RESUME KEPERAWATAN PADA NY.

Y POST PARTUM DENGAN

OPERASI SECTIO CAESAREA (SC) DI POLIKLINIK KANDUNGAN
RSUD dr. H SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS (PPKM)

Oleh :

Nama Mahasiswa : Putu Partini

NIM : 2214901210140
Preseptor Akademik : Hj. Ruslinawati, Ns.,M.Kep
Preseptor Klinik : Desrica Hervina, S. Kep., Ns

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2022/2023
 LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 24 Desember 2022

Ruang/ Kelas : Poliklinik kandungan dan kebidanan
Tanggal pengakajian : 24 Desember 2022

Nama klien : Ny. Y

Umur/ Tanggal lahir : 25 tahun 9 bulan
Diagnosa medis : G2P1A1 Post Sc ± 3 Bulan
Tanggal pengkajian : 24 Desember 2022
Riwayat keluhan saat pengkaian : Kontrol jahitan post Sc ± 3 bulan dan luka jahitan
post sc basah.

Data fokus
1. Keluhan utama : Luka jahitan Post SC basah dan klien mengatakan kawatir tentang
kondisi luka

2. Riwayat Kesehatan saat ini : Klien melahirkan tanggal 12 September 2022 di

Rumah sakit dengan cara sectio cesaria. Pada tanggal 12 September 2022 klien
memeriksakan diri ke poliklinik kandungan rumah sakit untuk kontrol luka jahitan
post SC,lalu pada tanggal 22 desember klien datang kembali klien saat ini mengeluh
luka post op tampak basah dan klien mengatakan khawatir dengan kondisi luka post
SC

3. Riwayat obstetrik : G2P1A1

4. Riwayat menstruasi :
Menarche usia : 13 tahun
Siklus : Teratur
Lamanya : 7 hari ( 1 minggu )
Keluhan selama haid : Nyeri saat hari pertama haid
5. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : Alami tidak menggunakan alat
Keluhan : Tidak ada keluhan
6. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu :

No tahu Tempat Penolong Persalinan Uk Jk BBL H/M Masalah

n kehamilan
- - - - - - - - - -

Pengalaman menyusui : tidak ada

Asi ekslusif : ya
7. Riwayat persalinan
Jenis persalinan : SC
Jenis kelamin bayi : Laki laki
Perdarahan ; tidak ada perdarahan
Masalah dalam persalinan : tidak ada masalah dalam persalinan

8. Riwayat kehamilan saat ini :

Status obstetrik : G2P1A1
BB sebelum hamil : 53 Kg TD sebelum hamil: 110/80 mmHg
ImunisasiTT : Ya kali : 2 kali

9. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum : baik, wajah tampak meringis menahan nyeri
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda vital : TD : 124/70 mmHg
N : 107 x/ mnt
R : 20 x/mnt
S : 36 ⁰C
 Dada/ payudara : Payudara tampak simetris dan bengkak, areola tampak
menghitam dan tidak terdapat nyeri tekan, produksi ASI tidak lancar, Putting susu
masuk ke dalam dan lecet.

 Abdomen
Linea nigra : Masih tampak garis linea nigra
Striae : Masih tampak striae
Scar (bekas luka operasi) : Tampak luka jahitan operasi
 Fungsi pencernaan : baik, bising usus 12 x/ mnt

10. Ekstremitas
Varieses : Tidak
Edema : Tidak
Reflek patella : +4/+4

11. Perineum dan Genital Vagina

Varises : Tidak
Kebersihan : Bersih
Keputihan : Tidak ada
Warna : Merah kecoklatan
Konsistensi : 2 kali ganti pembalut
Bau : Amis
Hemorroid (anus) : Tidak ada

12. Hasil pemeriksaan penunjang USG/ Rontgen : tidak ada

13. Terapi : -Cefixime 2 x 1 caps
-Rawat luka

Analisa Data

Data Problem Etiologi

DS : Resiko Infeksi Ketidakadekuatan
 Klien mengatakan luka jahitan (D.0142 ) pertahanan tubuh
operasinya basah sekunder

DO :
 Tanda-tanda vital :
TD : 124/90 mmHg
Nadi : 107 x/mnt
R : 20 x/mnt
T : 36 ⁰C
 Luka post op tampak basah dan
keluar nanah

DS : Ansietas Kurang terpapar

 Klien mengatakan merasa khawatir (D.0080) informasi
dengan kondisi luka yang basah (proses persalinan)

DO :
  Tanda-tanda vital :
TD : 124/90 mmHg
Nadi : 107 x/mnt
R : 20 x/mnt
T : 36 ⁰C
 Klien tamoak cemas
 Klien tampak sering bertanya
mengenai kondisi nya

Diagnosa keperawatan & prioritas masalah

a. Resiko Infeksi ( D.0142 ) b.d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
b. Ansietas (D.0080) b.d kurang terpapar informasi

Perencanaan

No Diagnosa Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)

(SDKI)
1. Resiko Infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi
( D.0142 ) b.d tindakan keperawatan 1 ( L.14539)
Ketidakadekuat x 30 menit diharapkan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
an pertahanan derajat infeksi local dan sistemik
tubuh sekunder berdasarkan 2. Berikan perawatan kulit pada daerah
observasi /sumber luka
informasi menurun 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
(L.14137), dengan kontak dengan klien dan lingkungan
kriteria : klien
1. Tidak ditemukan 4. Pertahankan tekhik aseptic pada
tanda tanda klien dengan resiko tinggi
infeksi,tidak ada 5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
demam,kemerahan,ny 6. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
eri,bengkak menurun benar
2. Ttv dalam batas 7. Ajarkan cara memeriksa kondisi
normal luka post op
8. Ajarkan meningkatkan asupan
nutrisi dan cairan.

2 Ansietas(D.008 Setelah dilakukan Reduksi Ansietas (I.09314)

0) b.d kurang tindakan keperawatan 1 1. Monitor tanda-tanda ansietas
terpapar x 30 menit diharapkan (verbal dan nonverbal)
informasi tingkat ansietas 2. Ciptakan suasana terapeutik untuk
(proses menurun dengan menumbuhkan kepercayaan
persalinan) kriteria : 3. Jelaskan prosedur, termasuk
1. Verbalisasi sensasi yang mungkin dialami
kebingungan 4. Informasikan secara faktual
menurun mengenai diagnosis, pengobatan,
2. Verbalisasi khawatir dan prognosis
akibat kondisi yang
 dihadapi menurun
3. Perilaku gelisah
menurun
4. Perilaku tegang
menurun
5. Konsentrasi
membaik
6. Pola tidur membaik
 Implementasi dan Evaluasi

Waktu
Tanda
(Hari/Tanggal/ Implementasi Evaluasi
tangan
Jam)
Sabtu, 24/12/22 Data : S:
jam 09.00 wib DS : -  Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan operasi masih
DS :  Klien mengatakan paham tentang apa yang dijelaskan
 Klien mengatakan luka jahitan operasinya basah oleh perawat tentang mengatasi nyeri dirumaha dengan
tehnik nafas dalam
DO :
 Tanda-tanda vital : O;
TD : 124/90 mmHg TD : 110/80 mmHg
Nadi : 107 x/mnt N : 109 x/mnt
R : 20 x/mnt R : 20 x/mnt
T : 36 ⁰C T : 37 C
 Luka post op tampak basah dan keluar nanah Klien tampak kooperatif
Ekspresi wajah klien tampak tenang
DX :
Skala nyeri 5 (0 – 10)
Resiko Infeksi (D.0142) b.d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh
Klien tampak masih sesekali memegang perut daerah
sekunder
jahitan post ops saat bangun dari tempat duduk
Tindakan : Masih terdapat nyeri tekan abdomen
Pencegahan Infeksi (L.14539)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik A : Masalah Sebagian teratasi
2. Berikan perawatan kulit pada daerah luka
P:
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien dan
lingkungan klien Hentikan intervensi
4. Pertahankan tekhik aseptic pada klien dengan resiko tinggi Lanjutkan intervensi dirumah
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi Anjurkan Kembali kontrol jahitan 3 hari lagi ke
6. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar Poli kandungan
7. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka post op
8. Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
Sabtu,24/12/2022 Data : S:
Jam 09.15 wib DS : Klien mengatakan kwawatir tentang kondisi luka post SC
 Klien mengatakan merasa khawatir dengan kondisi luka yang yang masih basah
basah Klien mengatakan paham mengenai penjeklasan perawat
mengenai kondisi yang dialaminya
DO :
 Tanda-tanda vital : O;
TD : 124/90 mmHg Tanda-tanda vital :
Nadi : 107 x/mnt TD : 124/90 mmHg
R : 20 x/mnt Nadi : 107 x/mnt
T : 36 ⁰C R : 20 x/mnt
 Klien tampak cemas T : 36 ⁰C
 Klien tampak sering bertanya mengenai kondisi nya Klien tampak cemas
Klien tampak sering bertanya mengenai kondisi nya Klien
Diagnosa tampak kooperatif
Ekspresi wajah klien tampak tenang
Ansietas(D.0080) b.d kurang terpapar informasi (proses Sudah dilakukan perawatan luka steril
persalinan) Luka tampak tertutup perban steril
Luka masih terlihat basah ,belum kering

Tindakan A : Masalah Sebagian teratasi

Reduksi Ansietas (I.09314)
P:
1. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Hentikan intervensi
2. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan Lanjutkan intervensi dirumah
3. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami Anjurkan Kembali kontrol jahitan 3 hari lagi ke
4. Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, Poli kandungan
dan prognosis
 Kuala Kapuas, 24 Desember 2022

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( Hj. Ruslinawati, Ns., M. Kep ) ( Desrica Hervina, S. Kep., Ns )