Anda di halaman 1dari 2

KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONTOMATENE
Jl. Pahlawan No.82, Batangmata, Kec. Bontomatene, Kode Pos 92854

LEMBAR TRIAGE
Nama : No. RM :
Tanggal lahir : Jenis kelamin :
No. BPJS :
Tanggal masuk : Jam : wita
Anamnesis :

Keluhan :
utama
:
Anamnesis
terpimpin
INDIKATOR HIJAU KUNING MERAH TANDA VITAL
Airway (jalan Bebas/tdk ada sumbatan Bebas/tdk ada sumbatan Ada sumbatan/suara TD : mmHg
napas) napas tambahan
( ) Gargling
( ) Stridor
Breathing/ ( ) RR < 24 x/i ( ) RR 24-32 x/i ( ) RR > 32 x/i P: x/i
pernapasan ( ) Wheezing ( ) < 10 x/i
( ) Sianosis
( ) Wheezing

( ) Neonatus ( ) RR > 60 x/i ( ) RR > 80x/i


( ) RR <40x/i
( ) Sianosis ( ) Sianosis sentral
sentral menghilang menetap dengan 02
dengan 02
Cirkulation ( ) HR 50-100 x/i ( ) HR < 100-150 x/i ( ) HR < 50 x/i N: x/i
/Sirkulasi ( ) HR > 150 x/i
( ) Nadi teraba lemah
( ) Nadi tdk teraba
( ) TDS > 160 mmHg ( ) Pucat
( ) TDD > 100 mmHg ( ) Akral dingin
( ) CTR < 2 detik ( ) CTR > 2 detik

Neonatus
( ) HR > 160 x/i ( ) HR < 100 x/i
( ) HR 100-160 x/i
( ) CTR > 3 detik ( ) CTR > 3 detik
( ) CTR < 3 detik
Disability ( ) GCS 15 ( ) GCS > 13 ( ) GCS 12 S: 0
C

Neonatus
Suhu
( ) 36,5 – 37,5 ( ) < 36,5 ( ) > 37,5
( ) > 37,5
Nyeri :( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi nyeri :
Frekwensi nyeri :( ) Jarang ( ) HIlang timbul ( ) Terus menerus
Lama nyeri :
Menjalar :
Kualitas nyeri :( ) Tumpul ( ) Tajam ( ) Tajam/terbakar ( ) Lain-lain :
Faktor pemicu/yang :
memberat
Faktor yang
mengurangi/ :
menghilangkan nyeri

Skala nyeri : 0 = nyaman; 1-3 = nyeri ringan; 4-6 = nyeri sedang; 7-10 = nyeri berat
Respon time 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit

Petugas triage Tanda tangan :

Anda mungkin juga menyukai