ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN .

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

POST OP LUMBAL STENOSIS DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT
(ICU)
RSUD LUWUK KAB.BANGGAI

NAMA MAHASISWA : I MADE SUKARBA

NIM : PO7120422156
TANGGAL PRAKTEK : 8 Mei – 15 Mei 2023
RUANGAN : ICU

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Umur / Tempat tanggal lahir : 60 tahun/ Bandung,10-11-1962
Golongan Darah :A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Pensiun
Agama : islam
Suku :saluan
Status Perkawinan : kawin
Alamat : Simpong
Tanggal/Jam Masuk ICU :2-5-2023 2023 /18.30 wita
No. Reg : 00-200-272
Tanggal Pengkajian : 8-5-2023 / 10.00 wita
Diagnosa Medik : POST OP LUMBAL STENOSIS
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur :54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
 Suku :Saluan
Alamat : simpong
Hubungan dengan Keluarga : Anak
B. Alasan Dirawat di ICU
Klien post op laparatomi
C. Keluhan Utama
Nyeri Pinggang
D. Riwayat keluhan utama
Klien masuk rumah sakit tanggal 1-5-2023 jam 16.00 wita dengan keluhan
nyeri pada pingang sejak 3 hari yang lalu disertai dengan nyeri uluhati,
perut kembung dan susah BAB,nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri
dirasakan seperti tertusuk tusuk, skala nyeri 5, nyeri dirasakan bertambah
setelah makan dengan durasi 3-5 menit..
E. Keluhan saat pengkajian
Klien mengeluh nyeri pingang luka bekas operasi pada daerah lumbal
,nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk,nyeri dirasakan terus menerus,skala
nyeri 6,nyeri bertambah saat bergerak dengan durasi 5-6 menit, ekspresi
wajah klien nampak meringis.

F. Riwayat kesehatan dahulu

Pada bulan april 2023 klien pernah dirawat di Puskesmas simpong dengan
nyeri pingang kemudian klien dirujuk di RSUD Luwuk.
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. BB sebelum sakit : 67 kg
BB saat ini : 65 kg
TB : 168 cm
2. Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
3. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 115/6109 mmHg
Nadi : 75 x/menit
Pernapasan : 15 x/menit
Suhu : 36 0C
SpO2 : 96%
4. B1 (Breathing)
Bentuk dada simetris bilateral kanan dan kiri, respirasi : 15x/menit, tidak
tampak pengunaan otot bantu nafas dan tidak menggunakan pernapasan
cuping hidung, tidak ada nyeri tekan pada dada, bunyi perkusi lapang paru
pekak, dan tidak terdengar suara nafas tambahan
5. B2 (Circulation)
CRT< 2 detik, konjungtiva tidak anemis, akral teraba hangat, nadi :
95x/menit, nadi regular, nadi teraba kuat dan dalam, tidak nampak
sianosis, tidak ada clubbing finger
6. B3 (Neurologi)
Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4 V5 M6, tidak ada gangguan pada
persepsi sensori, penciuman, pendengaran, pengecapan,dan perabaan,
tidak ada gangguan pada saraf facialis
7. B4 (Bladder)
Tampak terpasang kateter urine, , tidak ada distensi kandung kemih,
Warna urine kuning , Output urine pada tgl 8 mei 2022 ± 770 cc/7 jam
8. B5 (Bowel)
Tampak terpasang selang drainase lumbal dengan cairan lambung
berwarna coklat, bibir tampak kering,
9. B6 (Bone)
kulit tampak cerah, pasien tampak lemah, turgor kulit elastis , tidak nampak
edema pada ekstremitas atas dan bawah, nampak luka bekas operasi di area
perut,tonus otot kuat ,kekuatan otot ektremitas atas 5, kekuatan otot
estremitas bawah 5, mobilisasi klien hanya ditempat tidur dan dibantu
keluarga untuk mengubah posisi tidur, tidak ada nyeri tekan pada ekstremitas
atas maupun bawah
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal: 3-5- 2023
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Leukosit(WBC) 12,9 ribu/ul 4,0-11.0 ribu/ul
Hemoglobin(HGB) 13,1 gr/dl 12-16 gr/dl
Eritrosit(RBC) 4,34 juta/ul 4,1-5,1 juta/ul
Thrombosit(PLT) 186 ribu/ul 150-450 ribu/ul
HCV 82,3 fl 81-99 fl
MCH 27,9 pg 27-31 pg

33,9 g/dl 31-37g/dl

MCHC

15,9 % 11,5-14,5 %
RDW-CV

6,3 fl 6,5-9,5 fl
MPV

35,7 % 36-47 %
Hematokrit(HCT)
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Basophil 2,3 % 0-1 %
Eosinophil 0,5 % 1-3%
Neutrofil 82,3% 50-70%
Limfosit 2,9% 20-40%
Monosit 12,0% 2-8%
NRL 28,38 cutoff <3,13 cutoff
ALC 374 juta/l >1500 juta/l

I. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS

1. Injeksi Meropenem 1 amp/iv/8 jam
2. Injeksi Metronidazole 500 mg /iv/8 jam
3. Injeksi Omeprazole 40 mg/iv/12 jam
4. Injeksi Farbion 1 amp/drips/24 jam
5. Albumin tablet
6. Antasida syrup 3x2 cth.
7.Injeksi fentanyl 50 mikro/iv,jika perlu.
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengeluh nyeri luka bekas 1. BB sebelum sakit : 67 kg
operasi daerah lumbal 2. BB saat ini : 65 kg
2. Nyeri dirasakan seperti tertusuk- 3. TB : 168 cm
tusuk. 4. GCS : E4 V5 M6
3. Nyeri dirasakan terus-menerus. 5. Kesadaran : Composmentis
4. Nyeri bertambah saat bergerak 6. Tanda-tanda vital
dengan durasi 5-6 menit. Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 38,6 0C
SpO2 : 96%
7. Bunyi perkusi lapang paru pekak
8. CRT < 2 detik
9. Akral teraba hangat
10. Tampak terpasang kateter urine
11. Warna urine kuning dan Output urine
adalah ±770 cc/7 jam
12. Skala nyeri 5.
13. Tampak terpasang selang NGT dengan
cairan lambung berwarna kuning
sekitar ±20 cc
14. Nampak luka bekas operasi didaerah
perut.
15. Kekuatan otot ekstremitas atas dan
bawah 5
16. Mobilisasi klien hanya ditempat tidur
dan di bantu keluarga untuk mengubah
posisi tidur.
17. Pasien tampak lemah
18. Kulit nampak cerah
19. Ekspresi wajah meringis.
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
.
1 Data Subjektif : Agen cedera fisik. Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri (D.0077)
perut pada luka bekas
operasi. Terputusnya
- Nyeri dirasakan seperti konjungtivitas jaringan
tertusuk-tusuk.
- Nyeri dirasakan terus- Mengeluarkan zat-zat
menurus. proteolitik
- Nyeri dirasakan
bertambah saat bergerak Respon nyeri
dengan durasi 5-6 menit.
Nyeri akut
Data Objektif :
- Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 160/87
mmHg
Nadi : 95 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,8 0C
- Skala nyeri 6
- Nampak luka operasi di
daerah perut.
- Ekspresi wajah klien
nampak meringis.

2. Data : post op laparotomi Risiko infeksi

- Nampak luka bekas (D.0142)
operasi di daerah perut. Insisi jaringan
- Nampak terpasang NGT
- Nampak terpasang cateter Terputusnya inkontinuitas
urine jaringan
- Leukosit 12,9 ribu/ul
Peradangan(kalor,dolor,ru
bor,tumor,fungsi laesa)

Luka invasive post op

Risiko infeksi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. (D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai

dengan:

Data Subjektif :

- Klien mengeluh nyeri perut pada luka bekas operasi.

- Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk.
- Nyeri dirasakan terus-menurus.
- Nyeri dirasakan bertambah saat bergerak dengan durasi 5-6 menit

Data Objektif :

- Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 38,8 0C
- Skala nyeri 5
- Nampak luka operasi di daerah lumbal

- Ekspresi wajah klien nampak meringis

2. (D.0142) Risiko infeksi dibuktikan dengan faktor risiko

Data:

- Nampak luka bekas operasi di daerah lumbal.

- Nampak terpasang NGT

- Nampak terpasang cateter urine

- Leukosit 4,5 ribu/ul

 RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal/ Jam : Senin, 8 Mei 2023 / 11.00 Wita
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. (D.0077) Nyeri aku berhubungan dengan agen (L.08066) Setelah dilakukan tindakan Manejemen nyeri (I.08238)
pencedera fisik ditandai dengan: keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi
tingkat nyeri menurun dengan kriteria 1. Identifikasi lokasi nyeri
Data Subjektif : hasil : 2. Identifikasi respon nyeri nonverbal
1. Keluhan nyeri menurun Terapeutik
- Klien mengeluh nyeri perut pada luka bekas 2. Meringis menurun 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
operasi. Edukasi
- Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk. 4. Ajarkan teknik nonfarmakologis
- Nyeri dirasakan terus-menurus. untuk mengurangi rasa nyeri
- Nyeri dirasakan bertambah saat bergerak KOLABORASI
dengan durasi 5-6 menit 5 Kolaborasi pemberian anal getik,jika
Data Objektif : 6 Kolaborasi antibiotika jika perlu.

- Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 38,6 0C
- Skala nyeri 5
- Nampak luka operasi di daerah perut
- Ekspresi wajah klien nampak meringis
2. Risiko infeksi dibuktikan dengan faktor risiko
Data:
- Nampak luka bekas operasi di
daerah perut.
- Nampak terpasang NGT
- Nampak terpasang cateter urine
- Leukosit 12,9 ribu/ul
(L.14137) Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi (I.14539)
keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi
diharapkan tingkat infeksi menurun 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
dengan kriteria hasil : Terapeutik
1. Demam menurun 2. Batasi jumlah pengunjung.
2. Kemerahan menurun 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien.
4. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
berisiko tinggi.
Edukasi
5. Ajarkan mencuci tangan dengan benar
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian antibiotic,jika
perlu.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Dx Hari Implementasi Evaluasi
Tanggal/Jam Tindakan keperawatan
1.Nyeri Senin, 8/05/2023 Tanggal : 8/05/2023
akut Hasil: Jam: 14.05 Wita
09.40 Wita Observasi S:
1. Mengidentifikasi lokasi nyeri.
Hasil: nyeri luka post op didaerah perut. O:
1. Ekspresi wajah meringis.
2 Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal. Skala nyeri 5
09.41 Wita Hasil: ekspresi wajah meringis
Skala nyeri 6. A : Nyeri akut
Terapeutik
09.45 Wita 3. Memfasilitasi istirahat dan tidur P : Lanjutkan intervensi :
Hasil: klien diberikan posisi yang nyaman .
Edukasi 1. Identifikasi lokasi nyeri.
10.10 Wita 4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk 2. Identifikasi respon nyeri
mengurangi rasa nyeri nonverbal.
Hasil: Keluarga klien paham dan bisa melakukan 3. Fasilitasi istirahat dan tidur.
masase ringan di tangan atau di kaki untuk
mengurangi nyeri.
10.30 wita Kolaborasi
5 Kolaborasi pemberian analgetik,.
Hasil: injeksi fentanyl 50 mikro/iv,jika perlu.
 Tanggal 08/05/2023 jam 14.00 wita
2.Risiko Observasi S:
infeksi 10.35 wita 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil: tidak terdapat tanda-tanda infeksi O: Tidak nampak kemerahan pada luka
post op
Terapeutik
10.45 wita 1. Membatasi jumlah pengunjung.
A:Risiko infeksi
Hasil:pengunjungsi dibatasi hanya 2 orang.
11.00 wita
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan P:Intervensi dilanjutkan:
pasien dan lingkungan pasien. 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
Hasil: perawat mencuci tangan sebelum dan sesudah 2. Batasi jumlah pengunjung.
kontak dengan pasien dan lingkungan pasien. 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
11.15 wita 3. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko lingkungan pasien.
tinggi. 4. Pertahankan teknik aseptic pada
Hasil: melakukan personal higyene dan perawatan luka pasien beresiko tinggi.
setiap hari. 5. Kolaborasi pemberian
Edukasi antibiotic,jika perlu.
11.30 wita 4. Mengjarkan mencuci tangan dengan benar.
Hasil: keluarga paham dan mengerti cara mencuci
tangan yang benar.
Kolaborasi
12.00 wita 5. Kolaborasi pemberian antibiotic,jika perlu.
Injeksi meropenem 1 gram /iv/8 jam
Injeksi metronidazole 500 mg/iv/8 jam.
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Dx Hari Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
Tindakan keperawatan
1.Nyeri Selasa, 9/05/2023 Tanggal : 9/05/2023
akut Observasi Jam: 14.00 Wita
09.20 Wita 1. Mengidentifikasi lokasi nyeri. S:
Hasil: nyeri luka post op di daerah perut.
09.22 Wita O : Ekspresi wajah meringis.
2. Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal. Skala nyeri 5
Hasil: Ekspresi wajah meringis.
Skala nyeri 5 A : Nyeri akut.

09.24 Wita Terapeutik P : Lanjutkan intervensi :

3. Memfasilitasi istirahat dan tidur. 1. Mengidentifikasi lokasi nyeri
Hasil: klien diberikan posisi yang nyaman. 2. Mengidentifikasi respon nyeri
nonverbal.
3. Memfasilitasi istirahat dan tidur.
4. Pasien rawat lanjut diruang
cempaka,
2.Risiko 09.35 Wita Observasi
infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil: tidak terdapat tanda-tanda infeksi Tanggal 09/05/2023 jam 14.00 wita
S:
10.00 Wita Terapeutik
2. Membatasi jumlah pengunjung. O: Tidak nampak kemerahan pada luka
Hasil:pengunjung dibatasi hanya 2 orang. post op
Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan A:Risiko infeksi
pasien dan lingkungan pasien.
Hasil: perawat mencuci tangan sebelum dan sesudah
P:Intervensi dilanjutkan:
kontak dengan pasien dan lingkungan pasien.
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
10.35 Wita 3. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko 2. Batasi jumlah pengunjung.
tinggi. 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
Hasil: melakukan personal higyene dan perawatan kontak dengan pasien dan
luka setiap hari. lingkungan pasien.
4. Pertahankan teknik aseptic pada
Edukasi pasien beresiko tinggi.
11.30 Wita 4. Mengjarkan mencuci tangan dengan benar. Kolaborasi pemberian
Hasil: keluarga paham dan mengerti cara mencuci tangan antibiotic,jika perlu
yang benar.
Kolaborasi
12.00 wita 5. Kolaborasi pemberian antibiotic,jika perlu.
Injeksi meropenem 1 gram /iv/8 jam
Injeksi metronidazole 500 mg/iv/8 jam.
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Dx Hari Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
Tindakan keperawatan
1.Nyeri Rabu, 10/05/2023 Tanggal : 10/05/2023
akut Observasi Jam: 13.20 Wita
09.00 Wita 1. Mengidentifikasi lokasi nyeri.
Hasil: nyeri luka post op di daerah perut. S:

O : Ekspresi wajah meringis.

09.02 Wita 2. Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal. Skala nyeri 4
Hasil: Ekspresi wajah meringis.
Skala nyeri 4 A : Nyeri akut.

Terapeutik P : Lanjutkan intervensi :

09.06 Wita 3. Memfasilitasi istirahat dan tidur. 1. Mengidentifikasi lokasi nyeri
Hasil: klien diberikan posisi yang nyaman. 2. Mengidentifikasi respon nyeri
nonverbal.
3. Memfasilitasi istirahat dan tidur.
2.Risiko Tanggal 10/05/2023 jam 14.00 wita
infeksi Observasi S:
09.10 Wita 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil: tidak terdapat tanda-tanda infeksi O: Tidak nampak kemerahan pada luka
post op
Terapeutik
09.30 wita 1. Membatasi jumlah pengunjung. A:Risiko infeksi
Hasil:pengunjung dibatasi hanya 2 orang.
P:Intervensi dilanjutkan:
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
10.00 wita Dengan pasien dan lingkungan pasien. 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
2. Batasi jumlah pengunjung.
Hasil: perawat mencuci tangan sebelum dan sesudah 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan pasien. kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien.
3 Mempertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko 4. Pertahankan teknik aseptic pada
tinggi. pasien beresiko tinggi.
11.00 wita Hasil: melakukan personal higyene dan perawatan 5. Kolaborasi pemberian antibiotic,jika
luka setiap hari. perlu

Edukasi
11.30 wita 4 Mengjarkan mencuci tangan dengan benar.
Hasil: keluarga paham dan mengerti cara mencuci
tangan yang benar.
Kolaborasi
5 Kolaborasi pemberian antibiotic,jika perlu.
12.00 wita