Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Afrilla Noviyanti

NIM : 2211040057
Mengajukan pergantian jadwal dinas pada : Senin, 27 Maret 2023 selama 1 (satu) hari.
Keterangan : Shift jaga malam
Dengan alasan sanksi tukar shift.
Jadwal dinas tersebut telah diganti pada Senin, 10 April 2023 (Shift sore).
Menyetujui Mengetahui
Pembimbing Lapangan Ka. Satgas

(.................................................) (.............................................)

Format di bawah ini ditandatangani oleh Pembimbing Lapangan yang ditunjuk untuk
membimbing mahasiswa tersebut di atas pada saat pergantian dinas. Format ini diserahkan
kepada Pembimbing Akademik stase tersebut oleh mahasiswa.
Dengan ini saya,
Nama :
NIK :
Selaku Pembimbing Lapangan yang ditunjuk oleh koordinator untuk membimbing
mahasiswa menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan di atas telah mengganti jadwal
dinas sesuai dengan jadwal yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut di atas.
Keterangan

...............................................................................................................................................

Purwokerto, 11 April 2023

Hormat kami,

(...........................................)