LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN NY. D POST OP SECTIO CAESAREA

STASE MATERNITAS

Disusun Oleh :

ANISATUL MUFARIHAH
20902000003

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2021
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Umur : 33 th
Status obstetric : nifas hari 1
G2 P2 A0
Keadaan bayi waktu
Tipe Komplikasi Nifas Umur Sekarang
No BB lahir Lahir
Persalinan
1. SC 2,7 kg Baik Tidak ada 6 Tahun
2. SC 3,3 kg Baik Tidak ada 1 hari

2. Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada perut

3. Riwayat kesehatan sekarang : Klien terpasang balutan pada bekas jahitan sc, pasien
mengeluh nyeri pada saat miring dan aktivitas berlebih, pasien mengatakan pola
tidur berubah dan kurang mengetahui tentang perawatan post sc
4. Masalah kehamilan : -
5. Riwayat menstruasi
1. Menarche umur : 12 tahun
2. Siklus menstruasi : 28 hari
3. Lama menstruasi : 7 hari

6. Riwayat KB
Jenis KB : pasien mengatakan tidak pernah KB
Lama KB : tidak ada
7. Pemeriksaan fisik (Head to Toe)
1. Kesadaran : composmetis (GCS : E : 4 M : 5 V : 6)
2. Penampilan : pucat
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh : 36,5ºC
 b. Tekanan Darah : 107/63
c. Respirasi : 20x/m
d. Nadi : 77x/m
4. Kepala : Mesocepal, berambut lebat hitam, rapi
5. Mata : Konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal, reflek pupil baik, sklera
baik
6. Hidung : Normal dan simetris tidak terdapat lesi.
7. Telinga : Kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan cairan, pendengaran
normal
8. Mulut dan Tenggorokan : Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat berwarna
putih kekuningan, mukosa bibir tampak kering. Leher tidak ada benjolan ( tidak
terdapat pembesaran vena jugularis)
9. Dada
Jantung :
- Inspeksi : tidak ada jejas, simetris kanan kiri
- palpasi : tidak ada krepitasi tulang
- Perkusi : suara redup pada jantung
- Asukultasi : bunyi jantung S1 dan S2 (lup dup) dan tidak ada suara
tambahan

Paru- paru :
- Inspeksi : tidak ada jejas, simetris kanan kiri
- Palpasi : tidak ada krepitasi tulang
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Vesikuler

Payudara :
- Inspeksi : simetris kanan kiri
- Palpasi : tidak ada benjolan
- Colostrum : sudah keluar

10. Abdomen  :
 - Keadaan : baik
- Inspeksi : terdapat jahitan post SC
- Palpasi : terdapat nyeri tekan
11. Genetalia : Genetalia pasien normal dan tidak ada luka
12. Eliminasi :
- Kesulitan BAK : -
- Kesulitan BAB : -
13. Ekstremitas atas dan bawah

a. Terdapat varises
b. Tanda homans : baik
c. Kuku bersih pucat, kulit kuning langsat, bersih, turgor kulit baik, tidak ada
edema
d. Capilarry refill : <2 dtk
e. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua ekstrimitas
yaitu kekuatan otot, koordinasi gerak dan keseimbangan, penggunaan alat
bantu : Pasien mengatakan sulit menggerakkan ekstremitas.
8. Pengkajian kebutuhan khusus
1. Oksigenasi
Pasien terpasang oksigen
2. Nutrisi
Asupan makanan ibu : jenis bubur, nafsu makan menurun
3. Cairan
Asupan cairan : pasien mengatakan minum air putih sebanyak 1,5 liter dan teh
4. Eliminasi
Terpasang kateter
5. Kenyamanan

P = nyeri post sc
Faktor memperberat : bergerak/ miring terlalu lama
Faktor memperingan : istirahat
Q = Tajam
 R = abdomen
S=6
T = hilang – timbul
9. Data Penunjang

a.Hasil Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan laborat :
Pemeriksaan Laboratorium :
- Klorida (Cl) : 111.0

IMUNOLOGI :
- HbsAg (Kuantitatif) : 0.00

URINALISA
Urin Lengkap
- Warna : kuning
- Kejernihan : Agak keruh
- Protein : Neg
- Reduksi : Neg
- Bilirubin : Neg
- Reaksi/pH : 6.5
- Urobilinogen : 0.2
- Benda Keton : Neg
- Nitrit : Nrg
- Berat jenis : 1.015
- Darah (blood) : Neg
- Leuksit : Neg

Mikroskopis
- Sel epitel : > 100
- Eritrosit : 0-1
- Leukosit : 1-2
- Silinder : 0
 - Parasit : Neg
- Bakteri : Positif 1(+)
- Jamur : Negatif
- Kristal : Negatif
- Benang mukus : Negatif

b. Diit yang diperoleh : bubur (post op)

Terapi :
- Cefazolin 2x1 gr
- Methylergometrine 1x1
- Kaltrofeen Supp : 3x1
- Paracetamol : 3x2 tablet

B. ANALISA DATA

Tgl / Data Fokus Problem Etiologi TTD

jam
02-09- DS : Nyeri Akut Agen
2021 - klien mengatakan masih (D0077) pencedera
merasa nyeri di perut pasca fisik
10.00 operasi
- P = nyeri post sc
Q = Tajam
R = abdomen
S=5
T = hilang – timbul

DO :
- Kesadaran : composmentis,
pucat

TD: 107/63
 RR :20x/m
Nadi : 77x/m
Suhu : 36,5
02-09- DS : - Risiko infeksi Tindakan
2021 (D0142) invasif
DO :
10.30 - Tampak terpasang balut pada
jahitan post sc
02-09- DS : Defisit Kurang
2021 - Klien mengatakan tidak tahu pengetahuan terpapar
cara perawatan luka pasca (D0111) informasi
10.45 operasi

DO : -

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA:

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (D.0077)
2. Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasive (sc) (D.0142)
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0111)

D. PLANNING / INTERVENSI

Tgl / Diagnosa Tujuan & Intervensi TTD

jam keperawatan Kriteria Hasil
02-09- Nyeri Akut bd Tujuan : setelah di Menejemen Nyeri
2021 Agen lakukan tindakan (I.08238)
pencedera fisik keperawatan di harapkan Observasi :
10.00 nyeri menurun (L.08066) - Identifikasi lokasi,
dengan karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas,
- Keluhan nyeri dari intensitas nyeri
menurun - Identifikasi skala
 - Meringis menurun nyeri
- Perasaan takut - Identifikasi respon
mengalami cedera nyeri non verbal
berulang menurun - Identifikasi faktor
- Tekanan darah yang memperberat
membaik dan memperingan
nyeri
Terapeutik :
- Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat
dan tidur
Edukasi :
- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
02-09- Risiko infeksi Tujuan : setelah di Pencegahan infeksi
2021 bd tindakan lakukan tindakan (I.14539)
invasif keperawatan di harapkan Observasi
10.15 tidak ada resiko infeksi - Monitor tanda dan
(L.14137) dengan gejala infeksi
Kriteria Hasil : Terapeutik
- Luka jahitan - Berikan perawatan
 membaik luka dengan
- Integritas kulit dan mengganti balut
jaringan membaik - Cuci tangan
- Pada saluran selang sebelum dan
cateter tidak terdapat sesudah kontak
infeksi dengan pasien
- Pertahankan
tekmnik aseptik
Edukasi
- Jelaskan tanda
infeski
- Ajarkan cara
memeriksa luka
- Anjurkan
meningkatkan
nutrisi dan cairan
02-09- Defisit Tujuan : setelah di Edukasi Kesehatan
2021 pengetahuan lakukan tindakan (I.12383)
bd kurang keperawatan di harapkan Observasi
10.30 terpapar tingkat pengetahuan - Identifikasi kesiapan
informasi (L.12111) meningkat dan kemampuan
dengan menerima informasi
Kriteria Hasil :
Terapeutik
- Verbalisasi minat
- Sediakan materi dan
dalam belajar
media pendidikan
meningkat
kesehatan
- Kemampuan
- Jadwalkan
menjelaskan
pendidikan
pengetahuan tentang
kesehatan sesuai
suatu topik meningkat
kesepakatan
- Perilaku sesuai dengan
- Berikan kesempatan
 pengetahuan meningkat untuk bertanya

Edukasi
- Ajarkan perilaku
hidup sehat dan
bersih

E. IMPLEMENTASI (dilakukan per diagnosa yang muncul/3 hari perawatan)

HARI 1

Tgl / Diagnosa Implementasi Respon TTD

jam keperawatan
03-09- Nyeri Akut bd - Melakukan pengkajian S : - klien mengatakan
2021 Agen pqrst masih nyeri di bagian
pencedera - Monitor kondisi umum luka post sc namun
13.00 fisik dan TTV berkurang
- Mengidentifikasi O : - keadaan baik,
adanya nyeri atau kesadaran
keluhan fisik lainnya composmentis
- Memberikan terapi - TD : 120/60, S :
nonfarmakologi (terapi 36,5 RR : 20x, N :
relaksasi nafas dalam) 89x
- P : post sc
- Q : Tajam
- R : abdomen
- S:3
- T : hilang timbul

03-09- Risiko infeksi - Monitor tanda dan S:-

2021 bd tindakan gejala infeksi
O : Klien tampak
invasif - Jelaskan tanda infeksi
kooperatif
13.30
03-09- Defisit - Mengidentifikasi S:-
2021 pengetahuan kesiapan dan O : Klien tampak
bd kurang kemampuan menerima kooperatif
13.45 terpapar informasi
informasi - Mengajarkan perilaku
hidup sehat dan bersih

HARI 2

Tgl / Diagnosa Implementasi Respon TTD

jam keperawatan
04-09- Nyeri Akut - Monitor kondisi umum S : - klien mengatakan
2021 bd Agen dan TTV masih nyeri di bagian
pencedera - Mengidentifikasi luka post sc
12.45 fisik adanya nyeri atau O : - keadaan baik,
keluhan fisik lainnya kesadaran
- Mengajarkan terapi non composmentis
farmakologi (terapi - TD : 120/70, S :
relaksasi nafas dalam) 36 , RR : 20x,
N : 82x
- P : post sc
- Q : Tajam
- R : abdomen
- S:3
- T : hilang timbul
- Luka operasi
membaik

04-09- Risiko infeksi - Berikan perawatan luka S :

2021 bd tindakan dengan mengganti balut O : - klien kooperatif
invasif - Ajarkan cara - Luka klien tampak
13.00 memeriksa luka membaik
 - Anjurkan meningkatkan
nutrisi dan cairan

04-09- Defisit - Mengajarkan perilaku S : klien mengatakan

2021 pengetahuan hidup sehat dan bersih paham apa yang
bd kurang - Mengajarkan untuk dikatakan perawat
13.15 terpapar perawatan luka post op O : Klien tampak
informasi kooperatif

A. EVALUASI (dilakukan setiap hari, per shift, per diagnosa keperawatan yang
muncul)
 HARI 1

Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD

03-09-2021 Nyeri Akut bd Agen S :
pencedera fisik - klien mengatakan masih nyeri
15.00 O:
- kesadaran composmentis
- TD : 120/70, N = 89x, RR= 20x,
S : 36
- P : post sc
- Q : Tajam
- R : abdomen
- S:3
- T : hilang timbul
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV dan skala nyeri
- Berikan terapi nonfarmakologi
(terapi relaksasi nafas dalam)
03-09-2021 Risiko infeksi bd S : klien mengatakan nyeri pada luka
tindakan invasif jahitan operasi
15.15 O : klien tampak terbalut luka post sc
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Berikan perawatan luka dengan
mengganti balut
- Ajarkan cara memeriksa luka
- Ajarkan cara pencegahan infeksi
03-09-2021 Defisit pengetahuan S:
bd kurang terpapar - Klien mengatakan tidak tahu
15.30 informasi perawatan luka post sc
O : klien masih tampak bingung terkait
 penyakitnya
A : masalah belum terasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Ajarkan perilaku hidup sehat dan
bersih

HARI 2
Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD
04-09-2021 Nyeri Akut bd Agen S :
pencedera fisik - klien mengatakan nyeri berkurang
15.00 O:
- kesadaran composmentis
- TD : 120/80, S : 36 , RR : 20x,
N : 82x
- P : post sc
- Q : Tajam
- R : abdomen
- S:3
- T : hilang timbul
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV dan skala nyeri

04-09-2021 Risiko infeksi bd S:

tindakan invasif - Klien mengatakan sedikit tahu
15.15 cara memeriksa luka

O : klien tampak terbalut luka post sc

A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- berikan perawatan luka dengan
mengganti balut
 - ajarkan cara pencegahan infeksi
04-09-2021 Defisit pengetahuan S:
15.30 bd kurang terpapar - Klien mengatakan paham terkait
informasi perawatan luka post op
O : klien tampak kooperatif
A : masalah defisit pengetahuan teratasi
P : hentikan intervensi