MAKALAH KELOMPOK

“TUGAS PEMBUATAN PROSES KEPERAWATAN

SESUAI PENGKAJIAN MENURUT VIRGINIA HENDERSON”

Mata kuliah : Proses Keperawatan dan Berfikir Kritis

Dosen Pengampu : Ns. Tut Wuri Prihatin, S.Kep. M.Kes.

Disusun Oleh :

1. Agus Listiyaningsih (2107083) 6. Puji Siswanti (2107074)

2. Ahmad Najib (2107028) 7. Puput Nor Puspitasari (2107058)
3. Iwan Nurrozi (2107045) 8. Siswanto (2107062)
4. Jefri Bayu Permana (2107046) 9. Sri Sayekti (2107085)
5. Mohamad Sigit (2107084) 10. Yuliyani (2107073)

PROGRAM STUDI TRANSFER S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG
2022
CONTOH KASUS 3 :
Seorang perempuan berusia 36 tahun, datang ke Poliklinik dengan keluhan tubuhnya
semakin gemuk. BB dua bulan yang lalu 60 kg, sedangkan BB saat ini 80 kg. Selama 2
bulan terakhir, abdomen membesar dan mengalami amenorhea, test urine “HCG Negatif”.
Keluhan dalam satu bulan terakhir sering merasa fatique, malaise dan merasakan nyeri
sendi. Pasien nampak moon face dengan hiperpigmentasi dan jerawat sampai leher,
tubuhnya gemuk dengan lengan, tangan dan jari-jari relatif kecil atau kurus. Shifting
dullness (-) hepar dan lien tidak teraba.
Pemeriksaan TTV didapatkan, TD : 150/90 mmHg, Nadi : 100 ×/menit, RR : 22 ×/menit,
suhu : 37,7⁰C.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan, Hb : 11,9 g/dL, Leukosit : 7800/uL, Trombosit
: 172.000/uL, Ka : 3,00 mmol/L, Na : 140,0 mmol/L, Gula Darah Sewaktu : 225 mg/dL

A. Pengkajian
a. Identitas klien :
Nama : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
b. Keluhan utama : Klien mengatakan tubuh semakin gemuk, perut membesar dan
nyeri sendi.
c. Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan dua bulan terakhir perut
membesar, tidak menstruasi. Satu bulan terakhir merasa sering kelelahan, kurang
sehat dan nyeri sendi – sendi, BB dua bulan yang lalu 60 kg, sedangkan BB saat
ini 80 kg.
d. Riwayat penyakit dahulu : -
e. Riwayat keluarga : -

B. Pola Fungsional menurut Virginia Henderson

1. Pola pernafasan : Suara nafas vesikuler, Klien mengatakan tidak sesak nafas
2. Pola makan dan minum : Klien makan 3× sehari dengan porsi kurang lebih ½
piring, minum air putih kurang lebih 3 gelas ( 600 ml ) per hari
 3. Pola eliminasi : Klien mengatakan dirumah BAB 1× per hari, BAK 3-4×
perhari, tidak ada keluhan BAB dan BAK
4. Pola aktivitas dan latihan : Klien dapat beraktifitas seperti biasa tetapi klien
sering merasakan cepat kelelahan sehingga kadang butuh bantuan dari keluarga
yang lain.
5. Pola istirahat dan tidur : Klien mengatakan dirumah tidur dari jam 22.00 sampai
jam 05.00 tetapi sering terbangun karena sering merasakan nyeri pada sendi –
sendi dan merasa kurang nyaman jika tidur dengan posisi telentang.
6. Pola berpakaian : Klien kadang dibantu oleh anggota keluarga yang lain
7. Pola rasa nyaman : Klien merasa kurang nyaman dengan perut yang membesar
8. Pola aman : Klien berhati-hati karena merasakan perut yang semakin membesar
9. Pola kebersihan diri : Klien dibantu oleh anggota keluarga yang lain
10. Pola komunikasi : Klien menggunakan bahasa indonesia
11. Pola ibadah dan keyakinan : Klien selalu menjalankan sholat 5 waktu
12. Pola produktifitas : Klien berjualan di rumah.
13. Pola rekreasi : -
14. Pola kebutuhan belajar : -

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : KU pasien Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda - tanda vital :
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 100 ×/menit
Suhu : 37,7⁰C
RR : 22 ×/menit
4. Pengukuran Antropometri
Tidak terkaji
5. Pemeriksaan Kepala :
I. : Bentuk kepala mesocephal, simetris kanan kiri, tidak terdapat benjolan pada
kepala, kulit kepala bersih, warna rambut hitam dan ada yang sudah memutih
Pa : Tidak ada nyeri tekan
6. Pemeriksaan Mata
I : Tidak memakai alat bantu penglihatan, terdapat kantung mata. Kelopak mata :
simetris kanan dan kiri, kelopak mata baik, konjungtiva Tidak anemis,
penyebaran rambut alis merata. Sclera tidak ikterik, kornea jernih, ukuran pupil
isokor.
Pa : Tidak ada nyeri tekan pada kedua mata klien.
7. Pemeriksaan Hidung
I : Bentuk hidung klien kecil, tidak terdapat deviasi atau pembengkakan tulang
hidung, lubang hidung simetris kanan kiri, tidak terdapat secret, pelebaran nares
normal.
Pa : Tidak ada nyeri tekan pada batang dan jaringan lunak hidung
8. Pemeriksaan Mulut
I : Bibir simetris atas bawah, mukosa lembab, gusi merah, gigi putih, bibir
sianosis, tidak terdapat pembesaran tonsil.
Pa : Tidak ada nyeri tekan pada kedua dinding mulut
9. Pemeriksaan Telinga
I : Posisi telinga simetris kanan dan kiri, kulit bersih, liang telinga agak kotor,
tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada benjolan.
Pa : tidak ada nyeri tekan pada kedua telinga klien.
10. Pemeriksaan Leher
I : Tidak ada pembengkakan, jika digerakkan fleksi ekstensi tidak terdapat nyeri.
Terdapat jerawat di beberapa bagian.
Pa : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid.
11. Pemeriksaan Integumen : Kulit terlihat kurang bersih, wajah bengkak, terdapat
bintik-bintik warna hitam dan jerawat di wajah sampai leher.
12. Pemeriksaan Dada :
Inspeksi : Bentuk dada simetris, Tidak ada jejas atau trauma
Palpasi : Tidak terdapat benjolan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
 13. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : Tampak cembung, Ascites
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Pekak, Shifting dullness (-)
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak
teraba
14. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis
Perkusi : Pekak
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada.
Auskultasi : Bunyi jantung 1(lup) = Bunyi jantung 2(dup), tidak terdapat bunyi
murmur, regullar
15. Pemeriksaan Genetalia
Tidak ada gangguan
16. Pemeriksaan Rektum dan Anus
Tidak terkaji
17. Pemeriksaan Neurologis dan Extremitas
Status kesadaran : Composmentis

D. Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin : 11,9 g/dL
Leukosit : 7800/uL
Trombosit : 172.000/uL
Kalium : 3,00 mmol/L
Natrium : 140,0 mmol/L
Gula Darah Sewaktu : 225 mg/dL
Urin HCG : Negatif

E. Terapi
--
F. Analisa data
No Data Masalah Etiologi
1. DS : Risiko Ascites
- Pasien mengatakan cepat ketidakseimbangan
lelah. cairan berhubungan
- Perut semakin membesar (D.0036)
DO :
- Hasil Kalium 3,0 mg/dL

2. DS : Risiko ketidakstabilan Penambahan berat

- Pasien mengatakan BB kadar kadar glukosa badan
semakin meningkat darah (D.0038).
selama 2 bulan
DO :
- BB 2 bulan lalu 60kg,
BB sekarang 80kg
Hasil GDS : 225 mg/dL
3. DS : Gangguan citra tubuh Penambahan berat
- BB semakin meningkat (D.0083). badan
selama 2 bulan
DO :
- Wajah bengkak
- Berjerawat
- Bintik bintik hitam di
wajah

G. Prioritas Masalah
1. Risiko ketidakseimbangan cairan (D.0036) b.d asites dibuktikan dengan
a. Mengeluh Perut semakin membesar
b. Merasakan cepat lelah
c. Hasil laborat Kalium 3,00 mg/dL
 2. Risiko ketidakstabilan kadar kadar glukosa darah (D.0038) b/d penambahan berat
badan dibuktikan dengan
a. Pasien mengatakan BB semakin meningkat
b. Hasil lab GDS 225 mg/dL
3. Gangguan citra tubuh (D.0083) b.d perubahan struktur / bentuk tubuh dibuktikan
dengan
a. Pasien mengatakan BB semakin meningkat selama 2 bulan
b. Moon face
c. Jerawat sampai leher
d. Bintik bintik hitam diwajah

H. Intervensi Keperawatan
Diagnosa menurut SDKI, SLKI, SIKI
No Diagnosa (SDKI) Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)
(SLKI)
1 Risiko Keseimbangan cairan Manajemen Cairan (I.03098)
ketidakseimbangan meningkat (L.05020) Observasi :
cairan (D.0036) b.d ▪ Monitor status hidrasi ( mis,
Asites dibuktikan Kriteria hasil : frek nadi, kekuatan nadi, akral,
dengan : 1. Berat badan menurun pengisian kapiler, kelembapan
- Abdomen tampak 2. Asites menurun mukosa, turgor kulit, tekanan
membesar 3. Tekanan darah membaik darah)
- BB dua bulan yang 4. Tekanan nadi membaik ▪ Monitor berat badan harian
lalu 60 kg, sedangkan 5. Suhu tubuh membaik ▪ Monitor hasil pemeriksaan
BB saat ini 80 kg. laboratorium (mis. Hematokrit,
Tanda - tanda vital : Na, K, Cl, berat jenis urin ,
- TD : 150/90 mmHg BUN)
- Nadi : 100 ×/menit ▪ Monitor status hemodinamik (
- Suhu : 37,7⁰C Mis. MAP, CVP, PCWP jika
tersedia)
Terapeutik :
▪ Catat intake output dan hitung
balance cairan dalam 24 jam.
▪ Berikan asupan cairan sesuai
kebutuhan.
▪ Berikan cairan intravena, bila
perlu.
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
diuretik, jika perlu

Pemantauan Cairan (I.03121)

Observasi :
▪ Monitor frekuensi dan kekuatan
nadi
▪ Monitor frekuensi nafas
▪ Monitor tekanan darah
▪ Monitor berat badan
▪ Monitor waktu pengisian kapiler
▪ Monitor elastisitas atau turgor
kulit
▪ Monitor jumlah, waktu dan
berat jenis urine
▪ Monitor kadar albumin dan
protein total
▪ Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium,
BUN)
▪ Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine
 menurun, hematocrit meningkat,
haus, lemah, konsentrasi urine
meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
▪ Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia 9mis. Dyspnea,
edema perifer, edema anasarka,
JVP meningkat, CVPmeningkat,
refleks hepatojogular positif,
berat badan menurun dalam
waktu singkat)
▪ Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik :
▪ Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
▪ Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi :
▪ Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
▪ Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

2. Risiko ketidakstabilan Kestabilan Kadar glukosa Manajemen hiperglikemi

kadar glukosa darah darah meningkat (L.05022) (I.03115)
(D.0038) b.d Kriteria hasil : Observasi
penambahan berat 1. Kelelahan membaik - Identifikasi kemungkinan
badan dibuktikan 2. Kadar glukosa darah penyebab hiperglikemia
dengan : membaik - Identifikasi situasi yang
- Peningkatan BB menyebabkan insulin
selama 2 bulan meningkat (mis. Penyakit
terakhir kambuhan)
- Pemeriksaan - Monitor kadar glukosa
laboratorium darah, jika perlu
didapatkan hasil - Monitor tanda dan gejala
Gula darah hiperglikemia (mis.
sewaktu : Poliuri, polydipsia,
225mg/dl Polivagia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur,
sakit kepala)
- Monitor intake dan output
cairan
- Monitor keton urine, kadar
analisa darah, elektrolit,
tekanan darah ortostatik
dan frekuensi nadi
Terapeutik
▪ Berikan asupan cairan oral
▪ Konsultasi dengan medis
jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
Edukasi
▪ Anjurkan olahraga saat
kadar glukosa lebih dari
250mg/dl
▪ Anjurkan monitor glukosa
darah secara mandiri
▪ Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan

3. Gangguan citra tubuh Citra Tubuh meningkat
(D.0083) b.d (L.09067)
Perubahan struktur /
bentuk tubuh (obesitas, Kriteria hasil :
jerawat) dibuktikan
dengan :
- Nampak moon face
dengan
hiperpigmentasi
- Nampak jerawat
sampai leher
oleharaga
▪ Ajarkan pengelolaan
diabetes (mis. Penggunaan
insulin, obat oral, monitor
asupan cairan, pengganti
karbohidrat, dan bantuan
professional Kesehatan)
Promosi Citra Tubuh (I.09305)
Observasi
▪ Identifikasi harapan citra
tubuh berdasarkan tahap
1. Verbalisasi perasaan perkembangan
negatif tentang ▪ Identifikasi budaya,
perubahan tubuh agama, jenis kelamin, dan
menurun (5) umur terkait citra tubuh
2. Menyembunyikan ▪ Identifikasi perubahan
bagian tubuh berlebih citra tubuh yang
menurun (5) mengakibatkan isolasi
3. Fokus pada social
penampilan masa lalu ▪ Monitor frekuensi
menurun (5) pernyataan kritik terhadap
diri sendiri
▪ Monitor apakah pasien
bisa melihat bagian tubuh
yang berubah
Terapeutik
▪ Diskusikan perubahan
tubuh dan fungsinya
▪ Diskusikana perubahan
penampilan fisik terhadap
harga diri
▪ Diskusikan akibat
perubahan pubertas,
 kehamilan dan penuwaan.
▪ Diskusikan kondisi stress
yang mempengaruhi citra
tubuh (mis. Luka,
penyakit, pembedahan)
▪ Diskusikan cara
mengembangkan harapan
citra tubuh secara realistis
Edukasi
▪ Jelaskan kepada keluarga
tentang perawatan
perubahan citra tubuh
▪ Anjurkan mengungkapkan
gambaran diri terhadap
citra tubuh
▪ Anjurkan menggunakan
alat bantu( mis. Pakaian,
wig, kosmetik)
▪ Anjurkan mengikuti
kelompok pendukung(mis.
Kelompok sebaya)
▪ Latih fungsi tubuh yang
dimiliki
▪ Latih peningkatan
penampilan diri(mis.
Berdandan)
▪ Latih pengungkapan
kemampuan diri kepada
orang lain maupun
kelompok.