Nama : Hana Marshadita Yowanda Sari

NIM : P27820720093
Prodi : Sarjana Terapan Keperawatan
Semester 5, T.k 3
Matkul : PKK KMB 2
RESUME KEPERAWATAN
Tanggal/Jam MRS : 15 Oktober 2022 Diagnosa Medis : Batu Buli
Tanggal/Jam Pengkajian : 18 Oktober 2022
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Sdr. F
2. Umur : 29 tahun
3. Agama : Islam
4. Pendidikan : SLTA
5. Alamat : Surabaya
6. Sumber biaya : Ny. L (Ibu)
II. KELUHAN UTAMA
1. Riwayat Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah.
2. Upaya Yang Telah Dilakukan
Keluarga klien mengatakan bahwa langsung membawa Sdr. F ke
RSUD Haji Surabaya pada tanggal 15 Oktober 2022.
3. Terapi atau Operasi Yang Pernah Dilakukan
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah menjalani
operasi sebelumnya.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak satu minggu.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah sakit parah, dan
belum pernah dirawat inap.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarga tidak memiliki penyakit turunan.
IV. PENGKAJIAN DATA FOKUS
a) Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan
Klien berpakaian biasa sesuai usianya
2) Struktur Tubuh dan Mobilitas
 Posisi klien semi fowler, dapat menggerakkan ekstrimitas.
3) Perilaku
Rapi, bersih, klien kooperatif.
4) Tanda-tanda Vital
TD : 136/88 mmHg
HR : 65 x/m
S : 37,4oC
RR : 20
SPO2 : 98%
GCS : 456
EWS : 1
5) Status Integumen
Normal
6) Kepala
Bentuk kepala simetris, penyebaran rambut merata, rambut bersih,
tidak ada lesi, rambut beruban,tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa dan pembengkakan.
- Mata : Klien tidak mengalami gangguan penglihatan dan tidak
memakai kaca mata, pupil klien nampak isokor, konjungtiva
klien tidak nampak anemis, sclera tidak icterus, tidak ada nyeri
tekan.
- Wajah : Bentuk simetris dan tampak pucat.
- Hidung : Septum nasi simetris, sekret -/-, sumbatan -/-, tidak
menggunakan alat bantu pernapasan, tidak ada nyeri tekan.
- Telinga : Klien tidak mengalami gangguan pendengaran dan
tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
- Mulut : Mulut klien nampak bersih dengan mukosa kering,
tidak terdapat karies gigi.
- Tenggorokan : Tidak ada nyeri tekan.
- Leher : Trachea simetris, rigiditas (-), tidak ada pembesaran
vena jugularis, tidak ada nyeri tekan pada kelenjar limfe.
7) Thoraks
- Paru-paru
I : Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris, retraksi otot
dada (-), tidak ada lesi, tidak menggunakan otot bantu
pernapasan
 P : Nyeri tekan (-).
P : Terdengar suara sonor pada lapang paru kanan dan kiri,
A : Suara napas tambahan (-)
- Jantung
Klien tidak mengalami nyeri dada dan palpitasi.
Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan bentuk
dada simetris antara kiri dan kanan serta tidak ada sianosis.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan ictus kordis teraba pada
ICS 5 mid klavikula kiri, CRT < 3 detik, dan tekanan vena
jugular (jugularis venous pressure/JVP) 7 cmH2O.
Perkusi : Suara perkusi pekak pada ICS 4 dan 5 pada mid
klavikula kiri.
Auskultasi : Tidak terdengar bunyi jantung tambahan, Bj1 dan
Bj2 normal (lub-dub). Bj1 terdengar bertepatan dengan teraba
pulsase nadi pada arteri carotis.
8) Abdomen dan Genetalia :
Klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah tembus hingga
belakang.
P (Propokatif) : Klien mengatakan nyeri bertambah parah ketika
buang air kecil.
Q (Quality) : Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk.
R (Radiation) : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
tembus belakang, menyebar kebagian genitalia
S (Severity) : Skala nyeri yang dirasakan 6 (sedang)
T (Time) : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul
9) Ekstremitas : Akral hangat, terpasang IV Nacl 0,9% 14 tts/mnt,
tidak ada nyeri tekan, CRT < 3 detik.
10) Tulang belakang : Tidak ada kelainan.
b) Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Lengkap
- Hb : 12,4 g/dl
- Leukosit : 11,100 / mm3
- Hematokrit : 37,4 %
- Trombosit : 385,000/mm3
2. Kimia Klinik
- GDA STIK : 91 mg/dl
 - BUN : 9 mg/dl
- CREATININ SERUM : 1,4 mg/dl
3. K/NA/CL
- Kalium : 3,9 mmol/L
- Natrium : 138 mmol/L
- Chloride : 101 mmol/L
4. Imuni-serologi
- HBA Ag Device : Negatif
5. Anti HIV
- Reagen 1 : Non Reaktif
6. Urine Lengkap
- Bj : 1,020
- pH : 6,0
- Nitrit : Negatif
- Protein : 75 mg/dl (2+)
- Glukosa : Normal
- Keton : Negatif
- Urobilin : Normal
- Bilirubin : Negatif
- Sedimen Ery : 10-15
- Leko : 50-60
- Cylind : Negatif
- Epithel : 3-5
- Bact : Positif (+)
- Cryst : Negatif
- Lain-lain : Negatif
V. PATHWAY KASUS
Pada kasus Sdr. F berdasaran tipe batu, proses pembentukan batu
melalui kristalisasi. 3 faktor yang mendukung proses ini yaitu saturasi urin,
difisiensi inhibitor dan produksi matriks protein. Pada umumnya kristal
tumbuh melalui adanya supersaturasi urin. Proses pembentukan dari agregasi
menjadi partikel yang lebih besar, di antaranya partikel ini ada yang bergerak
kebawah melalui saluran kencing hingga pada lumen yang sempit dan
berkembang membentuk batu. Renal kalkuli merupakan tipe Kristal dan dapat
merupakan gabungan dari beberapa tipe. Sekitar 80% batu saluran kemih
mengandung kalsium fosfat dan kalsium oksalat. Terjadinya kejenuhan
 substansi pembentuk batu dalam urin seperti sistin, santin, asam urat, kalsium
oksalat akan mempermudah terbentuknya batu. Perubahan pH urin akan
mempengaruhi solubilitas substansi dalam urin. Pada urin yang bersifat asam
akan mengendap sistin, santin, asam dan garam urat. Sedangkan pada urin
yang bersifat alkali akan mengendap garam-garam fosfat. Hal tersebut
menghambat eliminasi urine pada Sdr. F.
VI. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan respon obstruksi batu pada
ginjal ditandai dengan adanya nyeri di perut kanan bawah tembus ke
bawah dan genetalia.
2. Gangguan Eliminasi Urin (D.0040) berhubungan dengan pembentukan
batu saluran kemih ditandai dengan berkemih tidak tuntas (hesitancy)