FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Masuk RS : 11/02/2023 (10.00) Jam Masuk :12 Feb 2023

Tanggal Pengkajian : 13/02/2023 (10.30) No. RM : 02176771
Jam Pengkajian : 10.30 Diagnosa Masuk : CHF, IHD

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny.T
2. Umur : 57 tahun
3. Alamat : Pengadegan, Wangon

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama/Masalah Utama : Pasien mengalami penurunan kesadaran dan sesak
nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUD Margono Soekardjo pada hari
Sabtu tanggal 11 Februari 2023 dengan GCS E2M3V3 (somnolen) dan keluhan tremor
(dingin) dan sesak nafas setelah melakukan kegiatan, lalu pasien dipindahkan ke Ruang
ICU pada hari minggu tanggal 12 februari 2023 pukul 08.00. Pada saat dilakukan
pengkajian pasien terlihat pucat, bingung, tampak terpasang selang kateter, selang NGT,
Ventilator tipe Spontan. Dan didapatkan GCS E4M5V5 (compos mentis) dan TD :
126/90mmHg, S: 36,8, RR : 17x/menit dan N: 116x/menit

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat
Kapan : Pada bulan Desember 2022 di RS Amanda
Diagnosa : Rheumatoid Arthritis
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Tidak
Jenis : tidak termasuk penyakit menular
Riwayat kontrol : Kontrol RS Amanda 1bulan 1x
Riwayat penggunaan obat : Tidak menyebutkan jenis obat
3. Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi
4. Riwayat operasi : Tidak ada riwayat operasi

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,8 N :116x/menit TD : 116/90mmHg RR :17x/menit
Kesadaran : E4M5V5 (composmentis)

2. Sistem Pernafasan (Breathing)

Obstruksi : Ada
Benda Asing : Padat
 Berupa : Selang ventilator
a. Keluhan : Ada batuk sedikit
Batuk : Sedikit
Sekret : Sedikit
Konsistensi : Cair
Warna :Bening
b. Irama nafas : Teratur
c. Jenis : Dispnoe
d. Suara nafas : Wheezing
e. Alat bantu napas : Ya
Jenis : Ventilator ETT Spontan (4lpm)
f.WSD : Tidak
g. obat pernafasan yang diberikan : Combivent dan Flexotide (10.00-18.00)
h. Penggunaan Ventilator : Ya

JAM MODE TV FiO2 PEEP E:I SaO2

07.00 Spontan 50% 5 98%
08.00 Spontan 50% 5 99%
09.00 Bilevel 50% 6/14 98%
10.00 Bilevel 50% 6/14 99%
11.00 Bilevel 50% 6/14 98%
12.00 Bilevel 50% 6/14 98%
13.00 Bilevel 50% 6/14 98%
14.00 Bilevel 50% 6/14 98%

3. Sistem Kardio vaskuler (Blood)

a. Nadi Karotis : Teraba
Nadi Perifer : Kuat
Perdarahan : Tidak ada
Keluhan nyeri dada : Ya
b. Irama jantung : Reguler
S1/S2 tunggal : Ya
c. Suara jantung : normal
d. CRT : <2detik
e. Akral : hangat
f. JVP : normal Gambaran EKG
g. CVP :
h. Intepretasi EKG : Adanya Sinus Tachycardi
i. Obat jantung yang diberikan :
- Levofloxamin 1x750mg (18.00)
- Ondansentron 3x4mg (08.00-16.00-24.00)
- Furosemide 2x2mg (10.00-22.00)
4. Sistem Persyarafan (Brain)
a. GCS : E4M5V5 (composmentis)
b. Refleks fisiologis : (+) normal
c. Refleks patologis : (+) normal
d. Keluhan pusing : Tidak
e. Pupil : Isokor
f. Tanda PTIK : Tidak ada
g. Curiga fraktur cervikal : Tidak ada
h. Tekanan Intra Kranial (ICP : Tidak ada
i. Obat Neurologi : Tidak ada

5. Sistem perkemihan (Bladder)

a. Kebersihan : Bersih
b. Keluhan : Tidak ada
c. Produksi urine : 375ml/6jam
Warna : Kuning bening
Bau : Khas urin
d. Kandung kemih : Normal
e. Intake cairan parental : 700 cc/6jam
f. Alat bantu kateter : Ya
g. Obat sistem perkemihan : -

6. Sistem pencernaan (Bowel)

a. Mukosa mulut : Kering
b. Tenggorokan : Normal
c. Abdomen : Normal
Nyeri tekan : Tidak
Luka operasi : Tidak ada
Jenis operasi :-
Keadaan :-
d. jejas Abdomen : Tidak ada
e. Peristaltik : 12x/m
f. BAB : 1x/2hari
Konsistensi : Lunak
g. Diet : Lunak, cair
i. Porsi makan : Tidak habis, terpasang NGT
j. Obat sistem pencernaan : -

7. Sistem muskulo skeletal dan integumen (Bone)

a. Pergerakan sendi : Terbatas
8. b. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas : Tidak

d. Kelainan tulang belakang : Tidak
e. Fraktur : Tidak
f. Traksi / spalk /gips : Tidak
g. Kompartemen syndrome : Tidak
h. Kulit : Kering
i. Dekubitus : Tidak ada
 j. Luka (umum) : Tidak ada
k.Obat sistem muskuloskeletal : -

9. Sistem Endokrin
Nilai GDS : 137mg/dl (normal)

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Personal Hygiene : Bersih
b. Kebutuhaan tidur : 7jam/hari
c. Nilai BMR :-
 Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium dan Hasil AGD )

AGD Tanggal : 13 Februari 2023

pH 7.38

PCO2 36.8 mmHg

PO2 252 mmHg

TCO 23 mmol/L

BE -3 mmol/L

HCO3 21.9 mmol/L

AGD Tanggal : 14 Februari 2023

pH 7.43

PCO2 33.1 mmHg

PO2 180 mmHg

HCO3 22.0 mmol/L

TCO2 23 mmol/L

Lac 1.15 mmol/L

 Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 14 Februari 2023

Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai

Normal
14/02/2023 Hematologi
Hemoglobin 10.1 (L) 13.2-17.3
Leukosit 10760 3.8-10.6
Hematokrit 31 (L) 40-52
Eritrosit 3.81 (L) 4.40-5.90
Trombosit 362000 150-440
Kimia Klinik
GDS 137 80-140
Ureum 42.40 10-50
Kreatinin 0.60 0.9-1.3
Albumin 2.88 (L) 3.97 – 4.94

TERAPI

Nama Obat Dosis Waktu Pemberian Indikasi

Inj.Levoxamin 1 x 750mg 18.00
Inj. Omeprazole 2 x 40mg 16.00
Inj.Paracetamol 3 x 1gr 08.00
Inj.Furosemide 2 x 20mg 10.00 , 22.00
Inhaler Combivent + 3x1 10.00 , 18.00
Flexotide
Oral Spinorolactam 1 x25mg (50cc) 08.00
 ANALISA DATA
Tanggal Data Diagnosa Keperawatan
Senin, 13 DS : Keluarga pasien mengatakan pasien Pola Nafas Tidak Efektif
Februari mengalami penurunan kesadaran b/d Hambatan Upaya
2023 Nafas (D.0005)
DO : Pasien terpasang ventilator, pola nafas
pasien berbunyi wheezing, SPO2 : 93%
DS : Keluarga pasien mengatakan pasien Resiko Penurunan Curah
mengalami penurunan kesadaran Jantung b/d Gagal
Jantung Kongestif
DO : Pasien tampak pucat, pasien terlihat
bingung, hasil EKG menunjukan sinus
takikardi
DS ; Keluarga pasien mengatakan pasien Defisit perawatan diri b.d
mengalami penurunan kesadaran penurunan kesadaran
(D.0109)
DO: Kulit pasien tampak kering, mulut
tampak kotor, pada mata terdapat kotoran
mata, pasien terpasang DC hari ke-2, BAB
menggunakan pampers dan terdapat poop.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola Nafas Tidak Efektif b/d Hambatan Upaya Nafas
2. Resiko Penurunan Curah Jantung b/d Gagal Jantung Kongestif
3. Defisit Perawatan Diri b/d Penurunan Kesadaran
 RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
1 13 Pola Nafas Setelah diberikan asuhan Manajemen Jalan
Februari Tidak Efektif keperawatan selama 3x24 jam Napas (I.01011)
2023 b/d Hambatan diharapkan pola nafas dapat Observasi :
Upaya Nafas membaik dengan kriteria - Monitor pola
hasil: nafas (frekuensi,
Pola Nafas (L.01004) usaha napas)
Tingkat 3 5 - Monitor bunyu
kesadaran nafas tambahan
Penggunaan 3 5 (whezing)
ventilator - Monitor sputum
SPO2 3 5 (jumlah,warna,
aroma)
Keterangan :
Terapeutik
1 : memburuk
- Pertahankan
2 : cukup memburuk kepatenan jalan
3 : sedang nafas
- Posisikan semi
4 : cukup membaik fowler-fowler
5 : membaik - Berikan Oksigen
Edukasi
- Ajarkan
fisioterapi dada
dan batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian obat
(Nacl,
Furosemide,
Levoflaxine)
2 13 Resiko Setelah diberikan asuhan Perawatan Jantung
Februari Penurunan keperawatan selama 3x24 jam (I.02075)
2023 Curah Jantung diharapkan curah jantung Observasi
b/d Gagal dapat menurun dengan - Identifikasi
Jantung kriteria hasil: tanda/gejala
Kongestif Curah Jantung (L.02008) primer
Takikardi 2 5 penurunan curah
jantung (misal
Pucat/Sianosis 2 5 dispneu,
 Keterangan : kelelahan)
- Monitor Tekanan
1 : meningkat
Darah
2 : cukup meningkat - Monitor Intake
dan Output
3 : sedang Cairan
4 : cukup menurun - Monitor SPO2
- Monitor EKG 12
5 : menurun sadapan
Terapeutik
- Posisikan pasien
semi fowler-
fowler
- Berikan terapi
relaksasi
mengurangi
stress
- Berikan O2
untuk
mempertahankan
SPO2
Edukasi
- Anjurkan
aktifitas fisik
secara bertahap
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
obat
3 Setelah dilakukan Dukungan
tindakan keperawatan Perawatan Diri
3x24 jam diharapkan (I.11348)
defisit perawatan diri Observasi :
dapat meningkat dengan - Identifikasi
kriteria hasil: perawatan diri
Perawatan Diri (L.11103) sesuai usia
Indikator A T - Monitor tingkat kemand
Kemampuan 1 4 Terapeutik :
mandi - Dampingi dan bantudalam p
Kemampuan 1 4 - Siapkan
berpakaian keperluan pribadi
Kemampuan 1 4 untuk perawatan
toileting diri
Keterangan: - Jadwalkan
1 : menurun rutinitas
2 : Cukup menurun perawatan diri
3 : sedang
4 : cukup meningkat
5 : meningkat Edukasi:
- Anjurkan
melakukan
perawatan diri
secrakonsisten
sesuai
kemampuan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

IMPLEMENTASI HARI KE-1

No.Dx Tanggal/ Implementasi dan Respon Evaluasi TTD
Waktu
(1) Senin, 13 Memonitoring pola nafas S : pasien masih terlihat zila
Feb 2023 (frekuensi, usaha napas) lemas, pucat, dan tidak
Pola Nafas
sadarkan diri. Keluarga
Tidak 11.00 Memonitoring buny- nafas
pasien kooperatif saat
Efektif b/d tambahan (whezing)
ditanya oleh perawat dan
Hambatan
Memonitoring sputum edukasi latihan
Upaya
(jumlah,warna, aroma) fisioterapi dada
Nafas
DO : masih terdengar suara O : Masih tampak
nafas (wheezing disebelah dibantu kepatenan jalan
dada kiri pasien), masih nafas dengan ventilator,
terpasang ventilatir ETT SPO2 : 95%
spontan, sputum tidak banyak,
A : MK jalan nafas
berwarna bening
belum teratasi

13.00 A T S
Mempertahankan kepatenan
Tingk 3 5 4
jalan nafas
at
Memposisikan semi fowler- kesad
fowler aran
Memberikan Oksigen Pengg 3 5 4
unaan
DO : Pasien masih tampak
ventil
belum sadar, SPO2 96%
14.00 ator
SPO2 3 5 4
Mengajarkan fisioterapi dada
P : lanjutkan intervensi :
kepada keluarga pasien
- Monitor sputum
Kolaborasi pemberian obat
- Monitor intake +
- Inj. Omeprazole 2 x output cairan
40mg (16.00) - Injeksi obat siang
- Inhaler Combivent + dan malam
Flexotide 3x1
(10.00 , 18.00)