ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMOTHORAX PADA Tn.

P
DI RUANG ICU RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO

Disusun Oleh:

SITI NURROKHIMAH

2211040060

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2023
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Masuk RS : 1 April 2023 Jam Masuk : 17:27 WIB

Tanggal Pengkajian : 3 April 2023 No. RM : 022xxx
Jam Pengkajian : 09:00 WIB Diagnosa Masuk : gagal napas
ec
pneumothorax
IDENTITAS
1. Nama pasiaen : Tn. P
2. Umur : 87 th
3. Alamat : Purwokerto Lor Rt 03/Rw05

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama/ Masalah Utama : Penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dengan post WSD dibawa dari ruang IBS
ke ruang ICU karena pasien mengalami penurunan kesadaran dan gagal napas. Pasien
mengalami penurunan kesadaran sejak post WSD. Pada saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 3 April 2023 keadaan umum pasien jelek, akral teraba dingin, warna kulit pucat,
turgor kulit menurun, CRT <3dtk, terpasang ventilator mode SIM V dengan PI 6.0 PEEP
5 FiO2 50%, pasien mengeluh sesak, terpasang NGT dengan residu cairan putih bening,
terpasang DC dengan konsistensi urine kuning keruh 300ml. Inspeksi, pergerakan
dinding dada simetris, otot bantu nafas (+), auskultasi suara nafas vesikuler, terdapat
WSD dengan cairan berwarna merah muda sebanyak 120ml.
GCS E4M6Vt. S: 37,3C N: 115x/menit TD: 163/79mmHg RR: 16x/menit SPo2: 96%.
Hasil pemeriksaan lab Hb : 11,2g/dl, hasil AGD pH 7,4, PO2 28.5mmHg, PCO2
41.7mmHg, HCO3 actual.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada riwayat penyakit keturunan dari keluarga
OBSERVASI DAN PEMERIKASAAN FISIK
1. Tanda – tanda vital
GCS E4M6Vt. S: 37,3C N: 115x/menit TD: 163/79mmHg RR: 16x/menit SPo2: 96%.

2. Sistem Pernapasan ( Breathing )

Obstruksi : Ada
Benda asing : Ada
Berupa : Ventilator
a. Keluhan : sesak napas
Batuk :-
Sekret : Ada, putih kental berbusa
b. Irama napas : teratur, lambat, dalam
c. Jenis : dispnea
d. Suara napas : vesikuler ‘
e. Alat bantu napas : Ventilator mode SIM V dengan PI 6.0 PEEP 5 FiO2 50%
f. WSD : terpasang, dengan cairan berwarna merah muda sebanyak
120ml
g. Obat pernapasan yang diberikan : Nebulizer 3x1
h. Penggunaan ventilator : Ventilator mode SIM V dengan PI 6.0 PEEP 5 FiO2 50%

3. Sistem kardiovaskuler ( Blood )

a. Nadi karotis : Teraba
Nadi perifer : Teraba
Perdarahan : Tidak ada Lokasi :-
Keluhan nyeri dada : Tidak ada
b. Irama Jantung : Reguler
c. Suara Janjtung : Lup dup
d. CRT : <3detik
e. Akral : Dingin
f. JVP : Normal
g. CVP :-
 h. Intepretasi EKG :-

i. Obat jantung yang diberikan : -

4. System Persyarafan (Brain)
a. GCS : E4M6Vt
b. Reflex fisiologis : -
c. Reflex patologis : -
d. Keluhan pusing : Tidak ada
e. Pupil : Isokor
f. Tanda PTIK : Penurunan kesadaran
g. Curiga fraktur cervical : Tidak ada tanda-tanda fraktur cervikal
h. Tekanan intra kranial : Peningkatan TIK
i. Obat neurologi yang diberikan :-
5. System Perkemihan ( Bledder )
a. Kebersihan : Bersih
b. Keluhan kencing : Tidak ada keluhan saat BAK/ normal
c. Produksi urine : 2000 ml/hari, warna kuning jernih, bau khas
d. Kandung kemih : Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
e. Intake cairan : 1500ml/hari
f. Alat bantu kateter : Terpasang kateter
6. System Pencernaan ( Bowel )
a. Mukosa mulut : Terlihat Kering
Tenggorokan : Tidak ada keluhan
b. Abdomen : Terlihat simetris
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Luka operasi : Tidak ada luka operasi
Jenis operasi : Tidak ada
 Kesadaran : GCS E4M6Vt
Lokasi :-
Jumlah :-
Warna :-
Kondisi area sekitar insersi : -
c. Jejas abdomen : Tidak ada jejas pada abdomen
d. Peristaltic : 17 x/menit
e. BAB :-
f. Diet : Cair/susu
g. Porsi makan : Habis, dengan volume 200-250ml setiap pemberian
h. Obat system pencernaan yang diberikan :-
7. System muskulo skeletal dan integrumen ( Bone )
a. Pergerakan sendi : Pergerakan sendi bebas

b. Kekuatan otot : 5 5

5 5

c. Kelainan ekstremitas : Tidak ada kelainan

d. Kelainan tulang belakang : Tidak ada kelainan
e. Fraktur : Tidak ada fraktur
f. Traksi/spalk/gips : Tidak terpasang traksi/gips
g. Kompartemen sindrom : Tidak ada kelainan
h. Kulit : Pasien terlihat bersih, kulit kering
i. Decubitus : Tidak terdapat decubitus
j. Luka (umum) : Tidak terdapat luka
8. System Endokrin
Hipoglikemia :-
Hiperglikemia :-
Nilai GDS :-
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Personal Hygiene : Bersih, setiap hari pasien dibantu seka oleh perawat.
b. Kebutuhan tidur : GCS E4M6Vt, kebutuhan tidur pasien kurang terpenuhi,
pasien gelisah, terpasang restrain pada kedua pergelangan tangan.

c. Nilai BMR : TB : 160 cm, BB : 45 Kg, usia 87 th,

d. Gangguan konsep diri : Tidak mengalami gangguan konsep diri
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
Tanggal Hasil Nilai Rujukan Satuan
Lab
3/4/2023 Hematologi :
Hb 11.9g/dl 13.4-17.3 L
00:42
Leukosit 9530m2 5070-11100
Hematokrit 36.9% 40-51 L
Eritrosit 3.68/ul 4.74-6.32 L
Trombosit 222000/mm2 185.000-398.000
MCV 100.3il% 73.4-91 H

Hitung Jenis :
Eosinofil 1.4% 0.7-5.4
Batang 0.2% 3.0-5.0 L
Segmen 38.2% 50.0-70.0 L
Limfosit 56.1% 20.4-44.6 H

Kimia Klinik :
SGOT 33 U/L
SGPT 13 U/L
Albumin 4.26g/dl 3.97-4.94

pH 7,4 mmHg 7,3 – 7,4

pO2 28,5 mmHg 71 – 104 H
pCO2 41,7 mmol/L 35 – 46
HCO3 actual 21 - 28
TERAPI
Nama Obat Dosis Cara Pemberian

Pct inf 3x1gr IV

Aminophilin 3x1gr IV
Meropenem 3x125mg IV
Omeprazole 1x40mg IV
Nicardipine SP
Kabimigine SP
Nebulizer 3x1

Nacpulmicort

DATA FOKUS
DATA TAMBAHAN : -
TINDAKAN OPERASI : -
 ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
3/4/2023 DS : Gangguan Kelemahan
otot
DO : ventilasi
pernafasan
- keadaan umum pasien jelek, akral teraba spontan
dingin, warna kulit pucat, turgor kulit
menurun, CRT <3dtk,

- terpasang ventilator mode SIM V dengan

PI 6.0 PEEP 5 FiO2 50%, pasien
mengeluh sesak,

- Inspeksi, pergerakan dinding dada

simetris, otot bantu nafas (+), auskultasi
suara nafas vesikuler, terdapat WSD
dengan cairan berwarna merah muda
sebanyak 120ml.

- GCS E4M6Vt. S: 37,3C N: 115x/menit TD:

163/79mmHg RR: 16x/menit SPo2: 96%.

- Hasil pemeriksaan lab Hb : 11,2g/dl, hasil

AGD pH 7,4, PO2 28.5mmHg, PCO2
41.7mmHg, HCO3 actual.
3/4/2023 DS : Risiko
DO :
infeksi
- keadaan umum pasien jelek, akral teraba
dingin, warna kulit pucat, turgor kulit
menurun, CRT <3dtk,

- terpasang ventilator mode SIM V dengan

PI 6.0 PEEP 5 FiO2 50%, pasien
mengeluh sesak,
- terpasang NGT dengan residu cairan putih
bening, terpasang DC dengan konsistensi
urine kuning keruh 300ml.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pgangguan ventilasi spontan b/d kelemahan otot pernafasan
2. Risiko infeksi
RENCANA KEPERAWATAN
 RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/
No. Diagnosa SLKI SIKI
Jam
3/4/2023 Gangguan Dukungan ventilasi (I.01002)
ventilasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
O:
spontan b/d 2x24jam, diharapkan masalah gangguan ventilasi - Monitor status respirasi dan oksigenasi
kelemahan otot
spontan dapat teratasi, dengan kriteria hasil : - Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status
pernafasan
pernafasan
Ventilasi spontan (L.01007) T:
- Pertahankan kepatenan jalan napas
Indikator A T - Posisikan semi fowler
- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Dispnea 1 4 E:
Penggunaan otot bantu 1 4 - Ajarkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam
nafas - Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
- Ajarkan teknik batuk efektif
Gelisah 1 4 K:
Ket : - Kolaborasi pemberian bronkodilator

1 : Menurun
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
3/4/2023 Risiko Infeksi Pencegahan Infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
O:
2x24jam, diharapkan masalah risiko infeksi - Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
dapat teratasi, dengan kriteria hasil : T:
- Berikan perawatan kulit pada daerah edema
Tingkat infeksi (L.14137) - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
Indikator A T - Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko
tinggi
Kebersiha badan 1 4 E:
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Nyeri 1 4
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Ket : K:
- Kolaborasi pemberian imunisasi
1 : Menurun
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
 Tgl/ Nama/
No No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
Jam TTD
1 3/4/2023 Gangguan Memonitor status respirasi dan S:- Siti
ventilasi spontan oksigenasi O:
b/d kelemahan
otot pernafasan - Pasien masih mengalami penurunan kesadaran
Respon : - Pasien mengeluh sesak
- terpasang ventilator - terpasang ventilator mode spontan dengan PI 6.0
mode spontan dengan PI PEEP 5 FiO2 50%, pasien mengeluh sesak,
6.0 PEEP 5 FiO2 50%,
- GCS E4M6Vt. S: 37,3C N: 115x/menit TD:
pasien mengeluh sesak,
163/79mmHg RR: 16x/menit SPo2: 96%.
- GCS E4M6Vt. S: 37,3C
N: 115x/menit TD: A : masalah belum teangguan ventilasi spontan belum teratasi
163/79mmHg RR:
16x/menit SPo2: 96%. Indikator A T A

Dispnea 1 4 2

Kelemahan otot 1 4 2
Memberikan terapi oksigen pernafasan

Respon : Gelisah 1 4 2
- Pasien masih tampak
gelisah
P : Lanjutkan intervensi
- Pasien mengeluh sesak - Monitor status respirasi dan oksigenasi
- Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status
- terpasang ventilator pernafasan
mode spontan dengan PI - Pertahankan kepatenan jalan napas
6.0 PEEP 5 FiO2 50%,
pasien mengeluh sesak,

- GCS E4M6Vt. S: 37,3C

N: 115x/menit TD:
 163/79mmHg RR:
16x/menit SPo2: 96%.

-
 Tgl/ Nama/
No No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
Jam TTD
1 4/4/2023 Gangguan Memonitor status respirasi dan S:- Siti
ventilasi spontan oksigenasi O:
b/d kelemahan
otot pernafasan - Pasien masih mengalami penurunan kesadaran
Respon : - Pasien mengeluh sesak
- terpasang ventilator - terpasang ventilator mode spontan dengan PI 6.0
mode spontan dengan PI PEEP 5 FiO2 50%, pasien mengeluh sesak,
6.0 PEEP 5 FiO2 50%,
- GCS E4M6Vt. S: 37,3C N: 115x/menit TD:
pasien mengeluh sesak
163/79mmHg RR: 16x/menit SPo2: 96%.
- GCS E4M6Vt. S: 37,3C
- TTV pasien tidak stabil
N: 115x/menit TD:
156/83mmHg RR: A : masalah belum teangguan ventilasi spontan belum teratasi
16x/menit SPo2: 95%.
Indikator A T A

Dispnea 1 4 3

Memberikan terapi oksigen Kelemahan otot 1 4 2

pernafasan
Respon :
Gelisah 1 4 2
- Pasien masih tampak
gelisah
P : Lanjutkan intervensi
- Pasien mengeluh sesak

- terpasang ventilator
mode spontan dengan PI
6.0 PEEP 5 FiO2 50%

- GCS E4M6Vt. S: 37,3C

N: 115x/menit TD:
 163/79mmHg RR:
16x/menit SPo2: 96%.

Memenuhi kebutuhan nutrisi

pasien

Respon :

- Pasien kooperatif

- Masuk nutrisi berupa

susu sebanyakj 200ml
melaluui NGT