
b. Gerak Kasar : anak sudah bisa berjalan dan berlari
 c. Gerakan halus : anak sudah bisa makan sendiri menggunakan sendok dan ambil
minum sendiri.
d. Bicara dan kemandirian : klien sudah mampu berbicara dan memahami apa yang di
Tanya dan apa yang di katakana orang lain.

10. Dampak Hospitalisasi

Pada anak : klien sedikit takut jika ada tim medis yang datang tetapi ibu selalu bisa
menenangkan .
Pada keluarga: ibu klien Sedih dan cemas melihat keadaan anaknya karen luka di tangan
kiri yang semakin memburuk dan menimbulkan nyeri

11. Resume
Senin 21 Oktober 2020 An H dibawa ke IGD oleh orangtuanya pukul 16.00WIB. Ibu
Klien mengatakan An.H badan lemas, pusing, An H mengeluh rasa kesemutan pada kaki
/ tungkai bawah, Di tangan sebelah kiri An H ada luka yang tidak kunjung sembuh.
Awalnya luka timbul seminggu yang lalu karena garukan terus – menerus pasca digigit
serangga kemudian orangtua An H melakukan perawatan luka pada An H seadanya selama 5 hari namun
luka semakin lama semakin bertambah buruk. An H mengeluh luka terasa nyeri seperti tertusuk

dengan skala nyeri 5. ada demam sejak tgl 1 hari sebelum masuk RS namun demam
hilang timbul, Klien tampak sesak lemas dan capek mukosa bibir kering, wajah pucat.
Dilakukan tindakan keperawatan dengan memberikan paracetamol 3x10 ml, perawatan
luka, mengatur posisi, mengukur tanda-tanda vital Sh : 38.40 C, Nd : 119 x/menit RR : 23
x/menit.. Dan dilakukan tindakan kolaboratif memasang memasang infus IVFD dengan
NaCL 1000 ml/24 jam 13 tetes/menit, dan memberikan As. Mefenamat 2x 100 mg. Pada
pukul 20.00 wib anak H dipindahkan di Ruang Anak dan dilakukan pengkajian ulang
12. Data Fokus

Data subjektif Data objektif


Analisa Data
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1

13. Masalah Keperawatan

1.
2.
3.
dst
 RENCANA KEPERAWAYAN
Diagnosa
Tujuan
No Keperwatan Intervensi Keperawatan Rasional Tindakan
Kriteria Hasil
DS dan DO
1