RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Hana Marshadita Yowanda Sari

Tanggal / jam MRS : 18 Mei 2023

Diagnosa Medis : Myasthenia Gravis

I. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. W
b. Umur : 50 th
c. Agama : Islam
d. Alamat : Surabaya Keputih
e. Sumber biaya : BPJS
II. Keluhan Utama
Ny. W mengalami sesak nafas karena kelemahan otot pernapasan.
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien baru datang ke IGD dari triage pukul 23.20 WIB 18 Mei 2023. Dengan
diagnosa Myasthenia Gravis, kondisi pasien penurunan kesadaran , sesak nafas,
dispnea, terpasang O2 simple mask 8 lpm. Pasien dikaji kesadaran GCS : 315,
TD : 81/59 mmHg, HR : 82x/m . Jam 23.40 pasien terpasang intubasi, ETT no.7,
terpasang ventilator PSIMV dengan MV : 12,7, TV :417, FiO2 : 40%, Peep : 8.
Terpasang infus di tangan kiri dengan cairan NACL 0,9% dan kateter ukuran 16.
IV. Pengkajian Data Fokus
a. Airway
Klien mengalami kelemahan otot pernapasan sehingga mengalami dispnea
atau sesak napas, setelah itu dilakukan pemasangan ETT untuk menyuplai
oksigen. Setelah itu terjadilah penumpukan sputum yang tidak dapat
dikeluarkan oleh pasien karena tidak mampu melakukan batuk efektif.
b. Breathing
RR 20x/menit, SPO2 : 100%, dengan bantuan ventilator mode PSIMV Peep :
8, FIO2: 40%, MV : 12,7, TV 417. Pola nafas normal dengan bantuan
ventilator.
c. Circulation
Akral dingin basah pucat, tidak ada cedera otak, irama jantung reguler, Nadi :
79x/m, turgor normal, dilakukan pemasangan ABP pada tanggal 19 Mei 2023
dengan support NE 100 mg/ml.
 d. Dissability
Pada saat pengkajian GCS E :4 V :x R :6, klien tidak kejang, reaksi pupil
terhadap cahaya isokor, tidak dicurigai adanya fraktur cervikal maupun
fraktur basis cranii.
e. Eksposure
Tidak gterdapat oedema, tidak ada jejas, suhu klien 36,5, terpasang cvc pada
vena jugularis, pergerakan sendi terbatas, kekuatan otot menurun, kelemahan
pada otot wajah, faring, dan laring, namun klien masih mampu
menggerakkan ektremitas nya.
f. Eliminasi
Terpasang drain kateter uk 16 Fr, volume balon 15 cc, warna urine kuning
sedikit pekat, produksi urine 80ml/1 jam, tidak ada nyeri pada kandung
kemih
g. Sistem Endokrin
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

V. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Hb : 13,2 g/dl (11,5 – 14,7)
Hematokrit : 41,4 % (34,9 – 44,5)
Leukosit : 34,16 (3.37 – 10.0)
Trombosit : 400 (150 - 450 10³ µ/L)
Eritrosit : 4,60 (3.69 – 5.46)
Basofil : 0.2% (0.3 – 1.4)
Eosinofil : 0,3% (0,2 – 5,0)
Neutrofil : 89,7 % (39.8 – 70.5)
Limfosit : 8.6 % (2.31 – 49.9)
Monosit : 1,2% (4,3 – 10,0)
pH :7,28 (7,35 – 7,45)
PCO2 : 69 mmHg (35 – 45)
PO2 : 67 mmHg (80 – 1000)
HCO3 : 32,4 mmol/L (22,0 – 25,0)
Kesimpulan : nilai PCO2 tinggi
Pcr : negatif
b. Pemeriksan thorax
Cor : besar baik dan normal
Pulmo : tampak fibrosis di peracardial kiri
 Trachea kesan ditengah
Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam
Hemidiafragma kana kiri tampak baik
Tulang – tulang baik,
Soft tissue tak tampak kelainan
Tampak terpasang ETT dengan tip distal yang terproyeksi setinggi VTh 4
dengan jarak -/+ 3,2 cm dari carina.
Kesimpulan :
- Bekas keradangan paru
- Cor tak tampak kelainan
- Terpasang ETT dengan tip distal yang terproyeksi setinggi VTh 4 dengan
jarak -/+ 3,2 cm dari carina.
VI. Pathway

VII.Prioritas Diganosa
a. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan ditandai
dengan adanya sekret, terpasang ventilator, dan ketidakmampuan melakukan
batuk efektif (D.0001)
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan otot volunter tidak berfungsi
ditandai dengan kelemahan otot rangka (D.0054)
c. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot faring dan laring
ditandai dengan ketidakmampuan menelan makanan (D.0032)