ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M dengan ANEMIA
DI RUANG PENYAKIT DALAM
RSU YARSI PONTIANAK

DISUSUN OLEH :
NAMA : SYARIFAH FATIMAH
NIK : 51997092021122269
RUANGAN : PENYAKIT DALAM
 LEMBAR PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN
KMB

Tanggal MRS : 9 November 2022

Jam Masuk : 19.00
Tanggal Pengkajian : 9 November 2022
No. RM : 175498
Jam Pengkajian : 21.00
Diagnosa Masuk : Anemia + Dispepsia

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Pasien : Ny. M
Usia : 75 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Melayu
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Nama Penanggung jawab : Ny. K
Hubungan dengan pasien : Saudara Kandung

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama
Pasien datang via igd dengan keluhan Lemah sejak 2 hari ,Pusing mengambang , dan
nyeri ulu hati . BAPIL (-) , Sesak (-) , Mual (-) , Muntah (-) dan Demam (-).

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan badan sering lemah, dan pnyeri ulu hati .

C. Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit terdahulu dan sebelumnya belum pernah
masuk RS.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan
E. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital
TD : 120/86
N : 75
S : 36
RR : 20

2. Sistem Pernapasan
Keluhan : Pasien mengatakan tidak ada sesak napas
Batuk : Tidak ada
Irama Napas : Teratur
Suara napas : Vesikuler
Alat Bantu Napas :-
Masalah Keperawatan :-

3. Sistem Kardiovaskuler
Keluhan Nyeri Dada : Tidak ada
Irama Jantung : Regular
Suara Jantung : Normal
CRT : > 3 Detik
Akral : Hangat
JVP : Normal
Masalah Keperawatan : Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Penurunan
Konsentrasi
Hemoglobin.

4. Sistem Persyarafan
a. GCS : 15 ( E : 4 , V : 5 , M : 6 )
b. Refleks Fisiologis :
Kanan : Bisep (+) Trisep (+) Patella (+)
Kiri : Bisep (+) Trisep (+) Patella (+)
c. Reflek Patologis
Brundzinzki (-) , Babinsky (-) , Kering (-)
d. Keluhan Pusing
Pasien mengatakan pusing mengambang
e. Pupil : Isokor
f. Sclera Mata : Tidak Ikterik
g. KonjungTiva : Anemis
h. Gangguan Penciuman : Tidak ada
i. Gangguan Pendemgaran : Tidak ada
j. Istirahat / Tidur : 6-7 jam / hari
Masalah keperawatan : Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Penurunan
Konsentrasi
Hemoglobin.
5. Sistem Pencernaan
a. Mulut : Bersih
b. Mukosa : Agak Kering
c. Tenggorokan : Tidak ada kesulitan menelan
d. Abdomen : Kembung
e. Nyeri Tekan : Ya, dibagian Ulu Hati
f. Luka Operasi : Tidak ada
g. Peristaltic Usus : 16x/menit
h. BAB : 2 x / hari
i. Nafsu Makan : 2x / hari

6. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan
Pasien mengatakan sering membersihkan bagian organ genetalia
b. Keluhan BAK
Pasien mengatakan BAK tidak ada masalah
c. Produksi Urine
± 1000 cc / 24 jam

7. Sistem Muskuloskletal
a. Pergerakan Sendi
Bebas , Tidak ada masalah
b. Kelainan Eks
Tidak ada
c. Kelainan Tulang Belakang
Tidak ada
d. Fraktur
Tidak ada
e. Kekuatan Otot

4444 5555
4444 5555
Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan
8. Sistem Integumen
Turgor Kulit
Agak Sedikit Kering, Tidak terdapat luka , warna kulit putih

9. Sistem Endokrin
a. Kelenjar Tiroid : Tidak ada
b. Kelenjar Getah Bening : Tidak ada
c. Hipoglikemia : 168 mg/dl
d. Hiperglikemia : 168 mg/dl
e. Luka Ganggren : Tidak Ada
F. Pengkajian Psikososial
1. Persepsi Klien tentang Penyakitnya : Menerima
2. Ekspresi Klien : Diam , Ketika ditanya pasien menjawab
3. Reaksi Interaksi : Klien Kooperatif
4. Gangguan Konsep Diri : Tidak

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Kimia Klinik
GDS : 168 mg/dl
Ureum : 17 mg/dl
Creatinin : 0,75 mg/dl
SGOT : 17 µ / L
SGPT :9µ/L

2. Pemeriksaan Hematologi ( 9 . 11. 12 )

Hemoglobin : 3. 2 g / dl
Leukosit : 5. 800 µ / L
Trombosit : 10.000 / µ / L

3. Pemeriksaan EKG
-

4. Pemeriksaan COVID
NON Reaktif

H. Terapi Obat
1. Inf Asering 20 Tpm (1500cc/ 24 jam )
2. Rani 2 x 50 mg (IV)
I. Analisa Data

N Tgl / Jam Data Fokus Etiologi Masalah

o
1. 9.11.22 DS : Pasien mengatakan badan lemah Defisiensi B12 Perfusi Perifer
( 21.00) Pusing mengambang As Folat Tidak Efektif
Zat besi
DO : Pasien tampak lemah
Konjungtiva Anemis
Penurunan konsentrasi
Hb : 3.2 HB
TTV :
TD : 120/86
N : 75 Aliran o2 kejaringan
S : 36 menurun
RR : 20

Perfusi jaringan tidak

efektif

2. 9.11.22 Peningkatan Asam Nyeri Akut b.d

( 21.00) DS : Pasien mengatakan Nyeri Ulu hati Lambung Inflmasi Mukosa
Pasien mengatakan makan 2x / hari Lambung

DO: Pasien tampak lemah Iritasi Mukosa

Pasien tampak meringis Lambung
Pasien tampak gelisah
Skala Nyeri : 4
Peradangan Lambung

Nyeri

3. 9.11.22 Anemia Intoleransi

( 21.00) DS : Pasien mengatakan lemah Aktivitas
Pasien mengatakan Pusing mengambang
Suplai O2 berkurang
DO : Pasien tampak lemah
Pasien tampak banyak berbaring di
tempat tidur Hipoksia
Kekuatan Otot :

4444 5555 Kelemahan

4444 5555

Intoleransi Aktivitas
J. Perioritas Diagnose Keperawatan
Nama : Ny . M
No. RM : 175498
Usia : 75
Diagnosa Medik :
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin
2. Nyeri Akut Inflmasi Mukosa Lambung
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

K. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawata
n
1. Perfusi Setelah dilakukan tindakan O : Syarifah
perifer keperawatan diharapkan - Observasi TTV
tidak efektif Perfusi perifer pasien dapat - Periksa Sirkulasi
b.d meningkat kriteria hasil : perifer
penurunan - Peningkatan Kadar - Identifikasi faktr risiko
konsentrasi HB gangguan sirkulasi
hemoglobin - TTV Rentang - Monitor panas, merah
Normal nyeri, dan bengkak
- Konjungtiva tidak pada eks
Anemis N:
- CRT < 3 detik - Hindari pengukuran
tekanan darah pada eks
dengan keterbatasan
perfusi
- Lakukan pencegahan
infeksi
- Lakukan Hidrasi

E:
- Anjurkan olahraga
rutin
- Informasikan tanda
dan gejala darurat yang
harus dilaporkan
C:
- Kolaborasi dalam
pemberian transfuse
- Kolaborasi dalam
terapi obat.

2. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan O: Syarifah

Inflmasi keperawatan diharapkan - Observasi Lokasi,
Mukosa tingkat Nyeri menurun Karaktarestik , durasi,
Lambung kriteria hasil : frekuensi, kualitas ,
 dan intesitas nyeri
- Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
menurun
- Meringis menurun N:
- Gelisah menurun - Berikan Posisi yang
nyaman
- Ajarkan teknik non
farmakologi misalnya
teknik rileksasi napas
dalam

E:
- Edukasi Makan sedikit
tapi sering

C:
- Kolaborasi pemberian
terapi obat
Intoleransi Setelah dilakukan tindakan O : Syarifah
3. aktivitas b.d keperawatan diharapkan - Identifikasi gangguan
kelemahan Kelemahan meningkat fungsi tubuh
kriteria hasil : - Monitor kelelahan fisik
dan emosional
- TTV rentang - Monitor lokasi
normal ketidaknyamanan selama
- Kelemahan melakukan aktivitas
berkurang
- Dapat melakukan N:
aktivitas dengan - Sediakan lingkungan
bantuan minimal yang nyaman
- Lakukan latihan
rentang gerak
- Fasilitasi duduk disisi
tempat tidur jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan

E:
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan
aktivitas bertahap

C:
- Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang
meningkatkan asupan
makan
L. Implementasi Keperawatan

No Tanggal / Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

Waktu
1. 9.11.22 Perfusi 1. Obs TTV S : Pasien mengatakan badan Syarifah
22.00 perifer tidak 2. Lakukan Hidrasi lemah , pusing mengambang
efektif b.d 3. Anjurkan Keluarga O : Paisen tampak lemah
penurunan untuk Konjungtva anemis
konsentrasi mengimformasikan Hb : 3.2
tanda gejala darurat TTV :
yang harus TD : 120/86
dilaporkan N : 75
4. Kolaborasi Ttransfusi S : 36
Darah RR : 20
5. Kolaborasi Terapi Terpasang infus Asering 1500
Obat cc/ 24 jam
Rencana transfusi 4 Kolf PRC
Masuk 1 kolf PRC jam 23.00-
01.00

A : Masalah perfusi perifer

tidak efektif belum
teratasi

P:
- OBS TTV
- Lakukan Hidrasi
- Anjurkan Keluarga untuk
mengimfirmasikan tanda
dan gejala darurat yang
harus dilaporkan
- Kolaborasi transfusi darah
- Kolaborasi terapi obat

2. 9.11.22 Nyeri Akut 1. Observasi Lokasi, S : Pasien mengatakan nyeri Syarifah

22.00 Inflmasi Karaktarestik , durasi, ulu hati
Mukosa frekuensi, kualitas , Pasien mengatakan makan 2 x /
Lambung dan intesitas nyeri, hari
2. Identifikasi skala
nyeri O : Pasien tampak lemah
3. Anjurkan Teknik Non Pasien tampak meringis
Farmakologi Skala 4
4. Kolaborasi Terapi
Obat A : Masalah Nyeri Akut belum
teratasi
 P:
- Observasi Lokasi,
Karaktarestik , durasi,
frekuensi, kualitas , dan
intesitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Mengajarkan Teknik non
farmakologi
- Menanjurkan makan
sedikit tapi sering
- Kolaborasi terapi obat

3. 9.11.22 Intoleransi 1. Identifikasi gangguan S : Pasien mengatakan badan Syarifah

22.00 aktivitas b.d fungsi tubuh yang lemah , pusing mengambang
kelemahan mengakibatkan
kelelahan O : Pasien tampak lemah
2. Monitor lokasi Pasien tampak banyak
ketidaknyamanan berbaring ditempat tidur
selama melakukan
aktivitas 4444 5555
3. Melakukan latihan
gerak
4444 5555
4. Menganjurkan tirah
baring A : Intoleransi Aktivitas b.d
5. Menganjurkan Kelemahan belum teratasi
melakukan aktivitas
bertahap P:
6. Kolaborasi ahli gizi - Monitor lokasi
ketidaknyamanan
- Melakukan rentang gerak
- Menganjurkan tirah baring
- Menganjurkan aktivitas
bertahap
- Mengkolaborasi ahli Gizi

1. 10.11.22 Perfusi 1. Mengobservasi TTV S : Pasien mengatakan badan Syarifah

22.00 perifer tidak 2. Melakukan Hidrasi masih sedikit lemah
efektif b.d 3. Menganjurkan Minum
penurunan 4. Kolaborasi Transfusi O : Pasien tampak lemah
konsentrasi 5. Kolaborasi Terapi Pasien tampak tenang
Obat Hb : 3,2
TTV :
TD : 120/80
N : 80
S : 36
RR : 20

A : Masalah perfusi perifer

tidak efektif belum teratasi

P:
- OBS TTV
- Lakukan Hidrasi
- Anjurkan Keluarga untuk
mengimfirmasikan tanda
dan gejala darurat yang
 harus dilaporkan
- Kolaborasi transfusi darah
- Kolaborasi terapi obat

2. 10.11.22 Nyeri Akut 1. Identifikasi skala S : Pasien mengatakan nyeri Syarifah

22.00 Inflmasi nyeri ulu hati berkurang
Mukosa 2. Anjurkan Teknik Non
Lambung Farmakologi O : Pasien tampak lemah
3. Kolaborasi Terapi Skala nyeri 3
Obat
A : Masalah nyeri teratasi
sebagian

P:
- Identifikasi skala nyeri
- Anjurkan teknik rileksasi
napas dalam
- Kolaborasi terapi obat
3. 10.11.22 Intoleransi 1. Monitor lokasi S : Pasien mengatakan lemah Syarifah
22.00 aktivitas b.d ketidaknyamanan berkurang
kelemahan 2. Melakukan aktivitas
gerak O : Pasien tampak lemah
3. Menganjurkan Pasien tampak ADL dibantu
aktivitas bertahap sebagian
4. Kolaborasi ahli gizi
A : Masalah teratasi sebagian

P:
- Monitor lokasi
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
- Melakukan rentang gerak
- Menganjurkan aktivitas
bertahap
- Mengkolaborasi ahli gizi
4. 11.11.22 Perfusi 1. Mengobservasi TTV S : Pasien mengatakan badan Syarifah
08. 00 perifer tidak 2. Melakukan Hidrasi lemah berkurang
efektif b.d 3. Menganjurkan
penurunan Minum O : Pasien tampak lemah
konsentrasi 4. Kolaborasi Konjungtiva tidak anemis
Transfusi
5. Kolaborasi Terapi Hb : 5.6
Obat TTV :
TD : 150/122
N : 108
S : 36.5
RR : 20

A : Masalah teratasi sebagian

P:
- OBS TTV
- Lakukan Hidrasi
- Anjurkan Keluarga untuk
mengimfirmasikan tanda
dan gejala darurat yang
harus dilaporkan
- Kolaborasi transfusi darah
- Kolaborasi terapi obat
6. 11.11.22 Nyeri Akut 1. Identifikasi skala S : Pasien mengatakan nyeri Syarifah
08.00 Inflmasi nyeri ulu hati berkurang
Mukosa 2. Anjurkan Teknik
Lambung Non Farmakologi O : Pasien tampak lemah
3. Kolaborasi Terapi Skala : 2
Obat
A : Masalah teratasi

P : Hentikan Intervensi
4. 11.11.22 Intoleransi 1. Monitor lokasi S : Pasien mengatakan badan Syarifah
08.00 aktivitas b.d ketidaknyamanan sudah tidak lemah
kelemahan 2. Melakukan
aktivitas gerak O : Pasien tampak tenang
3. Menganjurkan Pasien tampak melakukan
aktivitas bertahap aktivitas mandiri
4. Mengkolaborasi
ahli gizi A : Masalah teratasi

P : Hentikan Intervensi