DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

UPT. PUSKESMAS KINTAP

Jalan A. Yani RT. 02 RW. 01 Desa Kintapura Kecamatan Kintap (70883)
Email : Puskesmaskintap@Yahoo.co.id

IDENTITAS PASIEN
No RM

LEMBAR TRIASE
Nama Pasien : ...................................................................
Tanggal Lahir : ....................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................
Tanggal/jam : ...................................................................

INDIKATOR HIJAU KUNING MERAH

A= Airway(jalan
Napas Bebas/Tidak Bebas/Tidak Ada sumbatan/
Lihat dan ada ada suara napas
dengarkan suara sumbatan sumbatan tambahan
napas
RR<20 RR>20 RR>30
B=Breathing
(pernapasan)
Hitung RR
Nadi<100 Nadi 100- Nadi>200
C= Circulation 200
(Sirkulasi)
Hitung Nadi
CRT <2 CRT>2 CRT>2 detik
Hitung CRT detik detik
GCS 15 GCS 13-15 GCS <13
D=Disability
(kesadaran)
Nilai Kesadaran
Nyeri Nyeri Nyeri Berat
Skala Nyeri Ringan Sedang
SESUAI MASUK MASUK
KEPUTUSAN ANTRIAN IGD, IGD,
PRIORITAS PRIORITAS
2 1

Perawat Triase

(.............................................)