PENGKAJIAN KEPERAWATAN INRANATAL CARE

Tanggal : 18 Nvember 2021 Jam : 16.00

Tempat : Ruangan VK

Akses : di antar suami

Trasportasi : angkutan umum

Kemudahan akses :sulit, karena: jarak kampung dengan rumah sakit jauh dan jalan raya
rusak.

IDENTITAS/BIODAT

Nama : Ny. N
Umur : 29 tahun
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Katolik
Pendidikan : D III
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Jaong, Satar Mese

Nama suami : Tn. L

Umur : 33 Tahun
Suku/ bangsaa : Indonesia
Agama : Katolik
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jaong, Satar Mese

ANAMNESA

Keluhan : klien mengatakan datang ke rumah sakit untuk melahirkan anak petama
dengan keluhan nyeri pada pinggang sejak 1 hari SMRS dan nyeri daerah
perut serta keluar darah dari jalan lahir. Klien juga mengatakan sebelum
hamil memiliki riwayat hipertensi.
Riwayat Kehamilan saat ini
Status obestetric : G: 1 P: 0 A: 0
HPHT : 28-02-2021
Usia Kehamilan : 37-38 minggu
Taksiran Partus : 5-12-2021

Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No Um U. J. T. Komplikas Penolo Bayi Nifas

r keha persal persal i ng
Ibu Bayi BB/P Keadaa Lactas Keadaan
milan inan inan
B JK n i
- - - - - - - - - - - -

Pengkajian kala I
Keluhan yang di rasakan saat ini : klien mengatakan nyeri pinggang bagian bawah, nyeri
seperti di tekan dan klien mengatakan merasa pusing serta keluar lendir darah dari jalan
lahir.

TTV : TD : 140/100 mmHg

Suhu : 36 ℃
Nadi : 105 x/ menit
RR : 20x/ menit

Permeriksaan Fisik
Rambut : tampak bersih, tidak ada ketombe, warna rambut hitam pekat.
Muka :
- Cloasma grafidarum : tidak ada
- Tampak pucat : klien tampak pucat

Mata :

- Congjungiva : tampak anemis

 - Sklera : anikterik

Mulut :

- Sariawan : tidak ada sariawan

- Caries gigi : tidak ada

Leher :

- Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tirod

Dada :

- Bentuk payudara : simetris kiri dan kanan

- Puting susu : tampak menonjol
- Cocostrum : tampak ada cocostrum

Abdomen

Besar sesuai masa kehamilan : Ya

Strie gavidarum ; tampak ada strae gravidarum

Linea : tampak ada linea

Kontraksi / his : 2x 10 / menit

Manufer leopold

Mengukur TFU : 31 cm

Leopold I : 31 cm

Leopold II : pungung kiri

Leopold III : lunak presentasi bokong

Leopold IV : djj : 138

Menentukan kuntum maksmum

Genitalia
 Pemeriksaan dalam pertama

Jam : 08.20

Oleh : bidan

Hasil : pembukaan 2

Ketuban : pecah, tanggal 18 /11/2021 jam : 05.00

Edema kaki : tidak ada edema kaki

Varises kaki : tidak ada varises kaki

Ekstremitas

Refleks Patella ; refleks patella positif.

Pemeriksaan psikologis pasien

Keluhan yang di rasakan saat ini :lien mengatakan nyeri pada pinggang hilang muncul,
keluar lendir darah dari jalan lahir.

Respon emosi : klien tampak tenang

Status mental ; klien tampak gelisah

Membaca: klie dapat membaca

Memori : daya ingat klien tampak baik

Hambatan ; tidak ada hambatan

Pengkajian Kala II

Mengkaji kemajuan persalinan

Keluhan yang drasakan saat ini ;

TTV :

TD :140/100 mmHg suhu ; 36, 2 ℃ RR : 20x / menit Nadi : 99x/ menit

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dalam, jam ; 10.00 oleh bidan

Hasil : pembukaan 5

Ketuban : pecah, tanggal : 18/11/2021 jam : 05.00 warna ; jernih

Mulai persalinan

Jam :

Bayi lahir jam : 12.45

Perneum : robek

Lama kalah II jam : 15 menit; 40 detik :

Ada tambahan robkan di jalan lahir: Perineum robek

Pengkajian psikologis klien

Keluhan yang di rasakan pasien : klien mengeluh nyeri dan merasa dingin seluruh badan.

Kebutuhan khusus klien : tidak ada

Tindakan: Mendiskusikan kepada klien cara untuk mengurangi nyeri.

Pengkajian kala III

Pengkajian kandung kemih

Plasenta: lahir jam: 12.50

Kondisi plasenta: Normal

Cara lahir plasenta: kesan komplit, kotilodon lengkap.

Karakteristik plasenta: ukuran : Tidak dkaji

Panjang tali pusat : tidak dkaji

Jumlah pembuluh darah: arteri: vena

Kelainan: tidak ada.

Perdarahan : ± 200 cc dengan karakteristik merah tua.

Keadaan psikologis klien : klien tampak senang ketika anaknya lahir

Kebutuhan khusus : tidak ada

Tindakan: Pemberian oxitosin 2 ampul

Pengkajian kala IV

Pemantauan persalinan kala IV

Jam ke WK Tekana Nadi Suh TF Kontraks Kandun Perdarahan

T n u U i g
Darah Uterus Kemih
1 130/100 98x/ 360 c - 1 jbp Kosong 150 cc
(15 mmHg m
menit
pertama
)
2 130/80 82x/ 360C - 1 jbp Kosong -
(2 jam mmHg m
pertama
)
Keluhan yang dirasakan: klin mengeluh nyeri pada daerah jahitan dan mengeluh keluar
darah dari jalan lahir.

Analisa data

Hari/tgl Data Fokus Etiologi Problem

Kamis, 18/11/2021 Ds : klien Resiko injury
mengatakan
sebelum hamil
memiliki tekanan
darah tinggi.
Klien mengatakan
pusing dan badan
 terasa lemah.

Do : klien tampak
pusing dan lemah
-Klien tampak
mengkonsumsi obat
antihipertensi.
Td : 140/100 mmHg
N : 105 / menit
RR ; 20x/menit
S : 36℃

Ds : klien mengeluh
nyeri pinggang
bagian bawah dan
perut terasa kecang. Nyeri Akut
Kamis, 18/11/21 Do : klien tampak
meringis kesakitan
KU/ lemah
P : pada saat pasien
bergeak
Q : Tertekan
R : bagian pinggang
S:6
T : Hilang timbul.
TTV : TD : 140/100
mmHg, suhu :
36,20c, Nadi :
98x/m, RR : 20x/m.
 Ds ; klien
mengatakan keluar
darah dari jalan lahir
-klien meneluh
Kamis, 18/11/21 pusing Resiko Perdarahan
Do : tampak ada
darah keluar dari
jalan lahir
-akral hangat
- perdarahan ± 100
cc
Diagnosa keperwatan

1. Resiko injury
2. Nyeri akut berhubungan agen cedera fisik
3. Resiko perdarahan

Rencana tindakan keperawatan

Nama: Ny. N

Ruang: Vk

Umur : 29 tahun

No. RM:

N Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional

o Keperawatan kriteria hasil
1. Resiko injury Setelah  Identifikasi  Mengetahui
dilakukan keterbatasan penyebab
tindakan fisik psien pasien
keperawatan yang daat mengalami
selama 1 x 24 meningkatkan resiko
jam diharakan resio cedera ceedera
hasil :  Anjurkan  Memberika
  Pasien klien pasien n
tidak untuk pengetahua
mengeluh memnimalkan n kepada
pusing cedera pasien
 Pasien sehingga
tidak pasien
megalami terhindar
cedera  Anjurkan dari cedera
keluarga  Mengantisi
untuk pasi hal-hal
damping ken yang dapat
dalan menyebabk
melakukakan an
pemenuhan terjadinya
ADL cedera.

2. Nyeri Setelah  Lakukan  Untuk

akut dilakukan pengkajian mengetahui
berhubu asuhan nyeri secara lokas, skala,
gan keperawatan komprehensif frekuensi
dengan selama 1x 24 kualitas
agen jam , pasien nyeri.
cedera diharapkan  Ekspresi
fisik . dengan kriteria  Observasi wajah dapat
hasil reaksi dilihat
 Mampu nonverbal untuk
 mengontr dari menentkan
ol nyeri ketidaknyama tingkat
 Melapork nan kecemasann
an bahwa ya.
nyeri  Membantu
berkuran meningkatk
g  Berikan posisi an rasa
 TTV yang nyaman nayaman
dalam klien .
rentang  Membantu
normal mengurangi
 Mampu  Ajarkan dan
mengenal teknik mengalihan
i skala, relaksaksi pikiran dari
intensitas nafas dalam rasa nyeri.
,  Mengatasi
frekuensi rasa nyeri
nyeri  Kolaborasi yang
pemberian dirasakan
analgetik pasien.
sesuai degan
anjuran
3 Resiko Setelah  Kaji TTV  Untuk
perdarah dilakukan mengetahui
an asuhan keadaan
keperawatan umum
selama 1x24 jam paien
, diharapkan
dengan kriteria  Catat kadar
asil : hemoglobin /  Untuk
 Tekanan hematokrit mengetahui
 darah kadar
dalam hemoglobin
batas /hematokrit
normal  Pantau pasien.
 Tidak koagulasi  Untuk
ada darah pasien mengetahui
prdaraha kemampuan
n darah dalam
pervagina melakukan
 Tidak proses
ada pembekuan
distensi darah
abdomina sehingga
l tidak terjadi
 Hemoglo pendarahan.
bin dan
hematokr
it dalam
batas
normal
Evaluasi keperawatan

Nama:

Ruang:

Umur:

No. RM:

No. Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Dx
S:
O:
A:
P: